Classi cation TNM du cancer bronchique

Revue des Maladies Respiratoires Actualités (2014) 6, 388-394 Disponible en ligne sur www.sciencedirect.com Classi cation TNM du cancer bronchique TNM classi cation for the lung cancer J.-P. Sculier Service des soins intensifs et urgences oncologiques et oncologie thoracique, institut Jules Bordet, centre des tumeurs de l université libre de Bruxelles, 1, rue Héger-Bordet, 1000 Bruxelles, Belgique MOTS CLÉS Staging ; TNM ; Cancer bronchique ; Pronostic Résumé La classi cation TNM des cancers bronchiques a changé en 2009 sur la base d une nouvelle approche méthodologique. Les différentes modi cations et le nouveau système sont décrits avec les différents descripteurs et symboles utilisés. La nouvelle carte ganglionnaire lymphatique avec ses différentes stations et zones est présentée. Les rôles pronostiques et opérationnels sont discutés ainsi que les améliorations potentielles à apporter. 2014 SPLF. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. KEYWORDS Staging; TNM; Lung cancer; Prognosis Abstract The TNM classi cation has changed in 2009 on the basis of a new methodological approach. The various modi cations and the new system are described with the different descriptors and symbols used. The new lymphatic nodes map is presented with the different stations and zones. The prognostic and operational roles are discussed as well as the potential improvements that might be proposed. 2014 SPLF. Published by Elsevier Masson SAS. All rights reserved. Introduction Cet article aborde la classi cation TNM appliquée depuis 2009 (réf. UICC). Elle avait été présentée lors du Groupe d oncologie de langue française (GOLF) tenu en 2008 à Bruxelles et avait fait l objet d un premier article [1]. Nous nous baserons sur cette publication pour en présenter les changements par rapport à l édition précédente et expliquer les problèmes de l actuelle classi cation qu il conviendra de résoudre dans les prochaines versions [2]. Rappelons que le système TNM a été inventé par un Français, Pierre Denoix, à la n de la Seconde Guerre mondiale [3]. Le système décrit les tumeurs, dans une optique essentiellement chirurgicale, selon leur extension locale (T), ganglionnaire (N) et métastatique avec atteinte d autres organes (M). Il a été appliqué à l ensemble des cancers. L Union internationale contre le cancer (UICC) a créé en 1953 un comité pour la classi cation anatomique des tumeurs basées sur TNM. La première édition pour le cancer bronchique a été publiée en 1978. Nous en sommes Correspondance. Adresse e- mail : sculier@bordet.be.bee-mail ; sculier@bordet.be (Jean-Paul Sculier). 2014 SPLF. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Classi cation TNM du cancer bronchique 389 actuellement à la 7 e édition, sortie en 2009 [4]. Il convient cependant de connaître également les éditions précédentes, à savoir les 5 e et 6 e, qui sont semblables pour le cancer bronchique [2-5]. En effet, c est sur la base du système de classi cation présenté dans ces deux éditions que la plupart des études de traitement multimodal et de traitement néo-adjuvant ou adjuvant à la chirurgie ont été réalisées. L interprétation des résultats et leur extrapolation à la pratique actuelle nécessitent donc de bien se rappeler l ancienne classi cation. Jusqu à la récente classi cation, pour les tumeurs pulmonaires, les différentes propositions étaient basées sur l analyse récurrente d une série chirurgicale ancienne et unicentrique nord-américaine. Cette série ne tenait pas compte des progrès réalisés ni dans l imagerie moderne ni dans les traitements, notamment en termes de chimiothérapie d induction ou adjuvante et de radiochimiothérapie. Cette attitude a entraîné la création au sein de l IASLC (International Association for the Study of Lung Cancer) d un groupe qui s est attelé à réunir une énorme base de données en vue de modi er, de façon consensuelle et mondiale, la classi cation proposée par l équipe américaine [6]. Ce projet, fondé en 1999, est l IASLC Staging Project, qui a abouti à la classi cation actuelle of cialisée en 2009. Le comité en charge de ce projet s est structuré en plusieurs sous-comités : descripteurs T [7], descripteurs N [8], descripteurs M [9], facteurs pronostiques [10], cancers bronchiques à petites cellules [11], carte ganglionnaire [12], validation et méthodologie [13]. Depuis, le comité s intéresse également à la classi cation TNM d autres tumeurs thoraciques, notamment du mésothéliome [14] et des thymomes [15]. Classi cation TNM actuelle (7 e édition) Cette classi cation est présentée dans le tableau 1. Les points importants qu il convient de retenir concernent essentiellement le T et le M [16,17]. La taille a été prise en considération de façon plus importante qu auparavant avec des sous-classi cations pour le T1 en 2 catégories suivant que la tumeur a plus de 2 cm ou moins ; pour le T2 suivant qu elle dépasse ou non 5 cm. Les tumeurs de plus de 7 cm sont classées T3. Les nodules pulmonaires dans le même poumon que la tumeur primitive ont été classés T3 s ils sont présents dans le même lobe ou T4 s ils sont dans un autre lobe. Des changements importants ont été également apportés pour le M (métastases à distance) avec l apparition d un nouveau descripteur M1a pour les nodules tumoraux dans le poumon controlatéral ou l existence d une atteinte pleurale homo ou hétérolatérale. L atteinte péricardique est aussi considérée comme M1a. Les métastases à distance sont classées sous le descripteur M1b. Le changement des descripteurs s est associé à une nouvelle classi cation par stades reprise dans le tableau 2. Il est à noter que cette classi cation s est révélée tout à fait applicable également aux cancers bronchiques à petites cellules [11] et aux tumeurs carcinoïdes [18], ces dernières étant auparavant exclues de la classi cation TNM. Donc, toute tumeur primitive du poumon peut être caractérisée par le même stade TNM. Changements apportés par la 7 e classi cation Ceux-ci sont présentés par le tableau 3, tant en ce qui concerne les descripteurs que les stades. Les principales modi cations sont le passage de l atteinte pleurale d un stade IIIB à un stade IV M1a, le reclassement des nodules pulmonaires en stades plus précoces, le passage de tumeurs de grandes tailles (> 7 cm) en descripteur T3 et donc en stade IIIA s il y a une atteinte ganglionnaire N1. Divers symboles de la classi cation TNM Symbole c (classi cation clinique) C est le symbole habituellement utilisé pour décrire le stade d une tumeur au moment du diagnostic quand elle n a pas encore été traitée. Le terme «X» doit être mis à chacun des descripteurs si la tumeur n a pas pu être évaluée le concernant. Symbole p (classi cation pathologique) Il permet de décrire le T, le N et parfois le M, lorsqu une intervention chirurgicale a été réalisée. Il s agit donc de la description après un traitement, comme l est la réponse tumorale après une chimiothérapie. Descripteur i et mol (cellules tumorales isolées) Le descripteur «i» avec un ou un «+» selon qu il est absent ou présent est utilisé pour les classi cations ganglionnaires si l on met en évidence, par des techniques histologiques de routine ou par immunohistochimie, des petits îlots de cellules néoplasiques de moins de 0,2 mm dans leurs plus grandes dimensions. Si l on a dû recourir à des analyses moléculaires pour mettre en évidence ces cellules, on utilisera le symbole «mol». Symbole de tumeur résiduelle R Après l intervention chirurgicale, on peut classer la tumeur par le symbole «R» avec un «X» si l on n a pas pu évaluer l extension tumorale résiduelle, «0» s il n existe pas de résidus tumoraux, «1» s il y a un résidu tumoral microscopique et «2» s il est macroscopique. Symbole d invasion de la plèvre viscérale PL Il sera étiqueté «0» s il n y a pas d atteinte de la plèvre viscérale, «1» si l on constate une extension au-delà de la membrane élastique, «2» si la tumeur atteint la surface pleurale, «3» si elle atteint la plèvre pariétale [19]. Descripteur de tumeurs multiples S il y a plusieurs tumeurs primitives, on fera suivre le «T» d un «(m)» ou d un nombre indiquant le nombre de tumeurs primaires. Pour le «T», il conviendra d utiliser le descripteur le plus élevé de la tumeur la plus importante.

390 J.-P. Sculier Tableau 1 Classi cation TNM proposée par l IASLC. T Tumeur primitive TX : Tumeur ne peut être évaluée ou est démontrée par la présence de cellules malignes dans les expectorations ou un lavage bronchique sans visualisation de la tumeur par des examens endoscopiques ou d imagerie T0 : Pas d évidence de tumeur primitive Tis : Carcinome in situ T1 : Tumeur de 3 cm ou moins dans sa plus grande dimension, entourée par le poumon ou la plèvre viscérale, sans évidence bronchoscopique d invasion plus proximale que la bronchique lobaire (c est-à-dire pas la bronche souche) T1a : Tumeur de 2 cm ou moins dans sa plus grande dimension ; T1b : Tumeur de plus de 2 cm sans dépasser 3 cm dans sa plus grande dimension. T2 : Tumeur de plus de 3 cm sans dépasser 7 cm dans sa plus grande dimension ou présentant une des caractéristiques suivantes* : atteinte de la bonche de la bronche souche à 2 cm ou plus de la carène ; invasion de la plèvre viscérale ; présence d une atélectasie ou d une pneumopathie obstructive s étendant à la région hilaire sans atteindre l ensemble du poumon. T2a : Tumeur de plus de 3 cm sans dépasser 5 cm dans sa plus grande dimension ; T2b : Tumeur de plus de 5 cm sans dépasser 7 cm dans sa plus grande dimension. *Les tumeurs avec ces caractéristiques sont classées T2a si leur dimension est de 5 cm ou moins T3 : Tumeur de plus de 7 cm ; ou envahissant directement une des structures suivantes : la paroi thoracique (y compris la tumeur de Pancoast), le diaphragme, le nerf phrénique, la plèvre médiastinale, pleurale ou pariétale ou le péricarde ; ou une tumeur dans la bronche souche à moins de 2 cm de la carène sans l envahir ; ou associée à une atélectasie ou une pneumopathie obstructive du poumon entier ; ou présence d un nodule tumoral distinct dans le même lobe T4 : Tumeur de toute taille envahissant directement une des structures suivantes : médiastin, cœur, grands vaisseaux, trachée, nerf laryngé récurrent, œsophage, corps vertébral, carène ; ou présence d un nodule tumoral distinct dans un autre lobe du poumon atteint N Ganglions lymphatiques régionaux NX : Les ganglions ne peuvent pas être évalués N0 : Pas de métastase ganglionnaire lymphatique régionale N1 : Métastase dans les ganglions lymphatiques intrapulmonaires, péribronchiques et/ou hilaires ipsilatéraux, y compris par envahissement direct N2 : Métastase dans les ganglions lymphatiques médiastinaux ipsilatéraux et/ou sous-carinaires N3 : Métastase dans les ganglions lymphatiques médiastinaux controlatéraux, hilaires controlatéraux, scalènes ou sousclaviculaires ipsilatéraux ou controlatéraux M Métastase à distance MX : Les métastases à distance n ont pas pu être évaluées M0 : Absence de métastase à distance M1 : Métastase à distance : M1a : Nodule(s) tumoral(tumoraux) distinct(s) dans un lobe controlatéral ; tumeur avec nodules pleuraux ou épanchement pleural (ou péricardique) malin ; M1b : Métastase à distance.

Classi cation TNM du cancer bronchique 391 Descripteurs utilisés au cours des traitements multimodaux Le «y» va être utilisé lorsque l on refait le TNM après un traitement d induction chimiothérapique ou radiochimiothérapique Tableau 2 7 e édition. La classi cation par stades dans la Cancer occulte TX N0 M0 Stade 0 Tis N0 M0 Stade IA T1a,b N0 M0 Stade IB T2a N0 M0 Stage IIA T1a,b N1 M0 T2a N1 M0 T2b N0 M0 Stade IIB T2b N1 M0 T3 N0 M0 Stade IIIA T1, T2 N2 M0 T3 N1, N2 M0 T4 N0, N1 M0 Stade IIIB T4 N2 M Tout T N3 M0 Stade IV Tout T Tout N M1 avant l intervention chirurgicale. On écrira «yc» pour le staging préopératoire. Après l intervention chirurgicale, le TNM sera indiqué «yp». Symbole à la rechute On recourra au symbole «r» pour les tumeurs récidivantes précédant le TNM. Symbole à l autopsie C est un «a» qu il conviendra de mettre avant le TNM. Autres descripteurs Ils sont rarement utilisés en oncologie thoracique. On a le descripteur «L» pour une invasion lymphatique, avec «0» pour l absence d invasion lymphatique et «1» pour invasion lymphatique ; «V» pour une invasion veineuse avec «0» pour l absence d invasion, «1» pour une atteinte microscopique et «2» pour une atteinte macroscopique ; «Pn» pour une invasion périnerveuse avec un «0» pour une absence d invasion et «1» pour la présence d une invasion. Si ces différents paramètres n ont pas pu être évalués, on met un «X». Carte ganglionnaire L IASLC Lung Cancer Staging Project a proposé une nouvelle carte pour la classi cation ganglionnaire des tumeurs pulmonaires. Jusqu à présent, il n y avait pas de consensus et la stadi cation ganglionnaire dépendait de la carte de l American Thoracic Society (ATS) dite aussi «carte de Mountain-Dresler» [20] ou de la classi cation japonaise proposée par Naruke [21]. Celle-ci était largement utilisée en Europe bien qu il n y eût pas de Tableau 3 Changements apportés dans la 7 e édition (indiqués en gras) pour le regroupement TNM par stade. Descripteur T/M (6 e édition) Changement T/M apporté N0 N1 N2 N3 T1 ( 2 cm) T1a IA IIA IIIA IIIB T1 (> 2-3 cm) T1b IA IIA IIIA IIIB T2 ( 3-5 cm) T2a IB IIA IIIA IIIB T2 (> 5-7 cm) T2b IIA IIB IIIA IIIB T2 ( 7 cm) T3 IIB IIIA IIIA IIIB T3 par invasion IIB IIIA IIIA IIIB T4 (nodule même lobe) IIB IIIA IIIA IIIB T4 par extension T4 IIIA IIIA IIIB IIIB M1 (nodule pulmonaire ipsilatéral) IIIA IIIA IIIB IIIB T4 (atteinte pleurale) M1a IV IV IV IV M1 (nodule pulmonaire controlatéral) IV IV IV IV M1 (métastase à distance) M1b IV IV IV IV

392 J.-P. Sculier traduction originale de sa description initiale. Le comité de l IASLC est arrivé à un accord entre les différents partenaires, essentiellement les chirurgiens américains, européens et japonais, pour proposer une nouvelle carte ganglionnaire consensuelle qui devra être validée [12]. Celle-ci est présentée sur la gure 1 avec les différentes aires ganglionnaires, au nombre de quatorze. Cette carte n est pas facilement applicable pour les décisions de radiothérapie. Aussi a-t-on dé ni des zones regroupant certaines aires ganglionnaires : sus-claviculaire, supérieure, aortico-pulmonaire, sous-carinaire, inférieure, hilaire/interlobaire et périphérique. Des études de validation doivent être réalisées pour déterminer la justesse de la proposition du comité. Pronostic Une classi cation idéale devrait être à la fois pronostique et opérationnelle. Par «pronostique», on entend l impact que les facteurs étudiés ont sur la mortalité et la survie avant que tout traitement ne soit administré. Un facteur prédictif permet de déterminer quel traitement peut être donné. Souvent, les deux sont associés ainsi pour la classi cation TNM, où les stades clinique et pathologique sont à la fois pronostiques et prédictifs [10,22]. Par «opérationnelle», on entend une classi cation qui permet de déterminer le choix du traitement. Pour le cancer bronchique, le traitement s est compliqué au cours des dernières décennies. De simplement chirurgical, il est devenu multimodal pour les stades locorégionaux avec des traitements d induction suivis d une radiochimiotérapie ou avec une radiochimiothérapie d emblée. Des indications de chimiothérapie adjuvante existent pour les stades locaux un peu plus avancés. En n, en ce qui concerne les stades avancés, la chimiothérapie ou les traitements biologiques (thérapies ciblées comme les inhibiteurs de la tyrosine kinase) sont indiqués mais ils n ont pas de rôle curatif même s ils améliorent la survie. Le stade TNM aide dans la décision mais d autres facteurs Figure 1. Carte ganglionnaire lymphatique, repris avec permission de Rusch et collègues [12]

Classi cation TNM du cancer bronchique 393 Tableau 4 Résumé des facteurs pronostiques pour le cancer bronchique identi és par niveau de preuve par l IASLC Staging Project. Variable CBNPC CBPC Stade clinique ++++ ++++ Indice de performance* +++ ( IIB seulement) +++ Âge ++ ( IIIB seulement) ++ Sexe masculin + ++ Épithélioma épidermoïde + (IIIA seulement) NA SUVmax à la TEP + NA Calcémie + Albuminémie + + Natrémie + + Leucocytose + Hémoglobinémie + ++++ et +++ : facteurs présents dans tous les modèles ++ : facteurs signi catifs en PRA et modèles de Cox + : facteurs signi catifs en modèles de Cox (ou dans une méta-analyse pour le SUVmax) + = facteurs biologiques signi catifs en modèles de Cox ne prenant pas en compte les autres variables biologiques NA : non applicable * : mesuré par l échelle OMS (ou Zubrod ou ECOG) : maladies avancées (stades IIIB/IV) doivent être pris en compte. Pour la 7 e édition, les facteurs pronostiques avaient été étudiés sur la banque de données de l IASLC. Il y avait été proposé certains facteurs résumés dans le tableau 4, qui ont un rôle pronostique important, à savoir le stade clinique, l indice de performance, l âge, le sexe, et, dans certains cas, le type histologique, le SUVmax à la TEP et certains paramètres biologiques [23,24]. Tout ceci devrait être revu avec des données prospectives beaucoup plus complètes qui devraient être disponibles pour la classi cation suivante. De plus, depuis, sont apparues une série d anomalies moléculaires signi catives qu il conviendra de prendre en considération tant pour le pronostic que pour la décision thérapeutique [25]. Cependant, le rôle de ces facteurs, jusqu à présent, ne se limite qu au stade avancé, dont les traitements avec les thérapies ciblées contre ces anomalies n ont pas d impact encore curatif. Il faudrait également développer des modèles pronostiques prenant en considération les différentes variables indépendantes identi ées. Perspectives L IASLC Staging Project a évolué en Staging and Prognostic Committee de l IASLC. Ce comité a lancé une étude prospective visant à recueillir, pour la prochaine révision du TNM, des données concernant les différents descripteurs T, N et M [26]. Cette étude devrait comprendre plusieurs milliers de cas et couvre les différents continents. La 8 e édition du TNM est prévue pour mi-2016. Les manuscrits doivent être terminés pour le début de cette année. Les principaux problèmes auxquels le comité s attèle pour cette nouvelle révision concernent les différentes composantes TNM [27]. Pour le T, la valeur pronostique de la taille exacte de la tumeur devrait être mieux circonscrite. Les descripteurs de l atteinte pleurale, de l atélectasie, de l atteinte de la paroi thoracique et de l extension dans le médiastin devraient être mieux dé nis. De même, il conviendra de déterminer la valeur pronostique associée aux différentes composantes d un même descripteur. Par exemple, quelle est la valeur d un T4, s il est dé ni par un seul descripteur ou par plusieurs? Pour le N, il convient notamment de déterminer la valeur exacte des zones, le rôle du nombre de ganglions atteints et du nombre d aires ganglionnaires atteintes. En n, pour le M, le nombre de métastases et le nombre d organes atteints devraient être mieux dé nis. Il faudrait aboutir à une classi cation tenant compte de la notion de maladie oligométastatique. De manière plus générale, il conviendrait de prendre en considération d autres paramètres que ceux purement anatomiques, comme la valeur de l atteinte en verre dépoli sur les examens radiologiques dans le cadre d un adénocarcinome de forme lépidique ou les anomalies génétiques dans les différents types histologiques comme cela a été proposé dans la nouvelle dé nition ERS/IASLC/ATS de l adénocarcinome pulmonaire [25].

394 J.-P. Sculier Liens d intérêts L auteur a déclaré n avoir aucun lien d intérêts pour cet article. Références [1] Sculier JP. La nouvelle classi cation TNM du cancer bronchique. Rev Mal Respir 2008;25:3S40-7. [2] Mountain CF. Revisions in the international system for staging lung cancer [see comments]. Chest 1997;111:1710-7. [3] Denoix PF. Enquête permanente dans les centres anticancéreux. Bull Inst Natl Hyg 1946;1:70-5. [4] UICC. TNM Classi cation of Malignant Tumours. Oxford: Wiley- Blackwell; 2009. [5] Mountain CF. A new international staging system for lung cancer. Chest 1986r;89:225S-33S. [6] Goldstraw P, Crowley J, On behalf of the IASLC International Staging Project. The International Association for the Study of Lung Cancer international staging project on lung cancer. J Thorac Oncol 2006;1:281-6. [7] Rami-Porta R, Ball D, Crowley J, Giroux DJ, Jett J, Travis WD, et al. 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