Référent Comité de liaison : Compléter la page 1 et les sections avec étoile Établissement : Complétée par : Adresse : Ville : Code postal : Téléphone : Poste : Date de la demande : an / ms / jr Identification de l usager Nom : Prénom : N o assurance maladie : (obligatoire) Date de naissance : an / ms / jr Première demande : Oui Non : Date d expiration: (obligatoire) an / ms Origine ethnique : Lieu de naissance (obligatoire) : Âge : Sexe : F M : Adresse : Ville : Code postal : Téléphone : Identification de la mère Nom : Prénom : Même adresse que l enfant : Si décédée : Date du décès : (obligatoire) an / ms / jr Adresse : Ville : Code Postal : Téléphone : Téléphone bureau : Identification du père Nom : Prénom : Même adresse que l enfant : Si décédé : Date du décès : (obligatoire) an / ms / j r Adresse : Ville : Code Postal : Téléphone : Téléphone bureau : Milieu de vie Demande de service pour la clientèle DI TSA RGD PEG TSA Ses deux parents : Sa mère : Son père : Autres : Garde légale : Garde partagée : Fréquence contacts : par mois RTF/RI : ou autres : Nom de la ressource : Téléphone : Langue parlée à la maison : Accès/Formulaires/Demande de service_manuelle révisé le 10 novembre 2015/mh 1/8
Composition de la famille Père / Mère / autres adultes Date de naissance Occupation Fratrie Date de naissance Scolarisation Antécédents familiaux Y a-t-il dans la famille des membres qui ont présenté ou présentent des troubles ou des difficultés du développement? Ex : santé mentale, trouble envahissant du développement, déficience intellectuelle, trouble du langage, difficultés d apprentissage, syndrome, etc. Lien avec l enfant Problématique (s) Informations médicales Médecin de famille : Diagnostic(s) : Dernière consultation : an / ms / jr Médications : Autres informations pertinentes sur la santé de la personne : Évaluations Évalué par Date Résultats Génétique Neurologie Audiologie Pédopsychiatrie Psychologie Orthophonie Ergothérapie Physiothérapie Autre (s) Accès/Formulaires/Demande de service_manuelle révisé le 10 novembre 2015/mh 2/8
Partenaires de services actuels Établissement Type de services En attente Actif Fréquence L enfant fréquente-t-il un milieu de garde? : Oui : Non : Si oui : Date d intégration : CPE (centre de la petite enfance) Service de garde en milieu familial Autre : En attente : Nom du milieu de garde : Fréquence : Nom de la personne ressource : Tél. : poste : Reçoit-il une aide particulière? Oui : Non : Si oui : Décrire : Fonctionnement actuel de l enfant dans son milieu de garde? L enfant fréquente-t-il un milieu de scolaire? Oui : Non : École régulière, classe régulière École régulière, classe adaptée École adaptée Autres précisez : Coordonnées de l école : Professeur / tuteur : Tél. : poste : Reçoit-il une aide particulière? Oui : Non : Si oui : Décrire : Fonctionnement actuel de l enfant dans son milieu scolaire? L adulte fréquente-t-il un milieu de travail? Oui : Non : Coordonnées du milieu de travail : Professeur / tuteur : Tél. : poste : Reçoit-il une aide particulière? Oui : Non : Si oui : Décrire : Fonctionnement actuel de l usager dans son milieu de travail? Objectifs travaillés avant la référence : Accès/Formulaires/Demande de service_manuelle révisé le 10 novembre 2015/mh 3/8
Éléments pertinents du contexte familial ou environnemental en lien avec la référence : Quels sont les incapacités ou les situations problématiques qui sont préoccupantes actuellement? Quels sont les impacts de ces incapacités ou de ces situations problématiques sur les habitudes de vie de l usager? Accès/Formulaires/Demande de service_manuelle révisé le 10 novembre 2015/mh 4/8
Services demandés : Adapt / Réadapt DI : Adapt / Réadapt TSA : Intégration communautaire Intégration communautaire Intégration travail Intégration travail Intégration résidentielle ICI TSA Intégration résidentielle Motivation et mobilisation à l égard des services : Signature du professionnel Date Faire parvenir la demande à : SERVICE ACCUEIL ÉVALUATION ORIENTATION CRDITED MCQ - IU Comité Régional d Accès 1025, rue Marguerite-Bourgeoys Trois-Rivières (Québec) G8Z 3T1 Accès/Formulaires/Demande de service_manuelle révisé le 10 novembre 2015/mh 5/8
DOCUMENT(S) À ANNEXER À LA DEMANDE POUR LE COMITÉ DE LIAISON Document(s) obligatoire(s) Formulaire «Demande de services au CRDITED MCQ - IU» Tout autre rapport(s) d évaluation intellectuelle ET des comportements adaptatifs, ou rapport (s) médicaux depuis la fermeture des services au CRDITED-MCQ IU. DOCUMENT(S) À ANNEXER À LA DEMANDE POUR LA CLIENTÈLE EN DÉFICIENCE INTELLECTUELLE Document(s) obligatoire(s) pour demande RGD 0-5 ans (retard global de développement) Formulaire «Demande de services au CRDITED MCQ - IU» Évaluation(s) du développement avec outil standardisé Évaluation pédopsychiatrique(s) Évaluation(s) ergothérapie, orthophonie, physiothérapie, etc. Évaluations médicales (audiologie, neurologie, etc.) Rapport(s) d observation en milieu de garde Toute(s) autre(s) évaluation(s) jugée(s) pertinente(s). Document(s) obligatoire(s) pour demande en déficience intellectuelle (DI) 6 ans et plus Formulaire «Demande de services CRDITED MCQ - IU» Rapport(s) d évaluation intellectuelle ET des comportements adaptatifs Évaluation(s) pédopsychiatrique(s) ou psychiatrique(s) Évaluation(s) orthophonie, ergothérapie, physiothérapie Rapport(s) de fonctionnement en milieu scolaire Relevés académiques Toute(s) autre(s) évaluation(s) jugée(s) pertinente(s) Pour toutes les demandes en hébergement, l évaluation psychosociale est obligatoire. Accès/Formulaires/Demande de service_manuelle révisé le 10 novembre 2015/mh 6/8
DOCUMENTS À ANNEXER POUR LA CLIENTÈLE TROUBLE ENVAHISSANT DU DÉVELOPPEMENT Document(s) obligatoire(s) pour demande en TSA enfants 0-7 ans Enfant sans diagnostic TSA, référé au PEG dans le cadre de la trajectoire de services TSA Formulaire Demande de services au CRDITED MCQ IU» Test dépistage TSA (GARS II, STAT, Q-CHAT, ASDS ) Évaluation(s) audiologie (s assurer que l enfant est référé) Synthèse des résultats d évaluation-aide-mémoire TSA Évaluation(s) orthophonie (fortement suggérée(s) Évaluation(s) pédopsychiatrique(s) Évaluation(s) neuropsychologie, psychologie Évaluation(s) ergothérapie, physiothérapie, Évaluation(s) médicales (neurologie ) Évaluation(s) du développement avec outil standardisé Rapport(s) d observation en milieu de garde ou scolaire Toute(s) autre(s) évaluation(s) jugée(s) pertinente(s) Document(s) obligatoire(s) pour demande en TSA enfants 8-17 ans Enfant sans diagnostic TSA, référé au PEG dans le cadre de la trajectoire de services TSA Formulaire Demande de services au CRDITED MCQ - IU Test dépistage TSA (GARS II, ASDS, ASQ ) Synthèse des résultats d évaluation-aide-mémoire TSA Évaluation(s) orthophonie Évaluation(s) pédopsychiatrique(s) Évaluation(s) neuropsychologie, psychologie Évaluation(s) ergothérapie, physiothérapie, Évaluation(s) médicales (neurologie ) Évaluation audiologie Évaluation du développement Évaluation(s) au scolaire Toute(s) autre(s) évaluation(s) jugée(s) pertinente(s) Accès/Formulaires/Demande de service_manuelle révisé le 10 novembre 2015/mh 7/8
Document(s) obligatoire(s) pour demande au programme TSA enfants 0-17 ans Enfant avec un diagnostic TSA confirmé Formulaire «Demande de services au CRDITED-MCQ IU» Rapport(s) d évaluation pédopsychiatrique ou rapport(s) d évaluation confirmant le diagnostic TSA fait par un professionnel autorisé. Évaluation(s) neuropsychologie, psychologie Évaluation(s) ergothérapie, physiothérapie, Évaluation(s) médicale(s) (audiologie, neurologie ) Rapport(s) d observation en milieu de garde ou scolaire Toute(s) autres(s) évaluations(s) jugée(s) pertinente(s) Pour toutes les demandes en hébergement, l évaluation psychosociale est obligatoire. Accès/Formulaires/Demande de service_manuelle révisé le 10 novembre 2015/mh 8/8