INSCRIPTION 2015/2016 Saison : 1 er septembre 2015 au 31 août 2016 Numéro licence : Enregistrée le: Saison de prise de licence : 2016 Eveil athlé & baby 07/10 Poussin(e) s 05/06 Benjamin(e) s 03/04 Minimes 01/02 Cadet (te) s 99/00 Section locale : AS CHERBOURG Création Juniors 97/98 Adresse : stade M. Postaire 18 rue Pierre de Coubertin 50100 Cherbourg Octeville E-mail : ASCA3@wanadoo.fr Renouvellement Espoirs 94/96 Site: http://www.eacq.fr Tél : 02 33 53 65 48 Mutation Seniors 77/93 Port : 07 83 33 58 24 Dirigeant Vétérans -76 Nom : Prénom : Taille : cm Poids : kg Sexe : M F Date de naissance : Lieu : Nationalité : Adresse : Code postal : Ville: N de Tél. : N Portable : E-mail (Obligatoire et très lisible Sur lequel vous recevrez votre licence et attestation si demandée) Profession de l athlète : Tél. travail : Ecole, collège, lycée ou université : Profession et nom du père (Pour mineur) : Tél. travail : Profession et nom de la mère (Pour mineur) : Tél. travail : Loi informatique et liberté (loi du 6 janvier 1978): Le soussigné est informé du fait que des données à caractère personnel le concernant seront collectées et traitées informatiquement par le Club ainsi que par la FFA. Ces données seront stockées sur le SI-FFA et pourront être publiées sur le site Internet de la FFA (fiche athlète). Le soussigné est informé de son droit d accès, de communication et de rectification, en cas d inexactitude avérée, sur les données le concernant, ainsi que de son droit de s opposer au traitement et/ou à la publication de ses données pour des motifs légitimes. A cet effet, il suffit d adresser un courrier électronique à l adresse suivante : cil@athle.fr Par ailleurs, ces données peuvent être cédées à des partenaires commerciaux. Si vous ne le souhaitez pas, veuillez cocher la case ci-contre : (l absence de réponse vaut acceptation) Droit à l image: Le soussigné autorise le Club à utiliser son image sur tout support destiné à la promotion des activités du club, à l exclusion de toute utilisation à titre commercial. Cette autorisation est donnée à titre gracieux pour une durée de 4 ans et pour la France. Si vous ne le souhaitez pas, veuillez cocher la case ci-contre : (l absence de réponse vaut acceptation) ACTIVITÉS À l année 125 Catégories : BE-MI-CA-JU-ES-SE-VE À l année 100 byeveil athlétisme Poussin(e)s À l année 140. Au trimestre 65. +15 de licence À l année 90 Le port du maillot club est obligatoire pour les compétitions officielles. (Voir au bureau) MODALITES DE PAIEMENT à completer Fournir 2 enveloppes vierges timbrées. (si pas d adresse E-mail) Prix : Réductions : 3 licences = 8 par licence 4 licences = 10 par licence Chèque à l ordre : AS CHERBOURG Athlétisme Possibilité de paiement fractionné (1 er chèque, mini 50% de la licence et arrondir en ex : 60 +30 +30 ). 5 licences et plus = 12 par licence Encadrement et Dirigeants -50% Banque : Chèque n : Montant : Banque : Chèque n : Montant : Banque : Chèque n : Montant : Argent liquide : Chèques vacances : Cart @too : Spot 50 : Coupons Sports : Autres : Cochez si vous souhaitez une attestation de paiement. Page 1/2
INSCRIPTION 2015/2016 Nom : Saison : 1 er septembre 2015 au 31 août 2016 Prénom : Section locale : AS CHERBOURG Adresse : stade M. Postaire 18 rue Pierre de Coubertin 50100 Cherbourg Octeville Mail : ASCA3@wanadoo.fr Site: http://www.eacq.fr Tél : 02 33 53 65 48 / 07 83 33 58 24 CERTIFICAT MEDICAL de moins de 6 mois (Articles L231-2, L231-2-2 du code du sport) Date du certificat médical : / / Nom du médecin : Le soussigné déclare avoir produit un certificat médical de moins de 6 mois attestant l absence de contre indication à la pratique de l athlétisme, ou de l athlétisme en compétition comme défini dans L ANNEXE 1 ci-jointe. N de téléphone : AUTORISATION PARENTALE Hospitalisation (athlètes mineurs seulement) Je soussigné, Mme, Mr, Mlle agissant en tant que représentant légal de Autorise les responsables du club à le véhiculer par transport en commun ou en voitures particulières, et autorise le club par son représentant à faire pratiquer tout acte médical ou chirurgical nécessaire en cas d urgence. J accepte médical ou chirurgical nécessaire en cas d urgence. Je refuse (l absence de réponse vaut acceptation) Lutte contre le dopage Prélèvement sanguin pour les athlètes mineurs: Conformément à l article R.232-45 du code du sport, dans le cadre de la lutte contre le dopage, Je soussigné, Mme, Mr, Mlle en ma qualité de (Père, Mère, représentant légal) de l enfant ASSURANCES autorise la réalisation de prélèvement nécessitant une technique invasive, notamment, un prélèvement de sang. (Articles L321-1, L321-4, L321-5, L321-6 du code du sport) La Fédération Française d Athlétisme propose, par l intermédiaire de : AIAC Courtage (contrats GENERALI n AN999014 et Europ Assistance n 58.223.893). Aux Clubs : une assurance Responsabilité Civile garantissant la responsabilité du Club, et du licencié au prix de 0,28 TTC (inclus dans le coût de la licence). Un club peut refuser le bénéfice de cette assurance proposée par la fédération, il doit alors fournir une attestation d assurance prouvant qu il répond aux obligations de la loi (Article L321-1 du Code du Sport). Aux Licenciés : une assurance Individuelle Accident de base et Assistance, couvrant les dommages corporels auxquels peut les exposer la pratique de l Athlétisme au prix de 0.82 TTC.(inclus dans le prix de la licence) J accepte l assurance Individuelle Accident et Assistance proposée ou Je refuse l assurance Individuelle Accident et Assistance proposée et reconnaît avoir été informé des risques encourus pouvant porter atteinte à mon intégrité physique lors de la pratique de l Athlétisme Le soussigné déclare expressément avoir pris connaissance des dispositions relatives à l assurance exposées ci-dessus et des garanties optionnelles proposées (options 1 et 2) complémentaires (consultables entre autre sur le site www.athle.fr rubrique Assurances) ACCEPTERIEZ-VOUS DE NOUS AIDER Même ponctuelle, votre aide nous est précieuse, alors n hésitez pas à nous donner un coup de main pour : Accompagner lors d un déplacement. Faire juge. (Il n est pas nécessaire d être «officiel» lors d une compétition jeune) Transporter des athlètes dans votre voiture. Préparer le terrain en vue d une compétition. (salle ou terrain) Faire des gâteaux ou des crêpes pour une compétition. Encadrer des jeunes lors des entraînements. (ponctuellement) Tenir une buvette. POUR L ECOLE D ATHLETISME ET LES POUSSINS T-shirt : Taille : Le soussigné s engage à respecter les statuts et règlements de la Fédération Française d Athlétisme et ceux de la Fédération Internationale d Athlétisme. Date et signature du Licencié : (Des parents ou du représentant légal si le licencié est mineur) Licences Athlé Compétition: «Charte athlète» Voir ANNEXE 2 Oui Page 2/2 Non
ANNEXE 1 Certificat Médical Pris en application des articles L.231-2 et L.231-2-2 du code du Sport (Licences Athlé Compétition, Athlé Entreprise, Athlé Découverte, Athlé Running et Athlé Santé) & baby athlé) Je soussigné, Docteur :. Demeurant à :. Certifie avoir examiné ce jour M. / M me / M elle :. Né(e) le : / / Demeurant à:. Et n avoir pas constaté, à ce jour, de contre-indication à la pratique : de l Athlétisme en compétition. de l Athlétisme. (Licence Athlé Santé) et baby athlé Je l informe de l intérêt de déposer auprès de l Agence Française de Lutte contre le Dopage (AFLD) une demande d Autorisation d Usage à des fins Thérapeutiques en cas d utilisation, même ponctuelle, de produits susceptibles d entrainer une réaction positive lors d un contrôle antidopage. Fait à, le / /. Cachet et Signature du Médecin. Article 2.1.2 des Règlements Généraux de la Fédération Française d Athlétisme : Les personnes qui demandent une licence, à l exclusion des Non-pratiquants (licence Athlé Encadrement), Doivent produire : un certificat médical de non-contre indication à la pratique de l Athlétisme en Compétition pour les licences Athlé Compétition, Athlé Entreprise, Athlé Découverte et Athlé Running ainsi que pour le titre de participation Pass running. un certificat médical de non-contre indication à la pratique de l Athlétisme pour la licence Athlé Santé. & baby athlé Ce certificat médical, établi par un médecin de leur choix, doit être délivré suivant la règlementation en vigueur et être daté de moins de trois mois au moment de la demande de création ou de renouvellement de la carte d adhérent.
ANNEXE 2 Charte athlète «Être licencié à l'as CHERBOURG Athlétisme est un engagement à une pratique compétitive. Elle est l'occasion d'un épanouissement personnel qui nécessite un entraînement régulier quel que soit son niveau de pratique. C'est aussi l'occasion de valoriser le club au travers des compétitions. Les Interclubs constituent la première d'entre elles et l'athlète est en devoir d'y honorer sa sélection. Lors d'un championnat viser le titre, un podium ou le meilleur classement possible est un objectif premier. En toute circonstance, à l'entraînement et en compétition, athlètes, entraîneurs et dirigeants se doivent d'être respectueux». Nom : Prénom :. Déclare avoir pris connaissance de la charte athlète du club de l'as CHERBOURG Athlétisme. Fait à, le / /. Signature :
INSCRIPTION ET REINSCRIPTION (2015/2016) Afin de s inscrire à l ASC, il suffit de compléter et de nous rapporter les documents suivants: La feuille d inscription SIGNEE comprenant l adhésion à l assurance FFA. : RC souscrite par club, assurance/assistance individuelle. (Options complémentaires possibles, consulter site FFA : www.athle.fr. La charte athlète SIGNEE Le certificat médical de non contre indication de la pratique de l athlétisme en compétition (Obligatoire) datant de moins de 6 mois. Le montant de la licence sous forme de chèque, argent liquide, chèques vacances, coupons sport, chèque «SPOT 50 du Conseil Départemental pour les 11-15 ans,cart @too du Conseil Régional pour les 15-25 ans. (Un paiement en plusieurs fois peut être effectué, il suffit de donner les chèques en indiquant à l arrière la date à laquelle ils peuvent être encaissés.1 er chèque 50% minimum du montant de la licence) En cas de difficultés financières n hésitez pas à vous adresser au Trésorier Claude Duquesne au bureau du stade ou à Bertrand Giot pour l antenne des Pieux. 2 enveloppes vierges timbrées ou une adresse email valide. Nous prévenir si vous changez d adresse ou de n de téléphone au cours de l année, n oubliez pas votre adresse e.mail écrite de manière très lisible, Les licences sont dématérialisées et vous la recevrez par courrier électronique. Le prix de la licence comprend l assurance, le prix des transports pour championnats (bus pour les différents déplacements), le prix des hébergements suivant règlement intérieur. Résidents de LES PIEUX et d EQUEURDREVILLE : réclamer au service enfance animation attestation individuelle carte loisirs (prise en charge par la mairie de 20 ou 15 suivant Coefficient Familiale de la C.A.F) Passeport jeune de la Ville de Cherbourg (15-25 ans) fournir le coupon dispositif local de votre Cart @too ou SPOT 50. Page 1/2
Lors des compétitions, l athlète doit porter le maillot du club. (prix voir au bureau ) Les (poussins (es) utilisent le tee-shirt. A partir des benjamins le maillot du club est obligatoire (voir modalités au bureau). Aucun athlète ne pourra participer à une compétition, s il n est pas licencié ou s il manque un des documents demandés. Les réinscriptions doivent être faites à partir du 1 ier septembre. Pour participer aux compétitions de septembre, il faudra obligatoirement être licencié, la licence 2014/2015 cessant au 31 août. L organisation d une compétition d athlétisme nécessite un grand nombre de personnes surtout lorsqu elle concerne les plus jeunes. Notre club est le seul du département équipé d une salle couverte permettant d organiser des compétitions, aussi beaucoup de manifestations se déroulent à Cherbourg. Nous avons toujours besoin de bonnes volontés pour nous aider lors des compétitions pour installer et désinstaller le matériel, le secrétariat (photocopies, affichage..), les jurys (ratissage des bacs à sable, appel des athlètes...). Tous les athlètes et leurs parents sont invités à l assemblée générale et tous les licenciés de 16 ans au moins peuvent participer aux votes. Nous sommes toujours heureux de vous y voir nombreux. Les Entraînements. Les horaires des entraînements sont affichés au tableau dans le hall d entrée sous les tribunes. NB : Si vous faites partie d un groupe spécifique, prenez les renseignements auprès de votre entraîneur. Les compétitions. Leurs dates vous seront communiquées dès que possible. Prévenir en cas de non participation. Nous tenons à ce que vous participiez aux Foulées de la Presse de la Manche, aux Championnats départementaux et régionaux (saison hivernale : salle et cross - saison estivale : piste et route). Les disciplines sont choisies en fonction de votre intérêt et de vos compétences. L athlétisme est un sport individuel mais nous tenons également à mettre l accent sur l esprit d équipe. Pour toutes les catégories, des benjamins aux vétérans les compétitions interclubs sont très importantes.au mois de mai, pour les cadets,juniors, seniors, vétérans, les interclubs se déroulent sur 2 tours (2 week-end). En principe 1 er et 3 ème WE. Nous vous informerons très tôt des dates retenues. Au cours de la saison athlétique vous devez réaliser au minimum 2 performances classantes (demandez à votre entraîneur il vous expliquera). Les interclubs et le classement du club déterminent les aides de la mairie et du conseil général qui permettent de faire fonctionner le club financièrement. D avance merci L équipe d encadrement Merci et bonne saison sportive. Page 2/2