Date de la demande : Email : adj@ehpadajain.fr Site Internet : www.ehpadajain.fr DOSSIER D INSCRIPTION UNITE D ACCUEIL DE JOUR 1 rue du Séminaire 23380 Ajain 05 55 80 95 00 Nom : Prénom : Adresse :
VOLET 1 RENSEIGNEMENTS CONCERNANT L INTERRESSE Nom marital :. Prénom :... Nom patronymique :.. Situation familiale :.. Date et lieu de naissance : Adresse complète :... PERSONNE ETABLISSANT LA DEMANDE Nom :. Prénom :... Lien de parenté :... PERSONNES A CONTACTER EN CAS DE BESOIN Nom :. Prénom :. Tel 1 :. Tel 2 :. Lien de parenté : Adresse : Nom :.. Prénom :.. Tel 1 :... Tel 2 :. Lien de parenté :. Adresse :. RENSEIGNEMENTS ADMINISTRATIFS Organisme d assurance maladie : Adresse :.. N d immatriculation : Clé :
VOLET 2 TRANSPORTS Souhaitez-vous que l établissement effectue le transport de la personne? Oui Non Ce transport ne peut faire l objet d un remboursement par la caisse d assurance maladie ni la complémentaire santé. INTERVENANTS AU DOMICILE Médecin traitant :. Adresse :... Infirmière libérale :.. Adresse :.. Aide à domicile :.. Adresse :... Repas à domicile : Oui Non
VOLET 3 RENSEIGNEMENTS MEDICAUX PATHOLOGIES MOTIVANT LA PRISE EN CHARGE. ANTECEDENTS MEDICAUX ET CHIRURGICAUX :. TRAITEMENT MEDICAL (liste des médicaments) :. SOINS INFIRMIERS : Injections oui non Pansements oui non Glycémie capillaire oui non Aspiration trachéale oui non Sondage urinaire oui non Préparation de traitement oui non Alimentation parentérale oui non Autres, préciser :.....
EVALUATION DE L AUTONOMIE VOLET 4 Variables fait seule, totalement, habituellement, correctement Autonomie fait partiellement ne fait pas A B C Cohérence converser et/ou se comporter de façon logique et sensée Toujours Parfois Jamais Orientation se repérer dans le temps, les moments de la journée et les lieux Toujours Parfois Jamais Toilette assurer son hygiène corporelle Habillage s'habiller, se déshabiller, se présenter Alimentation se servir et manger des aliments préparés Elimination haut du corps bas du corps haut moyen bas se servir (peler un fruit, couper sa viande ) manger ( manger, porter les aliments à sa bouche) assurer l'hygiène de l'élimination urinaire et fécale si incontinence mais hygiène de l'élimination assurée: A Transferts si poche de colostomie changée par la personne: A se lever, se coucher, s'asseoir Déplacements à l'intérieur avec ou sans canne, déambulateur, fauteuil roulant Déplacements à l'extérieur urinaire anale à partir de la porte d'entrée sans moyen de transport Communication à distance utiliser les moyens de communication : téléphone, alarme, sonnette
EVALUATION DE L AUTONOMIE VOLET 5 LEVER Spontané aide d'1 personne aide de 2 personnes ne peut être levé MARCHE A PLAT seul appui matériel aide d'1 personne impossible fauteuil roulant TOILETTE seul aide occasionnelle aide quotidienne aide totale mais collabore rasage aide totale et passivité HABILLAGE ALIMENTATION ELIMINATION VIE DE RELATION Seul s'occupe de ses vêtements seul stimulation aide à couper sa viande continence normale incontinence occasionnelle normal ou handicap léger aide partielle quotidienne aide totale avec collaboration installation et aide partielle incontinence nocturne continence induite par le personnel (surv. incitation) handicap moyen aide totale avec passivité incapable de garder ses vêtements obligation de le faire manger Sonde gastrique incontinence totale sonde urinaire handicap important VISION normale sans verres avec verres voit ombre et lumière cécité mais indépendance dans son cadre cécité dépendante AUDITION normal ou déficit léger entend si on parle fort surdité totale SOMMEIL normal sans somnifère avec somnifère insomnie déambulation insomnie déambulation ORIENTATION pas de trouble trouble épisodique désorientation avec fugue désorientation totale désorientation avec fugue désorientation totale MEMOIRE pas de trouble troubles intermittents désorientation temporo-spatiale désorientation temporo-spatiale LANGAGE ET CONTACT Normaux contact avec les autres réponses parfois cohérentes vit replié sur lui opposant caractériel comprend mais ne peut communiquer ne comprend pas vit replié sur lui opposant caracteriel
VOLET 6 Cachet du Médecin Traitant Demande du Médecin