IRM DES CONFLITS VASCULO NERVEUX DE l ANGLE PONTO CEREBELLEUX W. HAMMAMI, I. HASNI BOURAOUI, A. DAADOUCHA,F. ELOUNI, N. MAMA, H. JEMNI, K. TLILI Service d imagerie médicale CHU Sahloul Sousse Tunisie
Les conflits vasculo nerveux (CVN) résultent de la compression du nerf trijumeau ou le paquet acoustico facial lors de leur passage cisternal dans l angle ponto cérébelleux (APC). Selon le nerf atteint, on distingue deux syndromes: -Hémispasme facial (VII). -Névralgie du trijumeau (V). Ils partagent le même mécanisme physiopathologique. Ils peuvent être d origine artérielle ou veineuse. L IRM est le meilleur examen qui permet leur mise en évidence et oriente le traitement.
Cette présentation illustre l aspect en IRM des différents conflits vasculo nerveux.
Rappel physiopathologique La compression vasculaire déclenche une irritation mécanique locale à l origine d une excitation ectopique qui est caractérisé par la survenue de potentiels en dehors d une synapse naturelle. Ces potentiels seront transmis d une axone à l autre par le mécanisme de transmission ephaptique. Le siège supposé de la transmission éphaptique correspond à la zone de transition myéline centrale-myéline périphérique (root entry zone). vaisseau L ephapse est une synapse électrique sans neuromédiateur chimique. nerf
La REZ est la zone théorique où les cellules myélinisées se transforment d oligodendrocytes (segment central) en cellules de Schwann (segment périphérique). Fraher et O Leary (1994) la définissent comme ce segment de radicelle contenant les deux tissus nerveux, central et périphérique. Représentation schématique de la zone transitionnelle montrant les miniradicelles, la convexité du segment central. La section transversale montre le segment périphérique externe (blanc) du nerf et le segment central (grisé) (Berthold et al., 1984).
A: zone centrale B: REZ C: zone périphérique 7: nerf facial 8: nerf vestibulaire La REZ est située,par rapport à l émergence apparente de chaque nerf, à une distance de: Nerf trijumeau: 2-6mm Nerf facial: 0,5-4mm Nerf acoustique: 6-15mm
3 types de séquences : Une séquence T2 volumique L ARM 3D TOF des vaisseaux de la fosse postérieure Une séquence T1 volumique en écho de gradient
L exploration obtenue en mode volumique doit être retraitée en reconstructions bidimensionnelles axiales obliques, visant à explorer le nerf selon son trajet cisternal avec étude de la zone d émergence et recherche de conflits secondaires situés au niveau de la REZ. Elles montrent la boucle artérielle entrant au contact avec le nerf responsable du conflit vaisseau-nerf.
La séquence d angio-rm (Séquence volumique ARM Tof 3D) précise l artère responsable. Les reconstructions MIP rattachent la boucle artérielle à l une des branches de division de l artère vertébrale ou de l artère basilaire. La séquence en pondération T1 avec Gado authentifie une compression d origine veineuse lorsqu elle est suspectée sur la séquence T2 volumique.
Critères majeurs: -Contact neurovasculaire au niveau de la REZ -Déviation du trajet cisternal du nerf Critères mineurs: Contact à distance de la REZ
Hémispasme facial
Hyperactivité du nerf facial en réponse à une épine irritative située dans l angle ponto cérébelleux.
Étude rétrospective de 5 patients présentant un hémispasme de la face. Age : 27-78ans Sexe : 3H/2F Hémispasme facial: G = 2cas / D = 3cas Tous nos patients ont été explorés par IRM. Les séquences réalisées sont : -T2 volumique -3D TOF des vaisseaux de la fosse postérieure - T1 avant et après injection de PDC.
Le conflit vasculo nerveux est dû à: Boucle artérielle: 4 cas. Artère cérébelleuse postéro inférieure (PICA): 2 cas Artère vertébrale (AV): 1cas Artère cérébelleuse antéro inférieure (AICA): 1 cas Megatronc basilaire: 1 cas
CAS N 1 a b Sequence T2 volumique (a) avec reconstruction axiale oblique (b): boucle vasculaire ( ) croisant le nerf facial à angle droit ( ). La sequence Angio RM (c) précise l artère responsable (PICA) ( ) c
CAS N 2 a b Séquence T2 volumique (a), avec reconstruction axiale oblique (b,c): Boucle vasculaire (AICA) ( ) croisant le nerf facial ( ) à angle droit c
CAS N 3 b a Sequence T2 volumique (a) avec reconstruction axiale oblique (b): volumineuse structure vasculaire ( ) venant au contact du nerf facial ( ) dans son trajet cisternal. Les reconstructions MIP (c)rattachent la boucle artérielle à une artère vertébrale gauche dominante et tortueuse ( ) c
CAS N 4 Coupe axiale d une séquence T2 volumique: Mega tronc basilaire ( ) avec déviation du trajet cisternal du nerf facial ( ) Noter le trajet normal du nerf facial droit ( )
Commentaire: L hémispasme facial: Entité rare Prévalence : 7,4/100000 (sexe masculin) 14,5/100000 (sexe féminin). Dans la quasi-totalité des cas, un conflit neurovasculaire est en cause. Exceptionnellement, une lésion de la fosse postérieure (kyste épidermoïde, MAV ). Les artères le plus souvent en cause sont : l artère cérébelleuse postéro-inférieure (PICA) : 55% des cas l artère cérébelleuse antéro-inférieure (AICA) :30% des cas l artère vertébrale et le tronc basilaire : Plus rarement.
Névralgie trigéminale
Les critères nécessaires pour retenir le diagnostic de névralgie trigéminale essentielle sont: Les crises douloureuses sont paroxystiques, durent une fraction de seconde à deux minutes et affectent une ou plusieurs divisions du nerf trijumeau. La douleur est intense, aiguë, superficielle et provoquée par l attouchement d une ou de plusieurs zone-gachettes ou par des facteurs déclenchants La crise est stéréotypée. Absence de déficit neurologique cliniquement évident
Étude rétrospective de 6 cas de névralgie faciale. Age : 36 67ans Sexe : 4H/2F Névralgie trigéminale: G = 2cas / D = 4cas Tous nos patients ont été explorés par IRM. Les séquences réalisées sont : -T2 volumique -3D TOF des vaisseaux de la fosse postérieure - T1 avant et après injection de PDC.
Résultats: Le conflit vasculo nerveux est dû à une compression nerveuse par: PICA: 5 cas Mega tronc basilaire: 1cas
CAS N 4 Reconstructions axiales obliques d une séquence T2 volumique mettent en évidence une artère ( )perpendiculaire au trajet du nerf au contact de la protubérance
CAS N 5 Coupe axiale d une séquence T2 volumique: Croisement à angle droit du V gauche ( ) par une structure vasculaire ( ) au niveau de la zone REZ La REZ est mesurée à 5mm ( ---)
CAS N 6 Coupe axiale d une séquence T2 volumique: Mega tronc basilaire ( ) avec déviation du trajet cisternal du nerf trijumeau gauche ( ) Rq: c est le même patient du cas n 3: le conflit est double (V et VII).
Commentaire: La névralgie trigéminale : L incidence de la maladie est de cinq nouveaux cas par an pour 100 000 habitants. 75% des cas surviennent après l âge de 50 ans et le début tardif après 70 ans n est pas rare. Elle s observe au cours de diverses affections du tronc cérébral : - Inflammatoires : sclérose en plaques - Vasculaires (syndrome de Wallenberg) - Tumorales : gliome du tronc - Autres : syringomyélie Lors du CVN, le nerf trijumeau peut être touché en différents points de son trajet depuis le tronc cérébral jusqu à ses branches de division. Il est donc important de souligner l intérêt d explorer le V au niveau de toutes ses portions tout en s orientant par les signes cliniques.
Le traitement est chirurgical : lever le conflit en déplaçant les vaisseaux et en interposant entre le nerf et le vaisseau un petit fragment de teflon.
Surdité neurosensorielle: 11% Paralysie faciale: 3.5% Fuite de LCS et méningite: 2.5%
Les Points clés: Le syndrome de l angle ponto cérébelleux est dominé par la névralgie du V et l hémi spasme facial. L atteinte du XII est rare. La cisterno IRM en pondération T2 volumique étudie le trajet cisternal de ces nerfs. Les reconstructions bidimensionnelles axiales obliques recherchent les conflits neurovasculaires. L ARM 3D TOF identifie l artère à l origine du conflit neurovasculaire. Les séquences T1 sans et avec injection de produit de contraste recherchent un conflit d origine veineux.