Cours de réanimation pédiatrique
Objectifs du cours À la fin de ce cours le participant sera en mesure de discuter : -Les évidences scientifiques supportant les recommandations pour le PALS et comment les appliquer en clinique -Le changements majeurs dans les recommandations et leur impact sur la prise en charge des patients
Révision des recommandations internationales Processus : Révision des données scientifiques Processus géré par le ILCOR Pediatric Task Force. Choix de 55 questions au sujet de la réanimation pédiatrique Pour chaque question, revue de la littérature et recommandations Approbation suite aux réunions plenières en début 2010 Document final publié par le American Heart Association (Circulation du 2 nov 10), le European Resuscitation Council et ILCOR (Circulation du 19 oct 10).
Directives, séquence de révision Definir, raffiner les questions/hypothèses Recueillir les évidences scientifiques pertinentes Évaluer la qualité de l évidence: le niveau, la qualité, la direction Déterminer la classe de recommandation
Classes d évidence Niveau 1: Niveau 2: Niveau 3: Niveau 4: Niveau 5: Niveau 6 : Niveau 7: Études randomisées-contrôlées ou méta-analyses Études randomisées-contrôlées- effet moindre Études prospectives de cohorte sans randomisation Études rétrospectives, études non-randomisées Série de cas sans groupe contrôle Études animales ou sur des modèles Extrapolation de données d études d autres sujets; analyse théorique Niveau 8: Gros sens clinique, pratique accepté sans évidence
Copyright 2010 American Heart Association
Recommandations 2010: PBLS Changement majeur: Séquence C-A-B plutôt que A-B-C, pour tous les âges sauf les nouveaux-nés Emphase sur la qualité de la RCR ex. technique de massage cardiaque: fréquence et profondeur des compressions Critères pour débuter la RCR Utilisation des défibrillateurs externes automatisés possible pour les enfants de tout âge
Pourquoi C-A-B pour les arrêts pédiatriques? L arrêt pédiatrique est rare et peut être de cause asphyxiale ou cardiaque Il faut simplifier la formation et donner confiance aux sauveteurs On espère que plus de victimes pédiatriques auront maintenant un essai de RCR Délai de 18 secondes ou moins avant le début de la respiration artificielle
Reconnaissance de l arrêt Il faut suspecter un arrêt cardiorespiratoire chez l enfant qui: -Est inconscient (pas de réponse à la stimulation) -Ne respire pas ou présente une respiration agonale -Quoi faire? -Un réanimateur: RCR x 2 minutes avant de faire appel au système de secours (911) en séquence C-A-B -Si 2 réanimateurs, un appelle le 911 et l autre débute la RCR. - On ne fait plus la séquence A-B avec look-listen-feel avant de débuter le massage cardiaque.
La vérification du pouls Les sauveteurs prennent trop de temps pour faire la vérification du pouls et ont un taux d erreur de 35%. Il faut débuter la RCR chez un enfant inconscient qui ne bouge pas et qui ne respire pas. Même les professionnels de la santé ne devraient pas chercher le pouls pendant plus que 10 secondes.
Insuffisance respiratoire + pouls Si pouls palpable à > 60/min: Assister la ventilation à une fréquence de 12-20 ventilations/min. Assistance ventilatoire: bouche à bouche, bouche à nez-bouche, ballonmasque
Bradycardie avec mauvaise perfusion Pouls < 60/min + pâleur, teint marbré, cyanose: Débuter massage cardiaque Soutenir l oxygénation et la ventilation
Ratio de compression:ventilation Nouveau né: ratio 3 :1 = 120 cycles / min (incluant 30 respirations/ minute) Nourrissons et enfants : Ratio 30 compressions: 2 ventilations si le réanimateur est seul. Ratio 15 compressions: 2 ventilations si RCR faite par 2 professionnels de la santé. Note : Une fois le patient intubé, la ventilation et la compression peuvent être asynchrone.
La pression de perfusion des coronaires s'améliore avec les compressions séquentielles CPP at 5:1 ratio CPP at 15:2 ratio
Techniques de massage Essentiel: comprimer le sternum ad 1/3 de l épaisseur du cage thoracique: 4 cm pour le nourrisson 5 cm pour l enfant. -Technique avec 2 pouces et encerclage du thorax recommandé pour 2 réanimateurs -Technique de 2 doigts à utiliser lorsque le réanimateur est seul. - Utiliser une main ou deux?
Technique des deux pouces avec 2 sauveteurs
Ventiler ou non? En pédiatrie, la RCR avec ventilation donne de meilleurs résultats que la RCR sans ventilation, surtout dans un contexte d hypoxie. Mais on veut encourager les sauveteurs à faire la RCR, peu importe. Si un sauveteur ne peut pas ou ne veut pas faire la ventilation, il peut faire de la RCR avec massage seulement.
L utilisation du DEA en pré-hospitalier Quoique rare, la FV et la TV sans pouls arrivent chez les enfants Une défibrillation faite tôt améliore peut améliorer la survie. Recommandation: DEA standard chez des enfants de 8 ans et plus (25 kg ou plus) Enfants de 1 à 8 ans: attenuation de dose si possible Chez des enfants de moins de 1 an: défibrillateurs manuels de préférence
Effet du moment de la défibrillation sur la survie des patients avec arrêt cardiaque secondaire à une FV (avec témoin) Percent survival 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 1 MIN 2 MIN 3 MIN 4 MIN 5 MIN 6 MIN 7 MIN 8 MIN 9 MIN 10 MIN
Recommandations PALS Apport de la littérature pour raffiner les recommandations de 2005 Utilité de la capnographie/capnométrie Simplifications des algorithmes Doses de défibrillation manuelle Oxygène Hypothermie thérapeutique
A= Airway Confirmation du placement du tube endotrachéal Visualiser le tube entre les cordes vocales Ausculter pour vérifier la présence de bruits respiratoires bilatéraux et une expansion thoracique symétrique: pas toujours fiable (étude Niveau 3) Confirmation secondaire -Oxymétrie -Capnographe
Confirmation secondaire du placement du tube endotrachéal: CO 2 expiré chez patients avec rythme générant une perfusion La détection de CO2 expiré dans le tube est sensible et spécifique pour la bonne position du tube endotrachéal si le patient a une perfusion (pouls) et pèse > 2 kg. Attention: patient en arrêt cardiaque sans circulation Recommandation: Toujours confirmer la position du TET avec un capteur de CO2 expiré; évaluer souvent ou de façon continue durant le transport.
Détecteur colormétrique d exhalation de CO2 Mauve : (Pink) Pas d expiration de CO2 détecté Jaune : (Yellow) Expiration de CO2 détecté
Capnographie/capnométrie Monitorage continu de CO2 expiré Peut être utile pour valider la qualité des manœuvres de réanimation Si PETCO2 <10-15 mmhg il faut s ajuster ex. profondeur de compressions La PETCO2 peut augmenter subitement avant le retour de la circulation spontanée Recommandation basée sur expérience animal et chez l adulte
B=Breathing L oxygène et la réanimation Multiples études chez l animal et chez le nouveau-né (Niveau 1) ont démontré une bénéfice à ventiler à l air ambiant (FiO2 0.21) durant la réanimation. Présomption d une réduction des lésions de reperfusion. Données insuffisantes chez l enfant. Recommandation: continuer à réanimer avec une FiO2 à 1.0; post-rcr sevrer la FiO2 pour garder la SaO2 >94%.
C= Circulation La défibrillation Indications: fibrillation ventriculaire, tachycardie ventriculaire sans pouls. Doses: Pour défibrillateurs manuels: 2-4 J/kg comme 1er choc, puis 4 J/kg ou plus ad maximum de 10 J/kg ou dose adulte maximale. Pour défibrillateurs automatiques: atténuation de la dose pour des enfants de 1 à 8 ans si possible (50/75/86 J)
Défibrillation Position des électrodes: pas de préférence mais ne doivent pas se toucher Électrodes de taille adulte pour enfants de > 10 kg
Médicaments pour l arrêt cardiaque Épinéphrine = le médicament de choix - Dose initiale : IV/IO : 0.01mg/kg (trachéal 0.1mg/kg) -Doses subséquentes: IV/IO: 0.01 mg/kg - L utilisation de routine de doses élevées d épinéphrine n est pas recommandée et peut nuire. À considérer seulement dans des cas exceptionnels ex. une intoxication aux B-bloquants.
Amiodarone Utilisé en 2e ligne après l épinéphrine dans l arrêt cardiaque dû à la FV ou la TV sans pouls. Utilisé en 2e ligne après l adénosine pour la TSV.
Calcium Ne pas donner de routine car peut nuire Contextes d utilisation: Hypocalcémie documentée Intoxication aux bloqueurs des canaux calciques Hypermagnésémie Hyperkalémie
Autres médicaments en réanimation Vasopressine: peut nuire à la survie et donc son utilisation n est pas recommandée pour l arrêt cardiaque. Étomidate: ne pas utiliser de routine pour l intubation de patients en choc septique (suppression surrénalienne) Magnésium: ne pas utiliser de routine; torsades de points ou hypomagnésémie extrême seulement
Tachycardie supraventriculaire Maintenant divisée en TSV à QRS étroit vs. large (>0.09 secondes) à tous les âges. Si QRS large mais R-R intervalle régulière et QRS de morphologie uniforme, traiter comme TSV, surtout si le patient est stable
Tachycardie supra-ventriculaire Patient stable: Manœuvres vagales + adenosine Considérer l utilisation de: amiodarone (effets secondaires: bradycardie, hypotension, TV polymorphe) Considérer l utilisation de: procainamide (effets secondaires: hypotension par vasodilatation). Considérer l utilisation de vérapamil chez patient de > 1 an après consultation experte
Tachycardie à QRS large Si TV confirmée et patient stable: considérer amiodarone ou procainamide ou lidocaine vs. cardioversion synchrone à 0.5-1 J/kg. Si TV instable: cardioversion synchrone; peut être suivie d amiodarone.
Contextes spécifiques de réanimation Choc septique Choc hypovolémique Trauma Cardiopathies avec ventricule unique Hypertension pulmonaire Enfants porteurs de trachéotomie Intoxications
Interventions en post-réanimation 1. Oxygénation et ventilation adéquates; 2. Température: - Traiter/prévenir l'hyperthermie - Rôle de l'hypothermie 3. Anticiper, traiter les dysfonctions myocardiques 4. Éviter l'hyperglycémie et l'hypoglycémie.
Ventilation post-réanimation Éviter l hyperventilation agressive qui peut: nuire au retour veineux au cœur e causer une vasoconstriction au niveau de la circulation cérébrale. Le but de la ventilation post-rcr est la normocapnie. L hyperventilation est réservée au contexte d HTIC avec engagement. Pour faciliter la ventilation, une sédation peut être utile. Éviter la distension gastrique en posant un tube N/G chez les patients intubés.
Support hémodynamique Une dysfonction myocardique peut être présente après la réanimation initiale. L utilisation de médicaments vaso-actifs peut améliorer l état hémodynamique, mais aucune étude démontre une bénéfice spécifique d un agent post-rcr. Le choix de l agent dépend des circonstances ex. choc septique vasoplégique vs. myocardite.
L hypothermie thérapeutique L hypothermie modérée (32-34 C) peut être bénéfique pour le cerveau lésé. Données positives chez l animal et chez le nouveau-né asphyxié. Plusieurs études chez l adulte ont démontré une bénéfice pour l état neurologique à courte terme.
Recommandations L induction de l hypothermie à 32-34 C pour une durée de 12 à 24 heures pourrait être considérée chez des enfants en état comateux à la suite d un arrêt cardiaque. Raisonnable pour des adolescents ayant eu un arrêt cardiaque soudain avec témoins, avec FV comme rythme. Méthode préconisée chez l adulte: infusion rapide de soluté à 4 C. Prévenir l hyperthermie et la traiter agressivement chez tous. Mais
L hypothermie thérapeutique chez l enfant Il faut curariser le patient pour éviter les frissons Complications potentielles: instabilité hémodynamique, troubles du rythme, coagulopathie et thrombocytopénie, troubles électrolytiques, risque d infection. Réchauffer à une vitesse de 0.5 C q2h.
Contrôle de la glycémie De multiples études chez l animal et chez l adulte démontrent des effets néfastes de l hyperglycémie sur l évolution neurologique post-arrêt cardiaque. Chez l enfant, l hyperglycémie et l hypoglycémie sont tous les deux néfastes.
Recommandations Vérifier la glycémie par glucomètre durant l arrêt cardiaque et souvent à la suite. Ne pas donner d emblée de soluté content du dextrose durant la réanimation. Mais on ne peut pas recommander non plus de viser un contrôle serré de la glycémie post-réanimation.
Équipes de réponse rapide La présence d une équipe de réponse rapide (MET team en anglais) avec des critères d appel précis peut avoir un impact bénéfique sur l incidence et la mortalité liées aux arrêts respiratoire et cardiaque en milieu hospitalier Beaucoup de variabilité dans la composition des équipes et les critères d appel: études en cours
Présence de la famille durant la RCR Il est recommandé d offrir aux familles la possibilité d être présentes durant la RCR. On devrait leur offre un accompagnement. Mais leur présence ne doit pas nuire aux manœuvres de RCR et certains réanimateurs deviennent trop stressés dans leur présence.
Pronostic Très difficile d établir le pronostic durant la RCR! Meilleurs résultats: -Arrêt respiratoire plutôt que arrêt cardiaque -Arrêt avec témoin suivi d une courte période de RCR efficace -Arrêt à l hôpital, surtout dans un milieu de haute surveillance -(Taux de survie 27% à l hôpital vs. 6% en préhospitalier)
Conclusion Les nouvelles recommandations offrent une approche favorisant l apprentissage des sauveteurs avec emphase sur la qualité des manœuvres de réanimation cardiaque. Pour les professionnels de la santé, votre jugement clinique doit toujours nuancer l approche au patient durant et après la réanimation.
Faites les bonnes choses... Et faites les bien!