Médecine du voyage: le point sur la situation en 2015 3 septembre 2015 Dr med. Urs Führer Centre hospitalier Bienne Aperçu Thèmes choisis Fièvre jaune: 1 x dans sa vie ça suffit? Se protéger contre les moustiques est de plus en plus important: chikungunya, dengue Vaccin contre la poliomyélite Quels sont les vrais dangers en voyage? Paludisme: du nouveau? Rage: last minute Vaccins conjugués Les voyageurs d un autre genre: les réfugiés Outils: ressources Internet Encore des questions? Vos questions 1
Aedes aegypti par James Gathany CDC Fièvre jaune: chiffres 200 000 cas dans le monde entier, 90 % en Afrique de l Ouest Case fatality rate 20 à 50 % Estimation du risque de contraction de la fièvre jaune pour un séjour de 2 semaines (sans avoir été vacciné) Afrique de l Ouest: 1: 2000 Amérique du Sud: 1: 20000 Fièvre jaune: pourquoi une réglementation internationale? 2
Fièvre jaune: pourquoi une réglementation internationale? Un homme de 50 ans se rend au Pantanal (Brésil). Il s est fait vacciner contre la fièvre jaune 20 ans plus tôt. Que lui recommandez-vous? 1. Un rappel contre la fièvre jaune 2. Un vaccin contre la fièvre jaune n est pas nécessaire 3. J ai besoin de plus d informations sur cette personne 3
http://wwwnc.cdc.gov/travel/yellowbook/2016/list/maps Fièvre jaune: contexte 1. Risque médical (OFSP : +) Exemple: Pantanal 2. Vaccination obligatoire pour entrer dans le pays (OFSP: obl) Exemple: Congo 3. Vaccination obligatoire pour entrer dans le pays pour les personnes en provenance d une zone endémique de la fièvre jaune (OFSP: T) Exemple: Tanzanie Kenya Exemple: Tanzanie Thaïlande Maladies transmissibles Santé-voyages: Vaccinations et mesures antipaludiques. Recommandations état mai 2015 ----------------------------------------------------------------------------- Pays Paludisme YF Brésil T 1 12 : Risque faible a) + b) 0 : côtes E et cascades d Iguazu P. vivax 84 %, P. falciparum 15 % 1. Risque médical (OFSP: +) 2. Vaccination obligatoire pour entrer dans le pays (OFSP: obl) 3. Vaccination obligatoire pour entrer dans le pays pour les personnes en provenance d une zone endémique de la fièvre jaune (OFSP: T) 4
Fièvre jaune: 1 x suffit Conséquences OMS, avril 2013: une dose unique de vaccin contre la fièvre jaune confère une protection à vie OMS, mai 2014: l obligation de faire un rappel tous les 10 ans devrait être retirée des International Health Regulations d ici juin 2016 Fièvre jaune: 1 x suffit? Contexte Expérience basée sur >540 millions de doses administrées depuis l introduction du vaccin Echecs vaccinaux extrêmement rares: 16/18 <10 ans après l administration de la dernière dose 1 cas après 20 ans 1 cas après 27 ans Effets secondaires graves suite à l administration de la 2 e dose pas entièrement exclus Fièvre jaune: 1 x suffit En principe car, en réalité, ce n est pas aussi simple 1. Exceptions d ordre médical Personnes VIH positives En cas de long séjour dans des zones endémiques à risque élevé (Afrique de l Ouest) Femmes vaccinées pendant leur grossesse En cas de transplantation de cellules souches hématopoïétiques 2. Problèmes réglementaires 5
Problèmes réglementaires encore quelques subtilités Problèmes réglementaires 4coffee2togo.com Fièvre jaune: 1 x suffit mais Chaque pays prend les dispositions réglementaires qu il veut Les recommandations de l OMS ne sont pas encore appliquées Les contrôles à la frontières sont très différents Le plus souvent: cash Rarement: vaccin sur place Divergences entre réglementation du pays et pratiques douanières Tour-opérateurs: vaccination souvent recommandée (voire exigée!) en cas d incertitude 4coffee2togo.com Que faire pendant la période de transition? Chacun fait ce qu il veut Berne / Zurich / Bâle / Bienne: août 2015 Vaccin tous les 10 ans, max 2 x dans sa vie, en cas de zone endémique de la fièvre jaune vaccination obligatoire règlement de transit Exceptions: zone à risque faible dispositions T1, T2 («Exemption letter») 6
Un homme de 50 ans se rend au Pantanal (Brésil). Il s est fait vacciner contre la fièvre jaune 20 ans plus tôt. Que lui recommandez-vous? 1. Un rappel contre la fièvre jaune 2. Un vaccin contre la fièvre jaune n est pas nécessaire 3. J ai besoin de plus d informations sur cette personne Etude de cas: Arusha - Zanzibar Tanzanie - Risque médical: guère de risque / très faible - Vaccination obligatoire: non - Règlement de transit: oui (pour les personnes en provenance d une zone endémique de la fièvre jaune) - Conclusion: pas de vaccination. Et pourtant: Le vaccin contre la fièvre jaune est parfois exigé pour pouvoir débarquer à Arusha ou à Zanzibar Etude de cas: safari au Kenya Mombasa, Amboseli, Tsavo Kenya - Risque médical: non / guère de risque - Vaccination obligatoire: non - Règlement de transit: oui Vaccination contre la fièvre jaune pas nécessaire 7
Fièvre jaune: autres vaccins vivants en même temps ou avec 1 mois d écart Résumé D un point de vue médical, une dose suffit à la plupart des gens pour être protégé à vie (OMS décision 2013) Actuellement (août 2015), les réglementations des pays concernés n ont le plus souvent pas encore été adaptées ou ne sont pas appliquées Donc, pour l instant, tout (ou presque) reste inchangé (surtout les dispositions réglementaires) Cela changera-t-il en 2016? Affaire à suivre Etude de cas: «Qui marche courbé en avant» Femme de 32 ans en bonne santé Deux semaines au sud de l Inde, last minute A son retour: fièvre, malaise, adénopathie, éruption cutanée, myalgies, douleurs articulaires Chikungunya: «Qui marche courbé en avant» Six mois plus tard: douleurs articulaires persistantes, résistant aux traitements et invalidantes 8
Chikungunya 2007 2015 Etude de cas: Homme de 60 ans en bonne santé Voyage de 6 mois: Papouasie-Nouvelle-Guinée Timor-Leste Jakarta Suisse Arrivée en Suisse: fièvre, asthénie marquée, éruption cutanée discrète Résultats des analyses médicales: Hématologie 14.08. Hémoglobine 152 g/l Leucocytes 2,9 G/l Lymphocytes 0,3 G/l Polynucléaires éosinophiles 0,0 G/l Thrombocytes 181 G/l Pas de déviation à gauche Pas de plasmodium Chimie clinique 14.08. ASAT 252 U/l ALAT 369 U/l CRP Créatinine 83 mg/l 117 umol/l Urine 150 Ec/ul 9
Hématologie 14.08. 17.08. Hémoglobine 152 g/l Leucocytes 2,9 G/l 3,6 G/l Lymphocytes 0,3 G/l 1,1 G/l Polynucléaires éosinophiles 0,0 G/l 0,04 G/l Thrombocytes 181 G/l Pas de déviation à gauche Pas de plasmodium Chimie clinique 14.08. 17.08. ASAT 252 U/l 274 ALAT 369 U/l 305 CRP 83 mg/l 22 Créatinine 117 umol/l Urine 150 Ec/ul 25 Hématologie 14.08. 17.08. Hémoglobine 152 g/l 178 g/l Leucocytes 2,9 G/l 3,6 G/l Lymphocytes 0,3 G/l 1,1 G/l Polynucléaires éosinophiles 0,0 G/l 0,04 G/l Thrombocytes 181 G/l 34 G/l Pas de déviation à gauche Pas de plasmodium Chimie clinique 14.08. 17.08. ASAT 252 U/l 274 ALAT 369 U/l 305 CRP 83 mg/l 22 Créatinine 117 umol/l 133 Urine 150 Ec/ul 25 Quels tests faites-vous? 1. Exclure l hypothèse du paludisme 2. Dengue: test antigénique NS1, détection d IgM et d IgG par sérologie 3. Chikungunya 4. Hémocultures Thérapie? Quel médicament ne donnez-vous pas? Aspirine et produits similaires (risque d hémorragie) 10
Nombre de cas (N) Nombre de cas déclarés (N / 100 000) 07.09.2015 Paludisme: test rapide et test de la «goutte épaisse»: négatifs Dengue sérologie: NS1 positif, anticorps négatif Anticorps chikungunya: négatif Hémocultures négatives Dengue 50-100 millions de cas par année dans le monde 1 Tableau 1 Cas de dengue et nombre de cas déclarés, 1988-2014 Nombre de cas (N) Nombre de cas déclarés (N / 100 000) 1 OMS 2015 Dengue sévère (dengue hémorragique) 1 ère infection 2 e infection Risque de DHF 0,1 % 5,0 % 95 % sans DHF! Kouri 1987 Guzman 2005 & 2008 Halstead 2008 La première infection peut aussi être à l origine d une DHF Le risque est plus grand lors d infections secondaires, surtout - lorsque DEN-1 succède à DEN-2 - dans le cas des sérotypes DEN-2 et DEN-3 - quand il y a un intervalle de >20 ans entre les infections! - chez les enfants - lorsque le patient atteint de la dengue est «blanc» ou en présence de types HLA I - en cas de maladies préexistantes comme le diabète ou l asthme Christoph Hatz TPH 11
Dengue: vaccin? Plus ou moins bien pour les personnes déjà séropositives 1 : Enfants entre 9 et 16 ans en Amérique du Sud, vaccin tétravalent Séjour à l hôpital -80,3 % Formes symptomatiques de la dengue -60,8 % Dengue sévère -95,5 % Sans effet sur les séronégatifs des zones d endémie Il n est pas clair quels effets le vaccin aurait sur des voyageurs préalablement vaccinés Vaccin contre la dengue pour les voyageurs = pas envisagé pour l instant 1 Villar L, et al. Efficacy of a tetravalent dengue vaccine in children in Latin America. N Engl J Med. 2015;372:113-23. Paludisme: le soir et la nuit Chikungunya et dengue: le jour Se protéger contre les moustiques: oui, mais comment? Protection Aucune protection antimoustiques Nombre de piqûres de moustiques 2287 Peau 99 Vêtements imprégnés 54 Les deux: peau et vêtements 1,5 Vêtements: perméthrine Peau: DEET >20 %, (icaridine) Am J Trop Med Hyg 1984;33:725-730 12
Poliomyélite: dispositions spéciales en matière de vaccination Pays infectés par la polio et exportateurs du virus: Pakistan, Afghanistan Pays infectés par la polio, mais non-exportateurs du virus: Nigéria, Somalie Pays qui ne sont plus infectés mais demeurent vulnérables: Syrie, Ethiopie, Israël, Irak, Cameroun, Guinée équatoriale Pour tout séjour de >5 semaines, il est nécessaire de s être fait vacciner récemment contre la polio (<12 mois) et que ce vaccin soit dûment mentionné dans le certificat international de vaccination OMS 11.8.2015 Quels sont les vrais dangers en voyage? Patient de 50 ans Transplantation rénale en 1996 Hypertension artérielle, obésité, drépanocytose Médicaments (entre autres): mycophénolate 3 x 360 mg, tacrolimus 2,5 mg/d, prednisone 5 mg/d 20.7. 17.8.15 Congo / Kinshasa Conseils donnés au voyageur: prophylaxie contre le paludisme (méfloquine), protection contre les moustiques, vaccinations à jour dans la mesure du possible, diarrhée / déshydratation, rage, accidents de la route, STDs, bilharziose, assurances, pharmacie de voyage / médicaments qu il prend 13
Au cœur de l Afrique Pendant le séjour: de plus en plus faible, bouche sèche, doit beaucoup uriner Glucose 54,7 mmol/l Transfer aux soins intensifs Maladies contractées en voyage Problèmes sanitaires par mois lors de séjours dans des pays en voie de développement Diarrhée du voyageur Infections des voies respiratoires Paludisme Morsure d un animal potentiellement porteur Hépatite A de la rage Ont eu un problème de santé, quel qu il soit Se sentaient malades Ont consulté un médecin Sont restés au lit Sont tombés malades une fois de retour chez eux Se sont fait hospitaliser sur place Hépatite B Thyphus Ont été rapatriés Infection par le VIH Choléra Légionellose Sont décédés Méningocoques Estimation de l OMS; Steffen, 2014 Maladies contractées par des voyageurs britanniques en Inde et nombre de décès (2009) Maladie Nombre total de touristes britanniques 748 000 Nombre de personnes ayant contracté la maladie Diarrhée (estimation) 80 000 10,7 % Typhus 50 Paludisme Hépatite A 10 Touristes déjà atteints d une maladie cardiovasculaire 99 (1 décès) % 85 000 11,4 % Accident cardiovasculaire (1 mois) 432 0,06 % Décès d origine cardiovasculaire 36 1 : 20 778 Source: Ch. Hatz, STI (Belderok 2010 BMC infection., Coronary Heart Disease Statistics, 2010. British Heart Foundation) 14
Accidents Accident non mortel: 1 / 74 voyageurs Accident mortel: 1 / 50 000 voyageurs 1 1 Walz A, Hatz C Accidents in travellers the hidden epidemic Ther Umsch 2013 Jun Paludisme: importance dans le monde 216 millions de cas, 655 000 morts 1 Recul significatif (surtout en Afrique) au cours de ces dernières années (urbanisation, moustiquaires, meilleures thérapies?) 1 WHO. World Malaria Report 2011. Geneva, World Health Organization, 2011. 15
Le tableau clinique du paludisme n est pas spécifique Personne malade au retour d un voyage tropical = exclure l hypothèse du paludisme Tanzanie Zones endémiques du paludisme Risque élevé Majeure partie du pays Risque modéré Pas de paludisme Indonésie Zones endémiques du paludisme Risque Risque faible Autres territoires Pas de paludisme Grandes villes, principaux lieux touristiques Risque élevé Irian Jaya et toutes les îles à l est de Lombok/Gili Islands, c est-à-dire Sumba, Sumbawa, Flores, Timor, les Moluques, etc. 16
Thérapie en cas de paludisme grave: changement de paradigmes Artemisia annua = armoise annuelle Pour traiter un paludisme grave, préférez l artésunate, le taux de mortalité étant plus bas qu avec la quinine Malarone: générique Atovaquon Plus Spirig: 39.95.- Malarone: 42.70.- (2000: 73.-, 2013: env. 55.-) A noter traitement d urgence: le Malarone se conserve 5 ans, le générique 2 ans Réfugiés d Erythrée: pathologies? Problèmes de la peau: gale, SARM Paludisme vivax Tuberculose, (VIH) Schistosomes 17
Rage 3 mois à vélo en Inde, régions reculées Le couple vient consulter 2 semaines avant son départ Conseils sur le comportement à adopter Schéma jours 0, 3, 7 Jelinek, Tomas, et al Short-Term Immunogenicity and Safety of an Accelerated Pre-Exposure Prophylaxis Regimen With Japanese Encephalitis Vaccine in Combination With a Rabies Vaccine: A Phase III, Multicenter, Observer-Blind Study. Journal of Travel Medicine 22, Nr. 4 (Juli 2015): 225 31. doi:10.1111/jtm.12210. Méningite Plan de vaccination suisse 2015: plus que des vaccins conjugués Enfants: vaccin conjugué contre le méningocoque du groupe C Dès 2 ans: Menveo (conjugué ACWY) Et contre le groupe B? - UE / FDA: autorisé - Suisse: en cours d examen Ressources Internet Recommandations suisses www.safetravel.ch www.tropimed.ch (payant) PDF «Santé-voyages: Vaccinations et mesures antipaludiques» figurant sur le site de l OFSP, rubrique Santé-voyages http://www.bag.admin.ch/themen/medizin/00682/00685/03062/index.ht ml?lang=fr Cartes CDC pour la fièvre jaune http://wwwnc.cdc.gov/travel/yellowbook/2016/list/maps Déterminer l altitude grâce à Google Maps http://www.mapcoordinates.net/ 18
Vaccin contre la fièvre jaune D un point de vue médical, (dans la majorité des cas) 1x suffit pour être protégé à vie Mais: cela ne suffit pas (pour l instant) pour le douanier! Chikungunya & dengue Une bonne protection contre les moustiques est de plus en plus importante 24 h/24 Vaccin contre la poliomyélite Séjour >4 semaines au Cameroun, Nigéria: Pakistan, Afghanistan, Somalie Vaccination contre la polio datant de max. 1 année 19
Conseils aux voyageurs Penser aux accidents et aux antécédents personnels du patient Paludisme Zanzibar, Lombok: thérapie d urgence suffit Malarone / générique: moins chers qu avant Rage Schéma court jours 0, 3, 7 20
Réfugiés d Erythrée Gale, SARM, paludisme vivax, schistosomes Méningite Plus que des vaccins conjugués (Menveo, Menjugat, Neisvac) 21