ACCES AU MARCHE DES PRODUITS DE SANTE ET EVALUATION MEDICO-ECONOMIQUE. Dr Marc BOUILLET Consultant Paris le 19 septembre 2013

ACCES AU MARCHE DES PRODUITS DE SANTE ET EVALUATION MEDICO-ECONOMIQUE Dr Marc BOUILLET Consultant Paris le 19 septembre 2013

ACCES AU MARCHE DES PRODUITS DE SANTE L accès au marché a pour finalité pour un industriel de permettre à un nouveau produit d être commercialisé dans des conditions optimales, notamment en termes de prix et de remboursement. L accès au marché ne se résume pas à l obtention d une AMM pour un médicament ou un marquage CE pour un dispositif médical, mais c est un processus continu qui démarre pendant le développement clinique et se prolonge pendant toute la vie du produit. Ce terme rend compte des exigences nouvelles de la part des payeurs face aux contraintes économiques et aux coûts parfois très élevés des innovations. Ces payeurs souhaitent s assurer, dans le cadre de ressources devenues plus rares, qu ils en ont pour leur argent (value for money). Pour parvenir à cet objectif, les payeurs ont mis en place dans de nombreux pays des mécanismes de régulation et d évaluation de la «valeur» des produits de plus en plus complexes, constituant un obstacle supplémentaire à la commercialisation des innovations.

LE COUT DE L INNOVATION POUR L INDUSTRIE PHARMACEUTIQUE 3

Les CA 2012 consolidés des 10 premiers groupes mondiaux (source Pharmanalyses) - Réduction importante des coûts, y compris des coûts de R&D (-13% pour Pfizer) - Rachats massifs d actions : ces opérations ont coûté 10,8 Mds d euros pour Pfizer, 3,93 Mds d euros pour GSK, 2 Mds pour AstraZeneca. - Rémunération des actionnaires : Sanofi 45% du résultat net, Novartis et Roche 50%, Pfizer 102% 4

Productivité de la recherche des grands groupes mondiaux 5

LE COUT DES NOUVEAUX MEDICAMENTS (SOURCE FORBES 2013) 6

LE COUT DES NOUVEAUX MEDICAMENTS (SOURCE FORBES 2013) 7

ESTIMATION DES COUTS DE DEVELOPPEMENT ET RETOUR SUR INVESTISSEMENT Source Claude Le Pen 8

Délais moyens d accès au marché (prix et remboursement en nombre de jours) 9

LES DISPOSITIFS MEDICAUX 10

LES DM A USAGE INDIVIDUEL 11

DM ET TECHNOLOGIES DE SANTE 12

EVALUATION DES DM Quelques singularités des dispositifs médicaux Ont un cycle de vie parfois très court (innovations incrémentales) Coûts de fabrication pouvant être très élevés Des populations cibles souvent faibles et difficiles à évaluer Les dispositifs implantables (DMI) sont souvent opérateurs dépendants et nécessitent une courbe d apprentissage (rôle de la formation des professionnels des santé) La pose des DM implantables innovants oblige souvent à créer un nouvel acte dans la CCAM 13

Produits de santé Dispositifs Médicaux Médicaments Coûts de fabrication élevés Faibles volumes de ventes Cycle de vie très court Courbe d apprentissage, produits opérateurs dépendants (DMI) Coûts de recherche élevés Volumes de ventes souvents importants Long cycle de vie Risque iatrogène 14

Accès au marché des produits de santé Dispositifs Médicaux Médicaments Mise sur le marché par marquage CE Obtention d AMM pour mise sur le marché Inscription LPPR fondée sur évidence clinique (ou inscription automatique si ligne générique) Tarif de remboursement (avec ou sans prix limite de vente) Mais inscription LPPR non systématique (ex DMI inclus dans les forfaits GHS) Remboursement fondé sur évidence clinique Prix administré (vente pharmacie et liste en sus) Prix libre à l hôpital hors liste en sus (mais nécessité agrément aux collectivités) Peut nécessiter de créer un acte CCAM 15

LANCEMENT OPTIMAL D UN NOUVEAU PRODUIT DE SANTE Anticiper l arrivée d un nouveau produit: Evidence Based Medicine : veiller à mettre en place en amont les études cliniques adaptées aux exigences de la HAS (ces exigences ne sont pas identiques à celles de l AMM ou du marquage CE, mais elles peuvent éventuellement se rejoindre) Choix du comparateur pertinent pour la HAS Mettre en place une stratégie de lancement Créer les outils d accès au marché : dossier de remboursement, modèle médico-économique Créer un Value dossier Rétro-planning 16

COMMENT DEFINIR ET EVALUER L INNOVATION? PREMIERE ETAPE : AMM POUR LE MEDICAMENT Bonne appréciation de l efficacité clinique pour une indication donnée Evaluation du bénéfice/risque sur une population définie Conditions expérimentales MARQUAGE CE POUR LE DM Essais cliniques surtout pour classe III Validation du produit et de la technologie 17

COMMENT DEFINIR ET EVALUER L INNOVATION? DEUXIEME ETAPE : MEDICAMENTS : La commission de Transparence (CT) DISPOSITIFS MEDICAUX : La CNEDiMTS (Commission Nationale d Evaluation des Dispositifs Médicaux et des Technologies Médicales) 18

COMMENT DEFINIR ET EVALUER L INNOVATION? NOTION D ASMR POUR LE MEDICAMENT Par rapport à un comparateur utilisé en France (produit «Gold standard», ou produit le moins cher.) Pour une indication définie Pour une population cible définie NOTION D ASA POUR LE DM Par rapport à un comparateur utilisé en France qui peut ne pas être un DM, et peut ne pas être remboursé Pour une indication définie Pour une population définie 19

CIRCUIT DE REMBOURSEMENT DES MEDICAMENTS ET DES DISPOSITIFS MEDICAUX - Médicaments : AMM - DM : Marquage CE + Essais Cliniques FIRME Dossier médicotechnique ± Dossier d évaluation médicoéconomique Commission d évaluation économique et de santé publique (CEESP) Commission de Transparence (médicaments) ou Commission Nationale d Evaluation des DM et des Technologies de Santé (CNEDIMTS) HAS Procédure d appel Avis Favorable (indications) Avis Défavorable (motifs) Publication au J.O. (180 j en théorie) Comité Economique des Produits de Santé CEPS (contrôle interministériel) Note d intérêt économique Minist. Finances Economie Minist. Industrie Minist. Santé UNCAM et UNOCAM Négociation directe FIRME 20

Evaluation des Médicaments par la CT Eléments essentiels du dossier : - le Service Médical Rendu (SMR) - l Amélioration du Service Médical Rendu (ASMR) - La Population cible 21

22

Population Cible Estimation quantitative (prévalence/incidence) de la population susceptible de bénéficier du produit, dans le cadre des indications revendiquées, en France. Population correspondant à l ensemble de la pathologie Proportion de patients diagnostiqués puis traités (par indication) Sous-populations pertinentes identifiables (stade de sévérité, différentes formes de la maladie, comorbidités, antécédents ) Sous populations correspondant aux différents stades de la stratégie thérapeutique : 1 ère ou 2 e intention, échec, contre-indication à une stratégie de référence Argumenter chaque évaluation par des sources épidémiologiques dûment référencées. Conclure par estimation quantitative finale de la population cible, pour chaque indication sollicitée. 23

LES SMR ATTRIBUES PAR LA CT EN 2102 EN 1ère INSCRIPTION 24

LES ASMR ATTRIBUEES PAR LA CT EN 2012 EN 1ère INSCRIPTION ASMR I = majeure ASMR II = importante ASMR III = modérée ASMR IV = mineure ASMR V = absence d amélioration 25

ETAPES APRES EVALUATION PAR LA CT (SAUF SI SMR INSUFFISANT) Inscription sur la liste des spécialités remboursables Fixation du prix du médicament après négociation avec le CEPS Inscription du médicament sur la liste des spécialités remboursables Fixation du taux de remboursement en fonction du SMR attribué par la CT 26

ETAPES APRES EVALUATION PAR LA CT Cas de l agrément aux collectivités Pour la commercialisation dans les Etablissements de santé, il faut déposer un dossier auprès de la CT pour l obtention d un agrément aux collectivités (soit isolément, soit simultanément à la demande d inscription sur la liste des spécialités remboursables aux assurés sociaux) Dans les cas de médicaments innovants (ASMR de I à III), possibilité d inscription sur la liste en sus (remboursement du médicament dans les établissements de santé en plus du forfait GHS). La décision d inscription sur la liste en sus revient au Conseil de l Hospitalisation. Ses décisions se fondent sur le niveau de SMR et d ASMR, l estimation de la fréquence de prescription au sein des GHM, l estimation du coût moyen par séjour de la spécialité concernée (si > 30% du tarif du ou des GHS concernés), l application du principe d égalité de traitement des produits comparables. 27

EVALUATION PAR LA CNEDIMTS DES DISPOSITIFS MEDICAUX Modalités d évaluation comparables à la CT : - Service Attendu (SA) - Amélioration du Service Attendu (ASA) - Population cible 28

LES SA ATTRIBUES PAR LA CNEDIMTS EN 2012 29

LES ASA ATTRIBUEES PAR LA CNEDIMTS EN 2102 30

Dispositifs médicaux dans les Etablissements de santé Dispositifs médicaux Inclus dans les GHS DMI innovant et/ou onéreux Evaluation possible par la HAS Ligne générique (pas d évaluation) Inscription nom de marque(évaluation par HAS et CEPS) Coût inclus dans le tarif GHS LPPR (tarif générique) LPPR (tarif spécifique) 31

Financement des Etablissements de santé en France : la T2A Tarification à l activité Hôpitaux Cliniques Tarif GHS public par séjour Hors certains DMI (LPP titre III) et médicaments onéreux Liste en sus Certains DMI (LPP titre III) et médicaments onéreux MIGAC = budget global pour le financement de certaines activités (enseignement, recherche, innovation ) Tarif GHS privé par séjour Hors certains DMI (LPP titre III) et médicaments onéreux et la rémunération des praticiens libéraux Liste en sus Certains DMI (LPP titre III) et médicaments onéreux Rémunération CCAM pour les praticiens libéraux (= rémunération à l acte) 32

Eligibilité à la LPPR DM utilisés en ville sur prescription médicale Certains DM implantables, non financés par les GHS Existence d une ligne générique Auto-inscription (immédiate) Remboursement au tarif de la ligne générique Limitation aux indications de la ligne générique Lecteurs de glycémie, orthèses, produits pour stomisés Stents, implants orthopédiques, coils Inscription sous nom de marque Processus de remboursement complet Soumission d un dossier de remboursement 33

DE NOUVELLES EXIGENCES MEDICO-ECONOMIQUES POUR LES PRODUITS DE SANTE INNOVANTS OU POUVANT AVOIR UN IMPACT SIGNIFICATIF SUR LES COUTS DE L ASSURANCE MALADIE LFSS 2012 art 47, décret d application du 2 octobre 2012 : la HAS réalise ou valide les études médico-économiques rendues nécessaires pour l évaluation des produits de santé. A partir d octobre 2013, une évaluation médico-économique sera obligatoire (médicaments et DM) pour les nouveaux produits ayant obtenu une ASMR ou une ASA de I à III et si ce produit est susceptible d avoir un impact significatif sur les dépenses de l assurance maladie compte tenu de son incidence sur l organisation des soins, les pratiques professionnelles ou les conditions de prise en charge des malades et, le cas échéant, de son prix. Ces études seront soumises à la HAS (CEESP). Une évaluation médico-économique sera réalisée pour ces produits lors des réinscriptions. Un projet de décret modifiant le décret du 2 octobre 2012 a récemment circulé. Ce projet aurait pour objectif d étendre les exigences d évaluation médico-économique aux produits ayant obtenu une ASMR ou ASA de niveau IV ou V, lorsqu ils sont susceptibles d avoir un impact significatif sur les coûts de l assurance maladie. Toutefois ce projet de décret n a pas été publié et pourrait ne pas voir le jour. 34

NOUVELLES EXIGENCES MEDICO-ECONOMIQUES La CEESP est chargée d émettre un avis sur l efficience prévisible ou constatée de la prise en charge par l assurance maladie du produit de santé ou de la technologie. En amont du dépôt du dossier, une rencontre précoce avec la HAS peut être demandée par l industriel pour préciser la structure du modèle et les hypothèses de l évaluation économique qui sera transmise à la CEESP. Après réception de l étude, si le protocole ne permet pas d évaluer l efficience (analyse non comparative, analyse d impact budgétaire seule ) aucune analyse n est réalisée et la CEESP émet un avis de rejet de l étude. Si la demande est recevable, une analyse méthodologique est effectuée pouvant donner lieu à la rédaction de questions à l industriel. Un projet d avis est rédigé après examen en commission, validé par la CEESP, et transmis à l industriel qui peut faire des observations ou demander une audition. L avis définitif, rendu public, est transmis au CEPS. 35

NOUVELLES EXIGENCES MEDICO-ECONOMIQUES Pour le choix des études, se référer au Guide méthodologique de la CEESP publié en 2011 : Choix méthodologique pour l évaluation économique à la HAS. Analyse coût-utilité ou coût efficacité en fonction de la nature des effets des interventions sur la santé. L analyse coût-bénéfice n est pas recommandée, mais elle peut être un élément d information complémentaire. L analyse doit adopter une perspective collective tenant compte de l ensemble des parties prenantes. La population d analyse est l ensemble des individus dont la santé est affectée par les interventions étudiées. 36

Résumé de l analyse de référence de la CEESP 37

CIRCUIT DES AVIS D EFFICIENCE 38

AVIS D EFFICIENCE Conformité de la méthode d évaluation 39

AVIS D EFFICIENCE : CONCLUSION SUR L EFFICIENCE 40

POUR EN SAVOIR PLUS http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_1627022/fr/depot-dun-dossier-en-vue-dun-avis-defficience 41

EVALUATION MEDICO-ECONOMIQUE L évaluation médico-économique est un outil qui permet d évaluer, sur le plan économique la mise en œuvre de différentes stratégies de santé, l'optimisation de l'allocation des ressources disponibles. L évaluation médico-économique vise à éclairer le choix des décideurs en permettant de comparer différentes stratégies thérapeutiques en fonction de leur efficience. On fait des choix pour dépenser mieux, en fonction des coûts d opportunité (on choisit une option en faisant le sacrifice d une autre option). 42

EVALUATION MEDICO-ECONOMIQUE L évaluation médico-économique est une démarche comparant des stratégies thérapeutiques ou diagnostiques Stratégie A Stratégie B Ressources consommées Ressources consommées Action thérapeutique ou diagnostique Action thérapeutique ou diagnostique Résultats Différence de coût? Différence d efficacité? Résultats 43

LES DIFFERENTES APPROCHES CMA (Cost Minimisation Analysis / minimisation des coûts) ou coût-coût : étude comparant les coûts de plusieurs actions médicales à conséquences équivalentes CEA (Cost Effectiveness Analysis / coût-efficacité) : étude reliant les coûts d une action médicale à ses conséquences exprimés en unités physiques (années de vie sauvées, nombre de jours sans maladie) CUA (Cost Utility Analysis / coût-utilité) : méthode d évaluation économique consistant à relier le coût d une stratégie médicale à ses conséquences exprimées en «unités qualitatives» CBA (Cost Benefit Analysis / coût-bénéfice) : méthode d évaluation économique consistant à relier les coûts d une stratégie médicale à ses conséquences exprimées en unités monétaires NB : analyse très peu utilisée dans le domaine de la santé, notamment pour des considérations éthiques (comment mettre une valeur monétaire sur la santé, prix d une vie humaine?). De plus, les 3 autres types d analyse fournissent généralement suffisamment d arguments pour décider des allocations de ressources, la CBA n étant alors pas justifiée. 44

MINIMISATION DE COUT Ces analyses ne sont réalisées que si les stratégies étudiées ne diffèrent que par les coûts. Elles permettent d identifier la stratégie la moins chère (coûts engagés coûts évités). Ressources consommées Action thérapeutique ou diagnostique Résultats Coûts engagés - Directs - Indirects Coûts évités - Directs - Indirects 45

ETUDE COUT/EFFICACITE Ressources consommées Action thérapeutique ou diagnostique Résultats Coûts engagés - Directs - Indirects Résultats - Mortalité - Morbidité - Qualité de vie Etude Coût-Efficacité Stratégie A versus Stratégie B 46

ETUDE COUT/EFFICACITE L analyse coût-efficacité est utilisée pour comparer des alternatives présentant différents degrés d efficacité. Elle permet d étudier à la fois les coûts et les résultats des traitements, et de les comparer, à condition que les résultats soient exprimés avec la même «unité naturelle» cas traités avec succès, années de vie gagnées, périodes de rémission, crises de migraine... Les résultats de l analyse sont exprimés pour chaque stratégie sous forme d un rapport Coûts/Résultat (efficacité) du traitement. 47

ETUDE COUT/UTILITE Ressources consommées Action diagnostique ou thérapeutique Résultats Coûts engagés - Directs - Indirects Utilité (Expression des préférences) Etude coût-utilité Stratégie A versus Stratégie B 48

ETUDE COUT/UTILITE Cette analyse permet de prendre en compte les effets du traitement à la fois sur la survie et sur la qualité de vie, en exprimant ces 2 paramètres en une même unité de mesure (en général, années de vies gagnées ajustées à la qualité de vie = QALYs). L ajustement de la qualité est basé sur une série de préférences pondérées («utilités») reflétant les valeurs relatives attribuées par les individus à différents états de santé. Cette analyse permet de comparer le rapport coût-efficacité des traitements dans des domaines thérapeutiques différents où les mesures de résultats cliniques peuvent être très différentes. En pratique, utilisation essentiellement dans les pays anglo-saxons. 49

DEFINITIONS DES COUTS Coûts directs les coûts directs incluent l ensemble des coûts générés dans le domaine de la santé (coûts «médicaux») : médicaments, actes et procédures, examens de laboratoire... hospitalisation (coûts hôteliers, frais généraux alloués...) professionnels de santé (consultations, temps infirmier...) équipement, locaux (coûts fixes répartis)... Dans certains cas, des coûts directs «non médicaux» (supportés par les patients et les familles) peuvent être inclus dans l analyse économique. Coûts indirects les coûts indirects sont constitués par les coûts «non médicaux», essentiellement les pertes de productivité au travail affectant le patient ou son entourage : journées d absence (indemnités journalières, cessation d activité anticipée...) réduction de la productivité au travail mortalité prématurée Coûts intangibles ces coûts sont particulièrement difficiles à valoriser : prix de la douleur physique, de la souffrance psychologiques... 50

Le CEPS CEPS = Comité Economique des Produits de Santé o Evaluation économique des DM et médicaments o Négotiation tarifaire fondée sur le niveau d ASMR ou d ASA de l avis CT ou CNEDiMTS, les prix européens, les volumes de ventes prévisionnels en fonction de la population cible o Signature d une convention précisant les conditions de la prise en charge: prix ou tarif de remboursement, remises de fin d année en cas d accord prix-volume ou de contrat de performance.. fixation conditionnelle du prix.. registre post-remboursement o Fixation d un prix ou d un tarif de remboursement 51

NEGOCIATIONS AVEC LE CEPS Les négociations tarifaires vont prendre en compte : -Niveau ASMR ou ASA -Taille de la population cible (population rejointe) -Prix internationaux -Prix des comparateurs -Modèles médico-économiques 52

CONVENTIONS AVEC LE CEPS Pour les produits nouveaux / innovants, les conventions peuvent inclure : - Clause de volume avec remises au-delà d un seuil - Baisses tarifaires au-delà d un certain volume - Fixation conditionnelle du prix (dans l attente des résultats d une étude en vie réelle) - Contrat de performance : on paye pour les traitements qui fonctionnent (ex : patients répondeurs/non répondeurs) 53

CEPS : DEPOT DE PRIX (Médicaments innovants) OBJECTIFS : accélérer la mise sur le marché des innovations PRODUITS CONCERNES : produits ayant obtenu une ASMR I, II ou III (et même ASMR IV dans certaines conditions); médicaments orphelins et pédiatriques Autres conditions : avoir recueilli un avis médico-économique de la CEESP DEMANDE : doit être formulée dans le délai d un mois après avis définitif de la Transparence (avec engagements de l entreprise (sur le prix, les volumes de ventes.) ACCEPTATION : si absence d opposition du CEPS dans un délai de 2 semaines après la semaine de réception de la demande AUCUNE NEGOCIATION : demande non modifiable 54

CEPS : DEPOT DE PRIX DROIT D OPPOSITION DU CEPS : Considérations de santé publique Caractère excessif du prix proposé Incompatibilité des prévisions de ventes avec la taille de la population cible Insuffisance des engagements pris par l entreprise Non-respect par l entreprise d un engagement pris pour un dépôt précédent Le CEPS peut demander une audition de l entreprise, et l entreprise peut alors modifier sa demande à la suite de l audition 55

Accès au marché des DM innovants De nouvelles modalités pour accélérer l accès au marché des innovations importantes 56

LFSS 2009 : Forfait innovation Accélération de la mise sur le marché de certaines innovations après évaluation par la HAS : - Du DMI - De l acte associé si besoin décision des ministres: publication d un arrêté après avis de la HAS qui fixe les modalités de cette prise en charge (nombre de patients, indications, durée ) Création d un forfait prenant en charge totalement ou partiellement le produit, la prestation, l acte et les frais d hospitalisation associés (Forfaits pris sur le budget MCO) Définit les études (cliniques et médico-économiques) demandées Définit les centres habilités et le nombre de patients concernés Uniquement pour des DM et actes ayant déjà des études cliniques démontrant leur intérêt potentiel, mais dont les résultats sont jugés insuffisants pour envisager, à ce stade, une prise en charge généralisée BILAN : la HAS a déjà proposé 10 dossiers au ministère de la santé, mais aucun n a à ce jour abouti. 57

MERCI POUR VOTRE ATTENTION 58