Orientation diagnostique devant un amaigrissement APPRENTISSAGE DE L EXERCICE MÉDICAL PR. PATRICK MERCIÉ SERVICE DE MEDECINE INTERNE HOPITAL SAINT-ANDRÉ, CHU BORDEAUX UNIVERSITÉ BORDEAUX SEGALEN ET LES ENSEIGNANTS DE L UNIVERSITÉ VICTOR SEGALEN ET LES ENSEIGNANTS DE L UNIVERSITÉ VICTOR SEGALEN BORDEAUX 2
Introduction L amaigrissement i est un déséquilibre éq entre les apports et les dépenses énergétiques 2 Peut être la conséquence d une affection évolutive avec: Altération de l état général (AEG) Anorexie ou être secondaire à des troubles du comportement alimentaire L amaigrissement est un motif fréquent de consultation
Définition L amaigrissement i involontaire i se défini i comme une perte > 5% du poids du corps en 6 mois. 3 Lorsque la perte de poids est > 10% du poids du corps on considère qu il existe une malnutrition associée
Objectifs L un des premiers objectifs pour le clinicien i i est de reconnaître les différentes situations grâce: À l anamnèse A l examen clinique Aux examens complémentaires Idées fortes guidant la prise en charge médicale: S assurer de la réalité é de la perte de poids en cas de maigreur Distinguer maigreur constitutionnelle de l amaigrissement Selon le poids de départ, l amaigrissement ne s accompagne pas toujours de maigreur 4
Nécéssité d un bilan approfondi 5 Etablir l importance de l amaigrissement Rechercher sa signification Rattacher à une affection pathologique
Interrogatoire 6 Reconstitue l histoire pondérale Importance et cinétique de la perte de poids Connaître les antécédents Contexte de vie et contexte psychologique Recherche des signes associés Objectif : faciliter le diagnostic étiologique Certains amaigrissement sont faussement isolés
L enquête alimentaire 7 Cherche h à établir une relation entre perte de poids et réduction des apports énergétiques Préciser la notion d appétit et d anorexie Persistance de l appétit peut orienter vers une maigreur constitutionnelle ou une hyperthyroidie Anorexie à la viande évoque un processus néoplasique Une pseudo-anorexie avec refus actif de se nourrir oriente vers une anorexie mentale
Poids L examen clinique Indice de masse corporelle (IMC)= P/T2 en kg/m2 Mesure du pli cutané brachial Estimation du périmètre musculaire brachial 4 paramètres intéressants en routine 8 Peuvent être complétés dans certains cas par l impédancemétrie Ne pas oublier de repérer une fonte musculaire, la présence de troubles digestifs et rechercher des signes de carences vitaminiques
Les paramètres biologiques utiles Albuminémie i et préalbuminémie é i 9 Le bilan biologique a pour objectif principal d aider au diagnostic Au terme de ces examens, il est possible de distinguer un amaigrissement et la maigreur pysiologique d une maigreur pathologique
Démarche diagnostique devant une maigreur 10
Examens complémentaires utiles devant une cause non évidente 11 NFS, VS NA, K, Ca, créatinine Glycémie Transaminases, GGT TSH Radiographie du thorax (F+P) Échographie abdominale Fibroscopie oesogastroduodénale Dépistage d une malabsorption: o Albuminémie o Vitamine B12 o Graisses fécales (stéatorrhée) o Taux de prothrombine (TP) o Test au D-Xylose
Notions générales de physiopathologie h i au cours de l amaigrissement 12
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Les principales causes d amaigrissement 19
1- Les troubles du comportement alimentaire 20 a- L anorexie mentale Jeune fille affirmant manger Consulte sous la pression de l entourage Absence de fatigue, maintien d une activité physique Déni de l amaigrissement et de la maigreur Aménorrhée, possibilité de vomissements principaux éléments du diagnostic
Suspicion d anorexie e mentale e - bilan - Critères diagnostiques plus précis dans le DSM III - Dominés par la perturbation de l image corporelle et divers troubles psychopathologiques - Consultation chez le psychiatre 21 - Suivi nutritionnel - Maigreur (IMC < 18,5) et anorexie - Frilosité, troubles des phanères, lanugo, parotidomégalie, signes de déplétion du tissu adipeux, amyotrophie harmonieuse - Bradycardie, hypotension, hypothermie relative, constipation complètent le tableau - Ostéoporo-malacie (complication trop souvent méconnue) - Leucopénie, thrombopénie et anémie assez rare - Hypokaliémie, augm. de l urée et hypercholestérolémie
Anorexie mentale : anomalies hormonales 22 Les anomalies hormonales les plus fréquentes Hypercholéstérolémie basale Syndrome de basse T3 Hypogonadisme-hypogonadotrope Diminution de la somatomédine (IGF-1) Élévation de l hormone de croissance
Autres formes d anorexie mentale b- Autres formes d anorexie mentale Anorexie-boulimie ou boulimie-anorexie Hyperactivité physique Anorexie psychogène 23 Le traitement se fonde sur la réalimentation volontaire ou assistée La prise en charge psychiatrique est indispensable Le contrat de poids avec isolement familial avec ou sans hospitalisation est une prise en charge standard L alimentation artificielle est réservée aux situations somatique critiques Les anabolisants n ont pas de place dans ce contexte
2- Amaigrissement avec alimentation conservée et hypercatabolisme 24 - Amaigrissement des affections endocriniennes - Hyperthyroidie - Diabète - Hyperparathyroidie primaire - Phéochromocytome - Caféinisme et tabagisme - Amaigrissement des affections digestives - Amaigrissement paraphysiologique
3- Amaigrissement d accompagnement Toutes les maladies viscérales graves peuvent être à l origine d un amaigrissement: 25 - les cancers - les maladies infectieuses - les maladies neurologiques - d autres maladies chroniques - l amaigrissement d origine iatrogène
3- L amaigrissement présumé isolé 26 - les causes psychiques sont au premier plan - Elles sont à évoquer après élimination des causes organiques - La dépression est au premier plan
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Synthèse diagnostique 30
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Principes généraux de thérapeutiques 40
Les moyens thérapeutiques Dans la maigreur constitutionnelle peu de possibilités Identifier une cause curable Envisager une augmentation ti des apports alimentaires Recours aux compléments nutritionnels protéinoénergétiques ou mise en place d une nutrition assistée sont à discuter cas par cas 41 La prise en charge psychiatrique et une approche comportementale trouvent leur place en cas d anorexie mentale ou d anorexie d origine psychique