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HOSPITALISATION, CHIRURGIE ET OBSTETRIQUE Frais de séjour 200 % BR 350% BR Honoraires Praticiens NON OPTAM 200 % BR 350% BR Honoraires Praticiens OPTAM 300 % BR 350% BR Forfait actes lourds 100 % FR 100 % FR Forfait Hospitalier 100 % FR 100 % FR Chambre particulière établissement conventionnée, par jour 3 % PMSS 4 % PMSS Personne accompagnante, établissement conventionnée 2 % PMSS 2 % PMSS Forfait Maternité 20 % PMSS 20 % PMSS

FRAIS MEDICAUX Consultation - Visite généraliste Non OPTAM 200 % BR 350% BR Consultation - Visite généraliste OPTAM 250 % BR 350% BR Consultation - Visite spécialiste Non OPTAM 200 % BR 350% BR Consultation - Visite spécialiste OPTAM 300 % BR 350% BR Pharmacie 100 % BR 100 % BR Analyses médicales 200 % BR 200% BR Auxiliaires médicaux 200 % BR 200% BR Actes techniques médicaux Non OPTAM 200 % BR 350% BR Actes techniques médicaux OPTAM 300 % BR 350% BR Imagerie médicale Non OPTAM 200 % BR 350% BR Imagerie médicale OPTAM 300 % BR 350% BR Orthopédie et autres prothèses 300 % BR 350% BR Prothèses auditives 20 % PMSS par oreille Max 2 prothèses par an 30 % PMSS par oreille Max 2 prothèses par an Transports acceptés par la sécurité sociale 100 % BR 100 % BR

DENTAIRE Limitée à 3 prothèses par an et par bénéficiaire - au-delà, garanties limitées à 125 % BR Soins Dentaires 200 % BR 450 % BR Soins dentaires avec dépassements y compris inlay/onlays 250 % BR 450 % BR Orthodontie prise en charge par la sécurité sociale 400 % BR 500 % BR Orthodontie non prise en charge par la sécurité sociale 400 % BR 500 % BR Prothèses dentaires hors Inlays-Core 400 % BR 500 % BR Prothèses dentaires Inlay-Cores 400 % BR 500 % BR Prothèses dentaires non prises en charge par la sécurité sociale (par an) 300 400 Parodontologie par an 10 % PMSS 15 % PMSS Implantologie par an 30 % PMSS 35 % PMSS

OPTIQUE Adulte: un équipement maximum tous les deux ans sauf en cas de changement d'acuité visuelle Enfant: un équipement maximum tous les ans Equipement verres simples - Adultes 470 600 Equipement verres simples - Enfants 470 600 Equipement verres complexes - Adultes 750 800 Equipement verres complexes - Enfants 750 800 Equipement verres très complexes - Adultes 850 1 000 Equipement verres très complexes - Enfants 850 1 000 Monture Maximum 150 250 Frais de lentilles prescrits remboursées ou pas par la sécurité sociale 10 % PMSS 15 % PMSS Chirurgie réfractive par œil 30 % PMSS 30 % PMSS

ACTES DE PREVENTION Tous les actes "Contrats Responsables" 100 % BR 100 % BR Consultation Médecines douces : ostéopathe, chiropracteur, pédicure-podologue, acupuncteur, diététicien, psychologue, psychomotricien, tabacologue par consultation 40 par séance Maximum 5 séances/an 50 par séance maximum 5 séances/an Patch anti-tabac par an 50 70 Vaccin anti-grippal 35 100 % FR Contraception féminine par an 50 70 Diététicien (prescription par un diététicien ou médecin non pris en charge par la sécurité sociale), par an 60 70 Ostéodentométrie osseuse, par an 50 70 Vaccins prescrits non remboursés par la sécurité sociale, par an Cures thermales prises en charge par la sécurité sociale 50 70 100 % BR + 10 % PMSS 100 % BR + 10 % PMSS Assistance OUI OUI