DATE DE LA VERSION : DECEMBRE 2016 PROPOSITION D ASSURANCE COLLECTIVE 20PLUS Les polices sont établies par : L Empire, Compagnie d Assurance-Vie Empire Vie 259, rue King Est Kingston ON K7L 3A8 www.empire.ca G-0001-FR-11/16
PROPOSITION D ASSURANCE COLLECTIVE Les mots employés au masculin s entendent également du féminin et ceux employés au singulier du pluriel, selon que le contexte l exige. 1 Titulaire de police/proposant (nom légal, comme indiqué sur le feuillet T4 des employés) : Quel nom devrait figurer sur vos livrets et cartes des garanties? O Nom ci-dessus O Autre nom : 2 Adresse (numéro, rue) Ville Province Code postal 3 Administrateur du régime (nom) Numéro de téléphone Numéro de télécopieur Adresse de courriel Administrateur du régime (nom) Numéro de téléphone Numéro de télécopieur Adresse de courriel Administrateur du régime (nom) Numéro de téléphone Numéro de télécopieur Adresse de courriel 4 Secteur d activité de l entreprise (produits ou services offerts) 5 Propriété (cochez une case) : O Propriété individuelle O Société de personnes O Société par actions O Société à responsabilité limitée Nom de tout propriétaire, si propriété individuelle, société de personnes ou société à responsabilité limitée : 6 Entreprises liées à inclure (veuillez inscrire toute dénomination sociale exacte, telle qu elle est inscrite sur les feuillets T4) Si plus de 2 entreprises liées, veuillez remplir la section ci-dessous et joindre une liste des entreprises liées à la présente proposition. Entreprise liée n o 1 Avez-vous besoin de relevés de facturation distincts? (Si «Oui», veuillez remplir la section 13.) Numéro de la division Nom qui apparaîtra sur le livret et les cartes des garanties Nom Dénomination sociale Adresse (numéro, rue) Ville Province Code postal Nom de l administrateur du régime Numéro de téléphone Numéro de télécopieur Adresse de courriel Lien d affaires avec le titulaire : O Propriété commune O Filiale O Autre : Nature de l entreprise Nombre d employés de l entreprise liée n o 1 : Entreprise liée n o 2 Avez-vous besoin de relevés de facturation distincts? (Si «Oui», veuillez remplir la section 13.) Numéro de la division Nom qui apparaîtra sur le livret et les cartes des garanties Nom Dénomination sociale Adresse (numéro, rue) Ville Province Code postal Nom de l administrateur du régime Numéro de téléphone Numéro de télécopieur Adresse de courriel Lien d affaires avec le titulaire : O Propriété commune O Filiale O Autre : Nature de l entreprise : Nombre d employés de l entreprise liée n o 2 : 2 de 24
7 DATE D EFFET DEMANDÉE pour toutes les protections : 0 h 1, heure de l Est, le : (jour) (mois) (année). 8 DURÉE DU RENOUVELLEMENT DE PREMIÈRE ANNÉE : 15 mois 9 Protection actuelle Pour éviter une période sans protection, veuillez conserver toute assurance en vigueur jusqu à ce que L Empire, Compagnie d Assurance-Vie (Empire Vie) ne vous transmette un avis d acceptation de la protection demandée. (La date d effet est normalement le premier jour du mois suivant l approbation.) En présentant une proposition pour un régime d assurance collective auprès de l Empire Vie, le proposant doit obtenir le consentement individuel de chaque participant au régime pour la collecte, l utilisation et la communication des renseignements personnels le concernant, y compris les renseignements personnels au sujet de toute personne à sa charge. Ce consentement est nécessaire à l adhésion au régime et à l administration continue de celui-ci. L assurance demandée remplacera-t-elle une assurance similaire? Si «Oui», veuillez remplir cette section et fournir une copie complète de votre plus récent relevé de facturation. Garantie Nom de l assureur actuel Date d établissement Date d annulation proposée O Assurance vie O Assurance décès et mutilation accidentels (DMA) O Assurance vie facultative O Assurance vie des personnes à charge O Assurance DMA facultative O Assurance en cas de maladies graves O Assurance à indemnités hebdomadaires O Assurance invalidité de longue durée O Assurance maladie complémentaire (AMC) O Assurance dentaire Mutualisation des soins de santé Votre protection courante est-elle admissible à la mutualisation au sein du plan de protection pour les régimes d assurance maladie complémentaire (PPRASC)? Si «Oui», veuillez fournir votre relevé EP3 interentreprises le plus récent. 10 Participation La participation au régime est O Obligatoire* O Facultative** * Si la participation est obligatoire, tous les employés admissibles activement au travail doivent être assurés pour toutes les garanties auxquelles ils sont admissibles. Si l employeur assume la totalité des frais du régime, la participation au régime est obligatoire. ** Si la participation est facultative, un employé admissible peut refuser toutes les garanties en vertu du régime, sous réserve des normes minimales de participation énoncées dans le contrat. Un employé qui refuse d être assuré en vertu de la police doit refuser toutes les garanties. Il n est pas permis de refuser seulement une partie des garanties. Si la police comprend une AMC et/ou une assurance dentaire, un employé admissible peut renoncer à ces garanties s il est assuré par des garanties similaires en vertu du régime de son conjoint. De telles renonciations ne touchent pas le niveau de participation. 11 Employés admissibles Quel est le nombre minimal d heures par semaine qu un employé doit travailler pour être admissible aux garanties? heures. Il s agit des employés actifs qui résident au Canada, ont une assurance maladie provinciale, sont embauchés sur une base permanente au Canada, sous réserve d un minimum de 20 heures par semaine. Nombre total d employés à assurer à la date d effet de la police* : Nombre total d employés inscrits au registre des salaires à la date d effet de la police* : * Est-ce que des employés sont exclus de la protection? Veuillez expliquer pourquoi : Une protection supplémentaire est étendue aux : O Retraités O Jeunes retraités ( ans jusqu à 65 ans) O Employés à temps partiel ( heures par semaine) 3 de 24
12 Définition de salaire Veuillez cocher tout ce qui s applique : O Salaire de base O Commissions* O Bonis** O Dividendes inclus dans la définition des gains des propriétaires et/ou des dirigeants (moyenne de 3 ans). Catégorie distincte requise. * Les dividendes payés par une société de portefeuille ne sont pas admissibles en vertu de la définition de salaire. Si des commissions et/ou des bonis sont inclus, le salaire sera basé sur : O T4 de l année civile antérieure ou O Moyenne des T4 pour les 2 années précédentes ** Si des bonis sont inclus, veuillez préciser la fréquence des bonis : O Annuelle O Mensuelle O Autre : ** Veuillez expliquer comment les bonis sont déterminés ou calculés : 13 Structure des divisions et des catégories Numéro de la division Catégorie Description de la catégorie Si des divisions/catégories supplémentaires sont requises, veuillez remplir une liste distincte intitulée «Annexe de la structure des divisions et des catégories», la signer et la joindre à la présente proposition. 14 Période d attente Période Division : 3 mois de service continu : 6 mois de service continu : Autre : (veuillez préciser) Période d attente à appliquer aux : O Employés actuellement en période d attente et employés futurs O Employés futurs seulement 15 Contribution à la prime par le titulaire de police Veuillez indiquer le pourcentage des coûts que le titulaire de police doit payer pour chaque garantie. Division : a) Assurance vie b) Assurance DMA c) Assurance vie des personnes à charge d) Assurance en cas de maladies graves de l employé e) Assurance en cas de maladies graves du conjoint f) Assurance en cas de maladies graves des personnes à charge g) Assurance à indemnités hebdomadaires* h) Assurance invalidité de longue durée* i) Assurance maladie complémentaire (AMC) j) Assurance dentaire * Les indemnités d invalidité (assurance à indemnités hebdomadaires ou assurance invalidité de longue durée) sont imposables si l employeur paie une partie de la prime pour la garantie. Important : si le proposant demande une assurance à indemnités hebdomadaires ou une assurance invalidité de longue durée de 67 % des gains ou plus, le régime doit être imposable. La désignation d avantage imposable ou non imposable des indemnités d invalidité peut varier selon la catégorie d employés. 4 de 24
16 Renseignements généraux Est-ce que des mises à pied ont eu lieu au cours des 5 dernières années? Si «Oui», veuillez indiquer la catégorie et le nombre d employés admissibles qui ont été touchés : Une disposition relative aux mises à pied* est elle nécessaire? Si «Oui», veuillez préciser le nombre de mois : (maximum de 6 mois) Une disposition relative aux congés autorisés* est elle nécessaire? Si «Oui», veuillez préciser le nombre de mois : (maximum de 6 mois) * Les dispositions relatives aux mises à pied et aux congés autorisés ne s appliquent pas à l assurance à indemnités hebdomadaires et à l assurance invalidité de longue durée. Tous les employés sont ils assurés en vertu d une loi provinciale sur la santé et la sécurité au travail (CSST/CSPAAT/CAT/WorksafeBC)? Si «Non», certains employés sont-ils exemptés par l industrie? Si «Non», veuillez indiquer les employés qui ne sont pas assurés : (i) Les garanties sont elles négociées par un syndicat? O Oui* O Non * Si «Oui», veuillez joindre une copie de la convention collective à la proposition et répondre à la question (ii) ci dessous. (ii) Un syndicat négocie t il pour toutes les catégories? ** ** Si «Non», quelles sont les catégories visées par des négociations syndicales? (iii) Date de la dernière négociation syndicale Doit on assurer des personnes embauchées à titre de contractuels, de conseillers ou en tant que membres du conseil d administration, actionnaires ou sous traitants du titulaire de la police? Si «Oui», veuillez indiquer qui sont ces employés/assurés ci-dessous. Important : nous pourrions demander des détails supplémentaires pour déterminer l admissibilité en vertu des dispositions de la police. Nom (nom de famille, prénom) Travaille principalement pour le titulaire de police? Comment est-il rémunéré? T4/relevé 1 Honoraires de service 17 Employés n étant pas activement au travail 1. a) Y a-t-il des employés assurés par l assureur actuel qui ne sont pas activement au travail pour des raisons autres que des vacances? b) Veuillez indiquer ci-dessous TOUTE personne qui est actuellement absente du travail pour l une des raisons suivantes (à l exception des vacances). Code de la raison : (i) Congé de maternité/paternité (ii) Mise à pied (iii) Absence autorisée (iv) Prestations de santé et sécurité au travail (par ex., CSST/CSPAAT/CAT) (v) Invalidité de courte (IH) ou de longue durée (ILD) assurée par un autre assureur (vi) Prestation de maladie de l assurance-emploi (AE) (vii) Heures réduites/aménagement des tâches/programme de retour progressif au travail (viii) Autre (veuillez expliquer) Nom (nom de famille, prénom) Date de naissance (jj/mm/aaaa) Catégorie et emploi Code de raison de l absence Date du congé ou de l invalidité Date prévue de retour au travail 5 de 24
17 (suite) c) Pour chaque personne citée en 1.b) pour les codes de raison (iv) à (viii) inclusivement, veuillez préciser les détails ci dessous : Nom (nom de famille, prénom) Type de règlement Soumis Approuvé* O Prestations de santé et sécurité au travail O IH O AE O ILD O Exonération des primes d assurance vie O Prestations de santé et sécurité au travail O IH O AE O ILD O Exonération des primes d assurance vie O Prestations de santé et sécurité au travail O IH O AE O ILD O Exonération des primes d assurance vie O Prestations de santé et sécurité au travail O IH O AE O ILD O Exonération des primes d assurance vie O Prestations de santé et sécurité au travail O IH O AE O ILD O Exonération des primes d assurance vie 18 Employés résidant au Québec a) Des employés ont-ils leur résidence principale au Québec? b) Avez-vous un emplacement physique d affaires (par ex., une succursale, un entrepôt, un bureau de ventes) dans la province de Québec? c) Si vous n avez pas d emplacement physique d affaires au Québec, souhaitez-vous fournir à vos résidents du Québec une protection d assurance médicaments conforme à la législation sur l assurance médicaments du Québec? 19 Taux de primes par tranche d assurance Nous déterminerons les taux réels des primes à l établissement du régime selon les renseignements consignés sur les employés à la date d effet de la police. Important : veuillez inscrire «toutes» dans la rangée «Catégorie» si les taux sont les mêmes pour toutes les catégories. Division : Taux pleinement assurés a) Assurance vie de l employé (par 1 000 $ d assurance) b) Assurance DMA de l employé (par 1 000 $ d assurance) c) Assurance vie des personnes à charge d) Assurance en cas de maladies graves de l employé (par 1 000 $ d assurance) e) Assurance en cas de maladies graves du conjoint (par 1 000 $ d assurance) f) Assurance en cas de maladies graves des personnes à charge (par 1 000 $ d assurance) g) Assurance à indemnités hebdomadaires (par 10 $ d assurance) h) Assurance invalidité de longue durée (par 100 $ d assurance) i) Assurance maladie complémentaire (AMC) Individuelle Familiale Monoparentale Couple j) Assurance dentaire Individuelle Familiale Monoparentale Couple 6 de 24
19 (suite) Taux avec services administratifs seulement (SAS) k) AMC (Veuillez indiquer les taux pleinement assurés d AMC ci-dessus.) Individuelle Familiale Monoparentale Couple l) Assurance dentaire Individuelle Familiale Monoparentale Couple Assurance vie facultative (par 1 000 $ d assurance) m) Tranche d âge Homme fumeur Femme fumeuse Homme non-fumeur Femme non-fumeuse Moins de 30 ans 0,12 0,06 0,07 0,04 30 à 34 0,12 0,08 0,07 0,05 35 à 39 0,17 0,11 0,09 0,07 40 à 44 0,27 0,19 0,15 0,11 45 à 49 0,45 0,29 0,23 0,16 50 à 54 0,71 0,42 0,37 0,24 55 à 59 1,19 0,64 0,64 0,38 60 à 64 1,79 0,96 0,97 0,58 65 à 69 2,59 1,45 1,44 0,84 Le taux d assurance DMA facultative (par 1 000 $ d assurance) correspond au taux de l assurance DMA de l employé indiqué à la section b) ci dessus. Les taux de primes pour les assurances vie et DMA facultatifs du conjoint correspondent aux taux de l assurance vie facultative de l employé si l assurance vie facultative du conjoint (et l assurance DMA facultative du conjoint) est offerte en vertu de la police. Consultez l annexe pour les assurances en cas de maladies graves facultatives de l employé, du conjoint et des personnes à charge. TABLEAU DES GARANTIES 20 Assurance vie de l employé Assurance DMA de l employé Veuillez indiquer «toutes» dans la rangée «Catégorie» si la garantie s applique à toutes les catégories et que les dispositions de la garantie sont les mêmes pour toutes les catégories. Division : a) Barème d assurance vie* b) Montant maximal d assurance vie c) Barème d assurance DMA* d) Montant maximal d assurance DMA e) Barème de réduction à l âge de 65 ans f) Barème de réduction à l âge de 70 ans (si la garantie prend fin à l âge de 75 ans ou plus tard) g) Âge de cessation Maximum sans preuve $. Toute assurance vie et/ou assurance DMA de l employé en excédent du maximum sans preuve sera accordée seulement sous réserve d une preuve d assurabilité établie à la satisfaction de l Empire Vie pour ce qui est des adhérents de moins de 65 ans. Si l adhérent est âgé de 65 ans ou plus, toute assurance vie et/ou assurance DMA de l employé en excédent de la moitié du maximum sans preuve sera accordée seulement sous réserve d une preuve d assurabilité établie à la satisfaction de l Empire Vie. * Si le barème d assurance vie et/ou d assurance DMA correspond à un multiple du salaire, la protection minimale est de 20 000 $. 7 de 24
21 Assurance vie facultative de l employé Assurance DMA facultative de l employé (L assurance DMA facultative est offerte seulement si l assurance DMA de l employé et l assurance vie facultative de l employé sont sélectionnées.) Veuillez indiquer «toutes» dans la rangée «Catégorie» si la garantie s applique à toutes les catégories et que les dispositions de la garantie sont les mêmes pour toutes les catégories. Division : a) Barème d assurance vie facultative b) Montant maximal d assurance vie facultative c) Barème d assurance DMA facultative d) Montant maximal d assurance DMA facultative e) Barème de réduction (aucune réduction ou 50 % à 65 ans) f) Âge de cessation (65 ou 70 ans) UNE PREUVE D ASSURABILITÉ EST REQUISE POUR TOUS LES MONTANTS D ASSURANCE VIE FACULTATIVE DE L EMPLOYÉ. La protection minimale est de 10 000 $. 22 Assurance vie des personnes à charge Veuillez indiquer «toutes» dans la rangée «Catégorie» si la garantie s applique à toutes les catégories et que les dispositions de la garantie sont les mêmes pour toutes les catégories. Division : a) Montant pour le conjoint b) Montant pour chaque enfant à charge c) Âge de cessation* * L âge de cessation est basé sur l âge de l employé. L âge de cessation pour les enfants à charge assurés est de 22 ans, ou de 26 ans s ils sont aux études à temps plein dans un établissement d enseignement reconnu. 23 Assurance vie facultative du conjoint (seulement offerte si l assurance vie facultative de l employé est sélectionnée) Assurance DMA facultative du conjoint (seulement offerte si l assurance vie facultative du conjoint est sélectionnée) Veuillez indiquer «toutes» dans la rangée «Catégorie» si la garantie s applique à toutes les catégories et que les dispositions de la garantie sont les mêmes pour toutes les catégories. Division : a) Barème d assurance vie facultative du conjoint b) Montant maximal d assurance vie facultative du conjoint c) Barème d assurance DMA facultative du conjoint d) Montant maximal d assurance DMA facultative du conjoint e) Barème de réduction (aucune réduction ou 50 % à 65 ans) f) Âge de cessation (65 ou 70 ans) UNE PREUVE D ASSURABILITÉ EST REQUISE POUR TOUS LES MONTANTS D ASSURANCE VIE FACULTATIVE DU CONJOINT. 8 de 24
24 Assurance collective en cas de maladies graves Offerte aux groupes de trois participants d assurance en cas de maladies graves ou plus. La structure du régime peut varier selon la catégorie. Veuillez sélectionner des options parmi les suivantes, s il y a lieu. Assurance en cas de maladies graves de l employé O Aucune protection Type de protection Montants de protection Âge de cessation Barème de réduction Maximum sans preuve Exonération des primes Service de conciergerie médicale Période d exclusion pour conditions préexistantes (le choix pour l employé s applique également aux protections du conjoint et des personnes à charge) Choisissez parmi les options suivantes pour chacune des catégories : Assistance vitale en cas de maladies graves de base (4 conditions) (AVMG) Assurance en cas de maladies graves traditionnelle complète (31 conditions) (MGT) Assurance en cas de maladies graves améliorée prestations multiples (31 conditions, 6 conditions partielles) (MGA) Choisissez parmi les options suivantes pour chacune des catégories : Assistance vitale en cas de maladies graves 10 000 $, 20 000 $, 30 000 $ Assurances en cas de maladies graves traditionnelle ou améliorée (de 10 000 $ à 250 000 $ par tranches de 1 000 $) $ $ $ $ $ Assistance vitale en cas de maladies graves 65 ans Assurance en cas de maladies graves traditionnelle ou améliorée 70 ans Assistance vitale en cas de maladies graves Aucun Assurance en cas de maladies graves traditionnelle ou améliorée 50 % à l âge de 65 ans Assistance vitale en cas de maladies graves Ne s applique pas Assurance en cas de maladies graves traditionnelle ou améliorée $ Assistance vitale en cas de maladies graves Non incluse Assurance en cas de maladies graves traditionnelle ou améliorée Incluse Inclus pour les employés et toutes les personnes à charge admissibles Assistance vitale en cas de maladies graves Ne s applique pas Assurance en cas de maladies graves traditionnelle ou améliorée O 24 mois avant/après (par défaut) OU O 12 mois avant/après (option offerte aux groupes de 50 participants ou plus à l assurance en cas de maladies graves) OU O 0 mois avant/après (option offerte aux groupes de 200 participants ou plus à l assurance en cas de maladies graves) Assurance en cas de maladies graves du conjoint O Aucune protection (Seulement offerte si l assurance en cas de maladies graves de l employé est sélectionnée le même type de protection doit être sélectionné dans chaque catégorie.) Type de protection Choisissez parmi les options suivantes pour chacune des catégories : Assurance en cas de maladies graves traditionnelle complète (31 conditions) (MGT) Assurance en cas de maladies graves améliorée prestations multiples (31 conditions, 6 conditions partielles) (MGA) Montants de protection (la protection du conjoint ne peut excéder celle de l employé) Âge de cessation Barème de réduction Maximum sans preuve Exonération des primes Choisissez parmi les options suivantes pour chacune des catégories : de 10 000 $ à 25 000 $ par tranches de 1 000 $ $ $ $ $ $ À l âge de 70 ans de l employé 50 % à l âge de 65 ans de l employé Aucune sélection des risques médicaux n est requise Incluse 9 de 24
24 (suite) Assurance en cas de maladies graves des personnes à charge O Aucune protection (Seulement offerte si l assurance en cas de maladies graves de l employé est sélectionnée) Type de protection Montants de protection Âge de cessation Barème de réduction Exonération des primes Choisissez parmi les options suivantes pour chacune des catégories : O Assurance en cas de maladies graves traditionnelle complète (15 conditions) (MGT) Garanties de prestation partielle/prestations multiples/prestation pour récurrence du cancer non offerte aux personnes à charge) 5 000 $ par enfant L âge de cessation pour les enfants à charge assurés est de 22 ans, ou de 26 ans s ils sont aux études à temps plein dans un établissement d enseignement reconnu, à l âge de 70 ans de l employé ou à son départ à la retraite, selon la première éventualité. Ne s applique pas Incluse 25 Assurance facultative en cas de maladies graves (Seulement offerte si l assurance en cas de maladies graves de l employé est sélectionnée) O Assurance facultative en cas de maladies graves de l employé O Aucune protection Type de protection Montants de protection Âge de cessation Maximum sans preuve Exonération des primes Choisissez parmi les options suivantes pour chacune des catégories : O Assurance en cas de maladies graves traditionnelle (MGT) (complète 31 conditions) OU O Assurance en cas de maladies graves améliorée (MGA) prestations multiples (31 conditions, 6 conditions pour prestation partielle) Montants de protection par tranches de 1 000 $ selon le maximum choisi ci dessous Choisissez la protection maximale par catégorie : de 10 000 $ à 250 000 $ 65 ans Sélection des risques médicaux complète requise Incluse $ $ $ $ $ O Assurance facultative en cas de maladies graves du conjoint O Aucune protection (Seulement offerte si l assurance en cas de maladies graves facultative de l employé est sélectionnée) Type de protection Montants de protection Âge de cessation Maximum sans preuve Exonération des primes Choisissez parmi les options suivantes pour chacune des catégories : O Assurance en cas de maladies graves traditionnelle (MGT) complète (31 conditions) OU O Assurance en cas de maladies graves améliorée (MGA) prestations multiples (31 conditions, 6 conditions pour prestation partielle) Montants de protection par tranches de 1 000 $ Choisissez la protection maximale par catégorie : de 10 000 $ à 250 000 $ $ $ $ $ $ 65 ans (de l employé) Sélection des risques médicaux complète requise Incluse 10 de 24
25 (suite) O Assurance facultative en cas de maladies graves des personnes à charge O Aucune protection (Seulement offerte si l assurance en cas de maladies graves facultative de l employé est sélectionnée) Type de protection Montants de protection Âge de cessation Maximum sans preuve Exonération des primes Assurance en cas de maladies graves traditionnelle (MGT) complète (15 conditions)* * Garanties de prestation partielle/prestations multiples/prestation pour récurrence du cancer non offerte aux enfants à charge Montants de protection par tranches de 1 000 $ selon le maximum choisi ci dessous Choisissez la protection maximale par catégorie : de 5 000 à 25 000 $ $ $ $ $ $ 65 ans (de l employé) Aucune sélection des risques médicaux n est requise. La période d exclusion pour conditions préexistantes s applique. Incluse 26 Assurance à indemnités hebdomadaires Veuillez indiquer «toutes» dans la rangée «Catégorie» si la garantie s applique à toutes les catégories et que les dispositions de la garantie sont les mêmes pour toutes les catégories. Division : a) Pourcentage des gains hebdomadaires* b) Indemnité hebdomadaire maximale c) Délai d attente (jours) BLESSURE d) Délai d attente (jours) MALADIE e) Période d indemnisation maximale (semaines) f) Inclure 1 er jour d hospitalisation/chirurgie d un jour (O ou N) g) Âge de cessation (jusqu à 70 ans) Maximum sans preuve $ Ces indemnités doivent elles être enregistrées en vertu du Programme de réduction du taux de cotisation de l assurance-emploi ou de tout autre programme gouvernemental? * Si le pourcentage des gains hebdomadaires indiqué en a) ci dessus est de 67 % ou plus, et/ou que l employeur paie une partie de la prime d assurance à indemnités hebdomadaires, l assurance sera établie comme un avantage imposable peut varier selon la catégorie. 27 Assurance invalidité de longue durée Veuillez indiquer «toutes» dans la rangée «Catégorie» si la garantie s applique à toutes les catégories et que les dispositions de la garantie sont les mêmes pour toutes les catégories. Division : a) Pourcentage des gains mensuels* ou b) Échelle graduée** c) Indemnité mensuelle maximale d) Délai d attente (jours) BLESSURE e) Délai d attente (jours) MALADIE f) Période d indemnisation maximale (2 ans, 5 ans ou jusqu à 65 ans, moins le délai d attente) g) Période relative à la profession habituelle (années) h) Assurance des survivants (aucune, 3 mois ou 6 mois) i) Clause d indexation au coût de la vie (aucune ou un certain %) L âge de cessation est de 65 ans. 11 de 24
27 (suite) * Si le pourcentage des gains mensuels indiqué en a) ci dessus est de 67 % ou plus, et/ou que l employeur paie une partie de la prime d assurance invalidité de longue durée, l assurance sera établie comme un avantage imposable (peut varier selon la catégorie). ** Échelle graduée (s il y a lieu) : % pour la première tranche de $, % par la suite $, et % du reste. Maximum sans preuve $ L intégration RPC/RRQ sera primaire. Le montant maximal des indemnités provenant de toutes les sources est de 85 % du salaire net avant l invalidité si les avantages ne sont pas imposables ou de 85 % des gains mensuels avant l invalidité si les avantages sont imposables. 28 Assurance maladie complémentaire Veuillez indiquer «toutes» dans la rangée «Catégorie» si la garantie s applique à toutes les catégories et que les dispositions de la garantie sont les mêmes pour toutes les catégories. Division : Période d indemnisation O Année civile O Année d indemnisation Âge de cessation* De 60 à 85 ans * L âge de cessation pour les enfants à charge assurés est de 22 ans, ou de 26 ans s ils sont aux études à temps plein dans un établissement d enseignement reconnu. Assurance des survivants Mutualisation des soins de santé O Aucune O 1 an O 2 ans Seuil par assuré qui doit être identique pour toutes les catégories Seuil O 10 000 $ (par défaut) O 15 000 $ O 20 000 $ O 25 000 $ L Empire Vie participe à une entente de mutualisation en assurance médicaments offerte par la Société canadienne de mutualisation en assurance médicaments (SCMAM). La SCMAM exige que tous les régimes d assurance médicaments pleinement assurés comprennent une protection au moyen d un pool appelé «EP3». Certaines demandes de règlement pourraient ne pas être admissibles au pool «EP3». Dans ce cas, l Empire Vie prévoit une mesure de rechange appelée «pool des montants importants». Régime d assurance médicaments Nous administrerons l assurance maladie complémentaire conformément aux exigences de la loi provinciale applicable en matière d assurance médicaments et respecterons toute norme minimale applicable en termes de protection. Au moment de sélectionner une protection d assurance médicaments, choisissez le régime standard d assurance médicaments ou les Solutions de gestion active d assurance médicaments. (Les Solutions de gestion active d assurance médicaments sont offertes aux titulaires de polices de toutes les provinces et de tous les territoires du Canada, à l exception du Québec.) Type de protection d assurance médicaments O Régime standard d assurance médicaments O Solutions de gestion active d assurance médicaments Régime standard d assurance médicaments Mode de soumission Carte de paiement direct des médicaments des demandes Division : Type de régime d assurance médicaments Médicaments sur ordonnance en vertu de la loi, OU Médicaments prescrits (inclut les médicaments en vente libre) Coassurance D origine (RXA), génériques (RXAG), substitution obligatoire par des génériques (RXMG), liste provinciale de médicaments (RXO) D origine (RXB), génériques (RXBG) Remboursement fixe, ou De 50 % à 100 % par tranches de 5 % Remboursement mixte, ou De 50 % à 100 % par tranches de 5 % Génériques/d origine, ou Liste provinciale de médicaments/non compris dans la liste provinciale de médicaments Remboursement à paliers % pour la première tranche de $, % par la suite 12 de 24
28 (suite) 13 de 24 Franchise Individuelle/familiale annuelle, ou Par ordonnance, ou Maximum des frais de préparation * Ne s applique pas aux employés et/ ou à leurs personnes à charge qui résident au Québec. O 0 $/0 $ O 25 $/50 $ O 50 $/100 $ O Autre (indiquez le montant) O Frais de préparation, ou O De 0 $ à 20 $ par tranches de 0,50 $ (indiquez le montant) O De 0 $ à 20 $ par tranches de 0,50 $ (indiquez le montant), ou O Frais raisonnables et habituels de l Empire Vie (par défaut)* Maximum Tous les médicaments, à l exception de la liste «Catégorie des médicaments spécialisés» ci-dessous Tous les types de régime Illimitée, ou de 500 $ à 10 000 $ par tranches de 500 $, indiquez par certificat (C) ou par assuré (I) Catégorie des médicaments spécialisés si une option de cette section est sélectionnée, la coassurance et la franchise applicables aux médicaments s appliqueront. Maximum viager pour les médicaments de désaccoutumance au tabac Maximum par année pour les médicaments traitant le dysfonctionnement sexuel Maximum viager pour les médicaments favorisant la fertilité Oui ou Non de 100 $ à 700 $ par tranches de 50 $ Oui ou Non 0 $, 500 $, 750 $, 1 000 $, 1 500 $ Oui ou Non 0 $, 2 500 $, 4 000 $, Autre Solutions de gestion active d assurance médicaments (option offerte aux titulaires de polices de toutes les provinces et de tous les territoires du Canada, à l exception du Québec) Type de régime offrant les Solutions de gestion active d assurance médicaments Mode de soumission des demandes O Option Privilège Régime à gestion active d assurance médicaments Pour obtenir le remboursement le plus élevé dans le cas des médicaments d entretien et de spécialité, il faut les acheter auprès de la pharmacie d Express Scripts Canada (Pharmacie ESC). Les médicaments seront remboursés s ils sont achetés dans une pharmacie de détail, mais le remboursement sera 20 % inférieur. Les médicaments admissibles non offerts par la Pharmacie ESC seront remboursés au palier le plus élevé. O Option Exclusivité Régime à gestion active d assurance médicaments Les médicaments d entretien et de spécialité doivent être achetés auprès de la Pharmacie ESC pour être remboursés. Tous les autres médicaments, y compris les médicaments d entretien et de spécialité non offerts par la Pharmacie ESC, seront remboursés s ils sont achetés dans une pharmacie de détail. Carte de paiement direct des médicaments Type de régime d assurance médicaments O Substitution obligatoire par des génériques O Formule générique Solutions de gestion active d assurance médicaments Option Privilège Coassurance Pharmacie Express Scripts Canada (ESC) - médicaments d entretien et de spécialité Pharmacie ESC/Pharmacie de détail Coassurance fixe Coassurance à paliers (Si différent selon la catégorie, veuillez l indiquer dans les notes de l assurance maladie complémentaire) Tous les autres médicaments Pharmacie ESC/Pharmacie de détail Coassurance fixe Coassurance à paliers (Si différent selon la catégorie, veuillez l indiquer dans les notes de l assurance maladie complémentaire) a) 80 %/60 % b) 90 %/70 % c) 100 %/80 % Pharmacie ESC % des premiers $, 100 % par la suite Pharmacie de détail % des premiers $, 80 % par la suite a) 80 % b) 90 % c) 100 % % des premiers $, 100 % par la suite
28 Franchise (suite) Pharmacie Express Scripts Canada (ESC) - médicaments d entretien et de spécialité 14 de 24 Pharmacie ESC/ 0 $/Frais de préparation Pharmacie de détail Tous les autres médicaments Pharmacie de détail 0 $ Maximum Applicable à tous les médicaments, à l exception des médicaments inscrits dans la liste «Catégorie des médicaments spécialisés» ci-dessous Tous les types de régime Illimitée, ou de 500 $ à 10 000 $ par tranches de 500 $, indiquez par certificat (C) ou par assuré (I) Catégories des médicaments spécialisés Maximum viager pour les médicaments de désaccoutumance au tabac Maximum par année pour les médicaments traitant le dysfonctionnement sexuel Maximum viager pour les médicaments favorisant la fertilité Oui ou Non de 100 $ à 700 $ par tranches de 50 $ Oui ou Non 0 $, 500 $, 750 $, 1 000 $, 1 500 $ Oui ou Non 0 $, 2 500 $, 4 000 $, Autre Solutions de gestion active d assurance médicaments Option Exclusivité Coassurance Pharmacie Express Scripts Canada (ESC) - médicaments d entretien et de spécialité Pharmacie ESC/Pharmacie de détail a) 80 %/60 % b) 90 %/70 % c) 100 Coassurance fixe %/80 % Coassurance à paliers (Si différent selon la catégorie, veuillez l indiquer dans les notes de l assurance maladie complémentaire) Pharmacie ESC % des premiers $, 100 % par la suite Pharmacie de détail % des premiers $, 80 % par la suite Tous les autres médicaments Pharmacie ESC/Pharmacie de détail Coassurance fixe a) 80 % b) 90 % c) 100 % Coassurance à paliers (Si différent selon la catégorie, % des premiers $, 100 % par la suite veuillez l indiquer dans les notes de l assurance maladie complémentaire) Franchise Pharmacie Express Scripts Canada (ESC) - médicaments d entretien et de spécialité Pharmacie ESC/ 0 $/Frais de préparation Pharmacie de détail Tous les autres médicaments Pharmacie de détail 0 $ Maximum Applicable à tous les médicaments, à l exception des médicaments inscrits dans la liste «Catégorie des médicaments spécialisés» ci-dessous Tous les types de régime Illimitée, ou de 500 $ à 10 000 $ par tranches de 500 $, indiquez par certificat (C) ou par assuré (I) Catégories des médicaments spécialisés Maximum viager pour les médicaments de désaccoutumance au tabac Maximum par année pour les médicaments traitant le dysfonctionnement sexuel Maximum viager pour les médicaments favorisant la fertilité Oui ou Non de 100 $ à 700 $ par tranches de 50 $ Oui ou Non 0 $, 500 $, 750 $, 1 000 $, 1 500 $ Oui ou Non 0 $, 2 500 $, 4 000 $, Autre
28 (suite) Soins médicaux majeurs Choisir l Option 1 (Standard) ou l Option 2 (Soins médicaux Essentiel) O Option 1 : Assurance maladie complémentaire standard Coassurance S applique aux soins médicaux majeurs, à l exception de : hospitalisation, soins de la vue, examens de la vue et programme d assistance d urgence en cours de voyage Franchise (non combinée avec la franchise pour médicaments) de 50 % à 100 % par tranches de 5 % 0 $/0 $, 25 $/50 $, 50 $/100 $, 100 $/200 $, 250 $/500 $, Autre Examens de la vue Oui ou Non Coassurance (* par défaut) O 70 % O 75 % O 80 %* O 90 % O 100 % Maximum par assuré 75 $, 100 $, 150 $, 200 $ Période d indemnisation Adulte 24 mois Période d indemnisation Enfants à charge 12 mois ou 24 mois Soins de la vue Oui ou Non Franchise La franchise pour soins médicaux majeurs s applique-t-elle? Oui ou Non Coassurance O 70 % O 75 % O 80 % O 90 % O 100 % Maximum par assuré 100 $, 150 $, 200 $, 300 $, 500 $ Maximums de 100 $ et de 150 $ augmentés à 200 $ sur une période de 12/24 mois pour les verres de contact (au besoin, pour atteindre une acuité visuelle de 20/40) Période d indemnisation Adulte Période d indemnisation Enfants à charge Hospitalisation 24 mois 12 mois ou 24 mois Chambre semi-privée Oui ou Non Franchise La franchise pour soins médicaux majeurs s applique-t-elle? Oui ou Non Coassurance O 70 % O 75 % O 80 % O 90 % O 100 % Chambre privée (inclut semi-privée) Oui ou Non Coassurance O 70 % O 75 % O 80 % O 90 % O 100 % Hôpital de convalescence Oui ou Non Franchise Coassurance La franchise pour soins médicaux majeurs s applique-t-elle? Oui ou Non Coassurance des soins médicaux majeurs ou Autre (de 50 % à 100 % par tranches de 5 %) Maximum quotidien 20 $, 40 $, Autre Maximum 90 jours, 120 jours ou 180 jours Établissement de traitement spécialisé Franchise Coassurance Oui ou Non La franchise pour soins médicaux majeurs s applique-t-elle? Oui ou Non Coassurance des soins médicaux majeurs ou Autre (de 50 % à 100 % par tranches de 5 %) Maximum quotidien 20 $, 40 $, Autre Maximum viager Jusqu à concurrence de 4 000 $ 15 de 24
28 (suite) Fournitures orthopédiques Maximum par assuré Semelles 200 $, 300 $, 400 $, 500 $ Chaussures, OU 200 $, 300 $, 400 $, 500 $ Maximum combiné 300 $, 400 $, 500 $, 700 $, 800 $, 1 000 $ Tests diagnostiques Maximum par assuré 500 $, 1 000 $, 1 500 $, Illimité Appareils auditifs Période d indemnisation 3, 4 ou 5 ans Maximum 300 $, 500 $, 750 $, 1 000 $ Soins infirmiers privés Maximum par assuré Maximum annuel de 5 000 $ à 25 000 $ Programme d assistance d urgence en cours de voyage Coassurance 100 % Franchise 0 $/0 $ Durée du voyage, nombre de jours de protection continue 60 jours, 90 jours, 120 jours Maximum viager par assuré 5 000 000 $ Maximum viager par assuré pour références à l extérieur de la province Assistance d urgence en cours de voyage Services paramédicaux 15 000 $ (combiné) Incluse Oui ou Non Sélectionner l Option A (Traditionnelle) OU l Option B (Groupée) OU sélectionner Non et choisir DSC ou CDS O Option A : Traditionnelle (Offre des options de protection groupées par type de praticiens) Vous sélectionnez quels praticiens vous désirez inclure dans votre protection en choisissant un des trois groupes suivants, pour chaque catégorie, selon la protection. Praticiens inclus : De base Chiropraticien, Physiothérapeute, Psychologue/Travailleur social (combinés) Standard De base + Acupuncteur, Diététiste agréé, Ergothérapeute, Audiologiste, Orthophoniste Plus Standard + Massothérapeute, Podiatre/Podologue (combinés), Naturopathe, Ostéopathe Sélectionnez l une des trois options (* par défaut) De base Standard* (inclut l option de base) Plus (inclut les options de base et standard) Coassurance (* par défaut) 70 %, 75 %, 80 %*, 90 %, 100 % Maximum annuel Par certificat, tous les praticiens combinés (* par défaut) (** plus seulement) Par assuré, tous les praticiens combinés (* plus seulement) 300 $, 400 $, 500 $*, 750 $, 1 000 $** 300 $, 400 $, 500 $*, 750 $, 1 000 $* Par certificat, par praticien 300 $, 400 $, 500 $, 750 $ Par assuré, par praticien 300 $, 400 $, 500 $, 750 $ Maximum par visite Oui ou Non Montant en dollars par visite 25 $, 35 $, 50 $, 75 $ 16 de 24
28 OU SÉLECTIONNEZ O Option B : Groupée Offre une protection pour l ensemble des praticiens selon différents groupes : vous sélectionnez un maximum pour chaque groupe. Praticiens inclus : Groupe 1 Physiothérapeute, Psychologue, Travailleur social, Diététiste agréé, Ergothérapeute, Audiologiste, Orthophoniste Groupe 2 Chiropraticien, Massothérapeute, Podiatre, Podologue Groupe 3 Acupuncteur, Naturopathe, Ostéopathe Coassurance (* par défaut) O 70 % O 75 % O 80 %* O 90 % O 100 % Base du maximum (* par défaut) O Par certificat* O Par assuré Maximum annuel, par groupe (* par défaut) (** disponible par certificat seulement) Groupe 1 Groupe 2 Groupe 3 a) O 500 $* b) O 750 $ c) O 1 000 $ 300 $ 500 $ 750 $ 200 $ OU 300 $ OU 500 $** Maximum par visite Montant en dollars O 25 $ O 35 $ O 50 $ O 75 $ O OPTION 2 : Soins médicaux Essentiel (les deux catégories sont couvertes, s il y a lieu) Protections obligatoires Soins infirmiers privés Inclus avec une coassurance de 100 % et un maximum de 10 000 $ Fournitures médicales Système de paiement direct des médicaments Programme d assistance d urgence en cours de voyage Incluses avec une coassurance de 100 % tous les maximums standards s appliquent Les protections choisies à la section «Assurance maladie complémentaire» s appliqueront, à l exception de ce qui suit : Si les protections facultatives sont sélectionnées, elles excluent les médicaments pour le dysfonctionnement sexuel et les médicaments favorisant la fertilité. Si les protections facultatives NE sont PAS sélectionnées, elles excluent les médicaments ci-dessus et les médicaments d aide à la cessation du tabagisme. Coassurance de 100 %, maximum viager de 5 000 000 $, par assuré Durée du voyage, nombre de jours de protection continue O 60 jours O 90 jours O 120 jours O Protections facultatives Protections incluses Inclure avec coassurance de 100 % ou Exclure Hospitalisation en chambre semi-privée, services paramédicaux, soins de la vue et examens de la vue Franchise 0 $/0 $ Maximum combiné par certificat 500 $, 1 000 $ Dépenses de santé connexes (protection facultative) O Oui ou O Non (peut être sélectionnée avec l Option 1 ou l Option 2) Maximum CATÉGORIE Individuel annuel De 100 $ à 5 000 $ par tranches de 25 $ Familial annuel De 100 $ à 5 000 $ par tranches de 25 $ Notes : Veuillez indiquer ici tout écart et/ou toute considération spéciale. 17 de 24
29 Compte de dépenses de santé (CDS) (facultatif) Le compte de dépenses de santé est offert SEULEMENT aux entreprises constituées en personne morale. La protection n a pas à s appliquer à toutes les catégories, mais elle doit s appliquer à tous les employés d une catégorie. Option de financement standard : rapprochement mensuel Période d indemnisation : O Année civile O Année d indemnisation Période d attente : O 90 jours O 180 jours Sélectionnez un compte «avec solde reportable» OU «sans solde reportable» : O Avec solde reportable Division : Frais d administration Nouveaux employés au prorata (O ou N) Coordination avec AMC et assurance dentaire (O ou N) Oui (option recommandée) Allocation : Annuelle (A) Semestrielle (S) Trimestrielle (T) Montant (par période d indemnisation) : L immobilisation peut varier de 100 $ à 10 000 $ par année OU de 50 $ à 2 500 $ par trimestre/semestre Individuel ($) Familial ($) O Sans solde reportable Division : Frais d administration Nouveaux employés au prorata (O ou N) Coordination avec AMC et assurance dentaire (O ou N) Oui (option recommandée) Allocation : Annuelle (A) Montant (par période d indemnisation) : L immobilisation peut varier de 100 $ à 10 000 $ par année Individuel ($) Familial ($) 18 de 24
30 Assurance dentaire Veuillez indiquer «toutes» dans la rangée «Catégorie» si la garantie s applique à toutes les catégories et que les dispositions de la garantie sont les mêmes pour toutes les catégories. Division : Période d indemnisation Soins orthodontiques Âge de cessation* Correspond à celle de l AMC La vie durant Correspond à celui de l AMC Base du maximum Soins de base, parodontie et endodontie O Par assuré O Par certificat Restaurations majeures O Par assuré O Par certificat Soins orthodontiques Par assuré Assurance des survivants O Aucune O 1 an O 2 ans * L âge de cessation pour les enfants à charge assurés est de 22 ans, ou de 26 ans s ils sont aux études à temps plein dans un établissement d enseignement reconnu. L âge de cessation pour les soins orthodontiques des personnes à charge est de 20 ans. Soins de base, parodontie et endodontie Coassurance Soins de base De 60 % à 100 % par tranches de 5 % Parodontie et endodontie De 60 % à 100 % par tranches de 5 % Franchise (individuelle/familiale) 0 $/0 $, 25 $/50 $, 50 $/100 $, Autre Maximum De 500 $ à 5 000 $ par tranches de 250 $ ou illimitée Unités de détartrage (1 unité = 15 minutes) De 6 à 16 unités par tranches de 1 unité Rappel 6 mois, 9 mois ou 12 mois Restaurations majeures Coassurance De 50 % à 80 % par tranches de 5 % Maximum Restaurations majeures seulement Soins de base, parodontie et endodontie et restaurations majeures combinés Soins orthodontiques De 500 $ à 5 000 $ par tranches de 250 $ De 500 $ à 5 000 $ par tranches de 250 $ Coassurance 50 % 60 % Franchise 0 $ Adultes inclus? Oui ou Non Maximum viager de 1 000 $ à 7 000 $ par tranches de 500 $ Guide des tarifs Guide des tarifs Standard ou De luxe (+ 25 %) Année Année fixe (indiquez l année) ou année courante Guide du praticien O Généralistes O Spécialistes Province O Province de résidence de l employé (par défaut) ou O Province du site principal de l entreprise du titulaire de police 19 de 24
30 (suite) Dentaflex O Oui O Non Option combinée avec les soins de base, la parodontie et l endodontie, les restaurations majeures et les soins orthodontiques Admissibilité Période d indemnisation Assurance des survivants Les soins orthodontiques concernent les enfants à charge de 19 ans et moins. Correspond à celle de l AMC Incluse pendant 2 ans Base du maximum O Par assuré O Par certificat Franchise 0 $ Coassurance O 80 % O 100 % Maximum annuel combiné O 750 $ O 1 000 $ O 1 500 $ O Autre $ (de 500 $ à 3 000 $ par tranches de 250 $) Rappel O 6 mois O 9 mois O 12 mois Unités de détartrage O 12 O 15 O Autre (de 6 à 16 unités par tranches de 1 unité) Guide des tarifs O Standard O De luxe (+ 25 %) Année O Courante O Fixe (indiquez l année) Praticien Province Généralistes O Province de résidence de l employé O Site principal de l entreprise du titulaire de la police 31 Corrections, modifications et clarifications (réservé au proposant) 20 de 24
32 Entente de débits préautorisés (DPA) O J autorise par la présente l Empire Vie à prélever la somme due qui figure sur mon relevé de facturation à partir de mon compte d institution financière*. * Les débits préautorisés sont obligatoires pour les clients bénéficiant d un régime avec SAS. Date de retrait mensuel Indiquez le jour du mois où le retrait sera effectué* (du 1 er au 25 e jour du mois) : Si vous n indiquez pas de date, nous effectuerons le retrait le 10 e jour du mois. * Nous pourrions effectuer le retrait de votre compte bancaire dans les deux jours ouvrables qui suivent cette date. Compte d institution financière à débiter : O Compte indiqué sur le chèque annulé ci-joint Sachez que certains droits d exercer un recours existent dans le cas où un débit ne serait pas conforme à la présente entente. Vous avez le droit de recevoir un remboursement pour tout débit qui ne serait pas autorisé ou conforme à la présente entente de DPA. Pour obtenir plus d information sur vos droits d exercer un recours, veuillez communiquer avec votre institution financière ou visiter le www.cdnpay.ca. Veuillez joindre un chèque annulé 33 Taxe de vente au détail (Ontario) Formulaire de choix DÉCLARATION O Oui, le proposant qui demande la présente police d assurance collective choisit de remettre au complet la taxe de vente au détail de l Ontario à percevoir sur les primes des employés et de l employeur à L Empire, Compagnie d Assurance-Vie conformément aux articles 3.1(3) et 3.2(3) du règlement 1013 des Règlements refondus de l Ontario, 1990, en vertu de la Loi sur la taxe de vente au détail, tels qu ils sont applicables. À utiliser : a) si vous êtes présentement autorisé ou que vous le deviendrez, en vertu de la Loi sur la taxe de vente au détail (Ontario), à remettre la taxe de vente au détail perçue sur les primes des employés sur une police d assurance collective (article 3.2(3)); b) si vous êtes un fournisseur autorisé en vertu de la Loi sur la taxe de vente au détail (Ontario) et que vous désirez que L Empire, Compagnie d Assurance-Vie remette la taxe de vente au détail perçue sur les primes des employés (article 3.1(3)). 21 de 24
34 Corrections, modifications et clarifications (réservé au siège social de l Empire Vie) 22 de 24
35 Déclarations, autorisations et signatures (Il doit s agir de signatures originales.) Le proposant atteste que : 1) les déclarations et les réponses ci-dessus constituent la proposition pour le contrat et qu elles en font partie intégrante. De ce fait, les erreurs ou les fausses représentations liées aux renseignements donnés pourraient entraîner l annulation de la protection, et le proposant certifie que les réponses et les renseignements donnés dans cette proposition et dans les autres documents à l appui de la présente proposition sont complets, entiers et véridiques; 2) advenant le cas où il fait partie d une société à responsabilité limitée, toutes les parties de la société consentent et autorisent le proposant à engager et à lier la société relativement au présent contrat; 3) l assurance prendra effet conformément aux conditions de la police à être établie au nom du proposant et sous réserve de celles-ci, mais ne peut en aucun cas prendre effet tant que la proposition n a pas été approuvée par L Empire, Compagnie d Assurance-Vie (Empire Vie); 4) il a obtenu le consentement individuel de chaque participant pour recueillir, utiliser et divulguer des renseignements personnels (y compris des renseignements personnels sur les personnes à charge du participant) requis dans le cadre de l adhésion au régime et de l administration du régime; 5) tous les administrateurs de régimes indiqués à la section 3 de cette proposition pourront consulter les renseignements sur les employés concernant la police d assurance collective et les mettre à jour (sauf les renseignements détaillés sur les demandes de règlement) jusqu à ce qu ils soient retirés de leurs fonctions d administrateurs de régime; a) il confirme qu il a lu et compris les conditions d utilisation du site pour l administration du régime, qu il accepte de s y conformer et qu il y sera lié, ainsi que ses successeurs et cessionnaires autorisés; 6) il confirme la nomination de tout conseiller identifié à la section 36 de la présente proposition à titre de consultant/représentant attitré pour la présente police. Il autorise ledit consultant/représentant attitré à : a) recevoir toute information pouvant être demandée au sujet des régimes actuels, des régimes futurs ou de toute soumission de contrat d assurance demandée par toute société d assurance ou autre organisation qui administre de tels contrats. L information transmise ne comportera aucun détail sur les demandes de règlement des participants; b) consulter les détails sur les employés et la structure du régime sur le site à l intention des administrateurs de régimes; c) recevoir toute commission quant aux contrats existants ou futurs liés au régime d assurance collective. Cette nomination demeurera en vigueur jusqu à ce qu elle soit révoquée par le proposant par écrit. Si l Empire Vie découvre des erreurs ou des omissions dans la présente proposition, elle est autorisée par la présente à modifier celle-ci en inscrivant les changements faits à la section 34 intitulée «Corrections, modifications et clarifications». L acceptation par le proposant de la police accompagnée d une copie de la proposition ainsi modifiée représente la ratification de telles «Corrections, modifications et clarifications». Le proposant comprend et reconnaît que : l entente de débits préautorisés, comme indiqué à la section 32, peut prendre fin en tout temps à la réception d un avis écrit de 10 jours par l Empire Vie ou le proposant; l annulation de débits préautorisés ne signifie pas l annulation du service par l Empire Vie, et le proposant est responsable de toute somme due, qu il s agisse d une somme passée, présente ou future; aux fins de l entente de débits préautorisés, tout débit du compte du proposant sera traité comme un débit personnel; pour obtenir un exemplaire du formulaire d annulation ou pour plus d information sur le droit d annuler une entente de débits préautorisés, le proposant peut communiquer avec son institution financière ou visiter le www.cdnpay.ca. Le proposant autorise l Empire Vie à prélever les paiements mensuels de la prime au besoin, conformément aux directives du proposant énoncées à la section 32, et le proposant comprend que ces montants pourraient être variables, et augmenter ou diminuer. Le proposant renonce au droit de recevoir un avis avant que tout retrait ne soit effectué ainsi qu au droit de recevoir un avis de tout changement de montant du retrait automatique. Un chèque en dépôt de la prime initiale de $ est joint à la présente proposition. Le montant du dépôt de la prime doit correspondre à la valeur approximative de la première prime mensuelle. L encaissement du chèque ne signifie pas en soi l acceptation de la proposition. Fait et signé à, le jour de(d ). (ville et province) (mois) (année) pour Proposant dénomination sociale complète de l entreprise (EN LETTRES MOULÉES) par Signature d un représentant autorisé de l entreprise Nom et titre COMPLETS EN LETTRES MOULÉES par Signature du témoin Nom et titre COMPLETS EN LETTRES MOULÉES 23 de 24