Comparaison entre scanner et morphotep dans l él évaluation du stade TNM d une d lésion l pulmonaire suspecte S Ciprian-Corby (1), L Meyer-Bisch (1), MA Muller (2), P Olivier (2), A Bertrand (2), D Régent (1) 1: service de Radiologie Adultes, CHU de Nancy Brabois 2: service de Médecine M Nucléaire, CHU de Nancy Brabois
Introduction Lésion pulmonaire dite suspecte en l absence l de critères res formels de bénignitb nignité: calcifications de type bénin b critères res diagnostiques d hamartochondromed atélectasie par enroulement ou malformation artério rio- veineuse Rôle prépond pondérant de l imagerie l dans le diagnostic et le bilan d extension d de cette lésionl
Introduction Imagerie in vivo des caractéristiques ristiques physiologiques et métaboliques m des tissus et des lésions possible grâce à la tomographie par émission de positons (TEP) au 18F-2-fluoro fluoro-2- déoxyglucose (18F-FDG) FDG) Intérêt de la TEP dans la prise en charge de la maladie néoplasique, n et particulièrement rement du carcinome bronchopulmonaire
Introduction Apports respectifs du scanner et du morphotep (TEP couplé à un scanner pour la correction d attd atténuation et le repérage rage anatomique) dans le diagnostic positif et le bilan d extension d d une d lésion l pulmonaire suspecte?
Matériels et méthodesm 1- Patients Critères res d inclusion: d Période de janvier 2003 à septembre 2004 TDM + morphotep dans un délai d de 6 semaines TDM accessible en format DICOM sur PACS ou CD ROM Preuve histologique de la lésion l nécessairen
Matériels et méthodesm Patients recensés: s: 43 patients 35 hommes et 8 femmes, de 38 à 79 ans (âge moyen 62 ans, extrêmes de 38 ans et 79 ans) 41 fumeurs 28 patients traités s chirurgicalement, dont 27 avec un curage ganglionnaire Preuve histologique apportée e par biopsie transpariétale tale ou transbronchique pour les 15 autres
Matériels et méthodesm 2- Techniques utilisées MorphoTEP : imageur biographe Siemens, équipé de cristaux de LSO, couplé à un scanner bibarrette Aquisition 60 mn après s injection de 18 F-FDGF FDG Après s contrôle glycémique chez un patient à jeun depuis au moins 6h Volume corporel étudié du sommet du crâne à mi- cuisse
Matériels et méthodesm 2- Techniques utilisées TDM : Lightspeed ultra (General Electric Medical Systems), à 8 rangées de détecteurs ou Sensation 16 (Siemens), à 16 rangées de détecteurs Après s injection de produit de contraste iodé Volume d acquisition d s és étendant au moins des apex pulmonaires aux surrénales
Matériels et méthodesm 3- Lecture des examens Examens relus séparément, en aveugle, par un radiologue et un isotopiste à l aide d une grille de lecture standardisée Diagnostic anatomopathologique disponible pour tous les patients, constituant le Gold Standard Analyse statistique: Degré de concordance et indice de concordance kappa Sensibilité, spécificité et exactitude
Résultats Malignité suspectée e au scanner pour les 43 patients Malignité suspectée e au morpho TEP chez 41 patients; TEP négative dans 2 cas L anatomopathologie n a confirmé la bénignité que dans un seul de ces deux cas; une deuxième lésion s est révélée bénigne alors qu elle avait été décrite comme suspecte au scanner et en TEP
Patient de 53 ans, tabagique Altération de l él état généralg Pas d hypermétabolisme en TEP (SUV= 0,8) Nodule spiculé apical droit avec attraction pleurale en regard
L exérèse chirurgicale du nodule conduit au diagnostic de nodule fibreux cicatriciel
Adénocarcinome lobaire supérieur droit hypermétabolique en TEP Adénopathies prétrachéale droite, hilaire droite, et métastases surrénaliennes bilatérales hypermétaboliques La tumeur est classée N2M1 par le scanner et le morphotep, elle n a pas été opérée
Masse lobaire inférieure droite associée à un petit foyer de condensation lobaire moyen paracardiaque peu spécifique : les deux lésions l sont hypermétaboliques en TEP. Multiples nodules sous pleuraux circonférentiels, rentiels, hypermétaboliques en TEP
La thoracotomie met en évidence une extension métastatique sous pleurale pulmonaire et pariétale
Résultats Indices de concordance kappa TDM/TEP TDM/ histologie TEP/histologi e Taille 0,6 0,7 0,6 Localisation 0,85 0,9 0,8 Extension bronchique proximale 0,8 0,9 0,7 Extension locale 0,77 0,2 0,3 Extension médiastinalem >0,9 >0,9 >0,9 T 0,55 0,45 0,5 N 0,55 0,2 0,5
Résultats Estimation du T Cas n 2 TDM morphotep anapath T correctement évalué par la TDM par rapport au Gold Standard 3 5 6 T4 T4 T correctement évalué par la TEP par rapport au Gold Standard 7 8 10 T3 T3 T correctement évalué par les deux examens par rapport au Gold Standard 12 14 16 19 T4 0 T3 0 T4 0 T correctement évalué ni par la TDM ni par la TEP par rapport au Gold Standard 20 T4 21 T4 T4 T4 22 T4
Résultats Estimation du T Cas n TDM morphotep anapath 23 T correctement évalué par la TDM par rapport au Gold Standard 24 29 31 T4 T3 T3 T3 T3 T correctement évalué par la TEP par rapport au Gold Standard 32 33 T4 T correctement évalué par les deux examens par rapport au Gold Standard 34 35 36 37 T4 T correctement évalué ni par la TDM ni par la TEP par rapport au Gold Standard 39 40 41 T4 T4 42 0 43 T3 T3
Évaluation du T TDM = TEP : 66 % = Histologie : 38% Histologie : 28% TDM = Histologie : 10% TDM TEP : 34% TEP = Histologie : 21% TDM TEP Histologie: 3%
Résultats Estimation du N Cas n 2 3 TDM morphotep anapath N correctement évalué par la TDM par rapport au Gold Standard 5 6 N correctement évalué par la TEP par rapport au Gold Standard 7 8 10 N1 N correctement évalué par les deux examens par rapport au Gold Standard 12 14 19 20 N1 N1 N correctement évalué ni par la TDM ni par la TEP par rapport au Gold Standard 22 N1
Résultats Estimation du N Cas n TDM morphotep anapath 23 N correctement évalué par la TDM par rapport au Gold Standard 24 29 N2 N2 N2 N correctement évalué par la TEP par rapport au Gold Standard 31 32 33 N1 N1 N1 N correctement évalué par les deux examens par rapport au Gold Standard 34 35 36 N2 N2 N2 N2 N correctement évalué ni par la TDM ni par la TEP par rapport au Gold Standard 37 39 40 41 N2 42 N2 43 N2
Évaluation du N TDM = TEP : 74 % = Histologie: 56% Histologie: 18% TDM TEP : 26% TDM = Histologie: 7,5% TEP = Histologie: 18,5%
Description des faux-négatifs de la TEP : lésions l malignes non hypermétaboliques Cas n Type Nombre Taille Histologie 40 Nodule pulmonaire 2 2,5 et 1 cm Adénocarcinome 42 Nodule pulmonaire 1 2,3 cm Adénocarcinome 7 Nodule pulmonaire 1 1,2 cm Carcinome à petites cellules 3 Micronodules pulmonaires multiple s < 5mm Emboles d un d carcinome bronchioloalvéolaire olaire 10 Ganglion péri bronchique 1 1,5 cm Adénocarcinome 22 Ganglion intralobaire 1 < 1cm Carcinome épidermoïde 35 Ganglion médiastinal 1 < 1cm Adénocarcinome 39 Ganglions médiastinaux 3 < 1cm Carcinome d origine d urothéliale 43 Ganglion médiastinal 1 < 1cm Adénocarcinome
Patient présentant une masse lobaire inférieure droite hypermétabolique en TEP
La lobectomie inférieure droite conduit au diagnostic de carcinome épidermoïde
Coexistence chez ce même patient d un nodule lobaire moyen non hypermétabolique en TEP, et donc non pris en compte initialement
L exérèse de ce nodule est pratiquée 8 mois plus tard devant son augmentation de taille: il se révèlera être un carcinome à petites cellules, et donc un cancer synchrone
Une masse apicodorsale très hypermétabolique Un nodule lingulaire non hypermétabolique Patient porteur de 3 lésions pulmonaires Un nodule postérobasal droit non hypermétabolique
Les trois lésions se sont révélées malignes: La lésion culminale correspond à un carcinome bronchioloalvéolaire Les deux lésions non hypermétaboliques correspondent à des adénocarcinomes
Patient présentant une masse lobaire inférieure gauche correspondant à un carcinome bronchioloalvéolaire olaire
Présence de multiples nodules satellites homolatéraux et controlatéraux raux correspondant à des emboles tumoraux dissémin minés s sur un mode aérien Ces nodules tumoraux ne sont pas hypermétaboliques en TEP
Lésion lobaire supérieure droite hypermétabolique en TEP, correspondant à un adénocarcinome Lésion secondaire ostéolytique costale gauche, hypermétabolique Lésion secondaire vertébrale hypermétabolique
Présence d un ganglion souscarinaire ne fixant pas le FDG. Son analyse histologique montrera qu il est en fait envahi par la tumeur avec une effraction capsulaire
Description des faux-positifs de la TEP : lésions bénignes hypermétaboliques Cas n Type Nombre Taille Histologie 19 Nodule pulmonaire 1 2 cm Tuberculose 6 Fixation ronde sans nodule sous-jacent au scanner 1 5 mm Origine inconnue 19 Ganglion hilaire 1 9 mm Anthracose 33 Ganglion hilaire 1 8 mm Anthracose 4 Fixation osseuse non évolutive au scanner avec un recul de 6 mois 1 7 mm /
Nodule lobaire supérieur droit, bilobé, à contours spiculés, hypermétabolique en TEP, associé à un ganglion hilaire homolatéral hypermétabolique
La lobectomie supérieure droite met en évidence une inflammation granulomateuse avec des plages de nécrose caséeuse et des cellules géantes, sans cellule tumorale, définissant un nodule tuberculeux. Le ganglion hilaire droit est anthracosique
Patient porteur d un nodule spiculé apicodorsal gauche très suspect au scanner et franchement hypermétabolique en TEP, correspondant à un adénocarcinome traité par lobectomie supérieure
Coexistence chez ce même patient d une petite fixation nodulaire lobaire moyenne de FDG, peu intense mais inquiétante dans le contexte. Aucun nodule n est détecté sur le scanner initial comme sur les scanners ultérieurs de surveillance à cet endroit (recul d un an).
Masse lobaire inférieure gauche hypermétabolique en TEP correspondant après étude histologique à un carcinome épidermoïde associé à un foyer de bronchopneumopathie suppuré.
Cette lésion est associée à des adénopathies interlobaires homolatérales également hypermétaboliques. Ces ganglions sont en fait dépourvus d infiltration carcinomateuse mais sont le siège d une anthracose.
Adénocarcinome lobaire supérieur gauche hypermétabolique en TEP
Le scanner met en évidence une extension extra pleurale au pôle supérieur de la lésion sans atteinte lytique costale patente classant cette lésion T3 Au morphotep, on décrit une extension pleurale viscérale, classant la lésion L analyse histologique du prélèvement tumoral (lobectomie supérieure gauche avec pariétectomie et curage ganglionnaire) met en évidence une extension à la paroi de la tumeur, avec lyse osseuse costale dans la partie centrale de la pariétectomie, classant la lésion pt3
Discussion 1- Évaluation du T Reflète l estimation de plusieurs paramètres: taille de la lésionl sion, de l extension l bronchique proximale, de l extension l pleurale, pariétale, médiastinale, la présence de nodules satellites dans le même lobe qui font immédiatement classer la lésion l en T4 Performances proches entre scanner et morphotep, mais concordance moyenne par rapport à l histologie
Discussion 1- Évaluation du T Problème des nodules satellites au scanner: grande sensibilité du scanner multibarrettes dans la détection d de micronodules qui posent de nouveaux problèmes diagnostiques et nous ont fait classer les tumeurs en T4 par excès Difficultés s dans le diagnostic de l extension l pleurale pour les deux examens (k TDM/TEP= 0,77 k TDM/histologie = 0,2 k TEP/ histologie=0,3)
Discussion 2- Évaluation du N Critère de taille : seul critère d envahissement ganglionnaire au scanner, peu satisfaisant : bon nombre de ganglions volumineux sont le siège d une d inflammation non spécifique, alors qu inversement bon nombre de ganglions de taille normale sont envahis.
Discussion 2- Évaluation du N Intérêt de la TEP dans cette indication Dans notre série : Se TEP = 64%, Sp TEP = 88% Se TDM = 42%, Sp TDM = 83% N Faux positifs, scanner 11% N Faux positifs, TEP 7% N Faux négatifs, n scanner 26% N Faux négatifs, n TEP 18%
3- Évaluation du M Discussion Intérêt de la TEP dans cette indication rapporté dans la littérature Manque de recul et de preuve histologique dans notre série rétrospective 2 lésions surrénaliennes négatives en TEP non évolutives, 1 lésion initialement non visible en TDM et positive en TEP évolutive
Conclusion TDM : principal moyen diagnostique non invasif Limites : Extension pleurale Évaluation du N Prise en compte des micronodules Intérêts : Extension bronchique proximale Extension carinaire et trachéale ale Envahissement des gros vaisseaux
Conclusion MorphoTEP : tournant en oncologie bronchopulmonaire Intérêts: évaluation du N évaluation du M Limites: faux positifs faux négatifs n : la négativitn gativité en TEP ne signifie pas bénignité Le morphotep est une technique encore évolutive Évolution dans la prise en charge des patients?
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