Le PIED DIABETIQUE Pi Prise en charge Jean-Luc BESSE -CHU lyon Membre du D.F.S.G. (Diabetic Foot Study Group) Thibaut LEEMRIJSE UCL Bruxelles Questions Difficultés d organisation de la prise en charge Place de la Chirurgie vasculaire / Chir. Orthopédique? Traitement des Ulcères (= MPP) sans / avec ostéite? Pied «aigu» : urgence médicale ou chirurgicale? Neuro-arthropathie de Charcot : diagnostic traitement? Chirurgie préventive? Risques de la chir. orthopédique chez le diabétique? 1
PIED de CHARCOT = ostéo-arthropathie neurogène 1868 : J.M. Charcot (syphilis tabès) 1936: Jordan (association avec le diabète) PHYSIO-PATHPATH : neuro-traumatique neuro-vasculaire PREVALENCE? 0,15 % - 16% dans services spécialisés Atteinte bilatérale : 20 % - 40% Age moyen : 57 ans Durée du diabète au moment du Dg : 15 ans 2
EVOLUTION Eichenholtz 1966 Stade 0 : patient à risque = Fracture chez un patient avec neuropathie (et vascularisation conservée) Reconnaître cette entité Surveiller Immobiliser beaucoup plus longtemps que normalement ( x 2 ou x 3) EVOLUTION Eichenholtz 1966 Stade 1 : phase de développement (destruction, fragmentation osseuse, dislocation) Pied «chaud», œdème Stade 2 : phase de coalescence (résorption des fragments, adhérence des fract. ) Régression de l œdème, de la chaleur Stade 3 : phase de reconstruction-consolidation consolidation Disparition de l inflammation (pied «froid») F. 71 ans 3
CLASSIFICATIONS Sanders 1991 I I II MTP 18 % Lisfranc 50 % III Chopart 20 % II IV Cheville 10 % V Calcanéum post. 2 % III IV V DIAGNOSTIC Début soudain Pied rouge chaud gonflé Oedème des parties molles dur chaud veine dilatées hyperpulsatilité artérielle chaleur locale l > 2 / coté sain Constitution rapide de déformations (subluxations ) 4
DIAGNOSTIC souvent non fait Cellulite Erysipèle DG différentiel = ostéite aigue Point de départ : ulcération locale Trajet lymphangitique, adénopathie inguinales Fièvre Surélévation membre (Brodsky) oedème ne régresse pas (infectieux) Oedème régresse (NOA) Biologie ( hyperleucocytose / VS / CRP) DG différentiel = ostéite aigue Problème = Charcot + Ulcère Rx simple : parfois difficile IRM : Non formelle Double scintigraphie +++ osseuse au Technetium au PN marqués 5
1. Principes TRAITEMENT Contenir la déformation du pied afin de parvenir à la phase 3 (consolidation) avec le pied le plus anatomique possible pour : éviter : MPP - infections - amputations permettre chaussage orthopédique Evolution longue ( 12 à 24 mois) TRAITEMENT : Eichenholtz stade 1 Traitement Physiopathologique? = biphosphonates (pamidronates) ( Selby 1994 Jude 2001 ) Plâtre Total contact cast lourd changement chaque semaine équipe entraînée 6
TRAITEMENT : Eichenholtz stade 2 ORTHESES à développer en France (Podo orthésistes)! Orthèse CROW (Charcot Restraining Orthotic Walker) durée 4 12 mois ± en décharge si déformation sévère TRAITEMENT : Eichenholtz stade 3 Chaussures orthopédiques Orthèse Orthèse si instabilité CHIRURGIE (rare) si déformation non appareillable, instabilité +++ pour éviter amputation en jambe Charcot + ostéite - instabilité (F 68 ans) 7
TRAITEMENT : Chirurgie OSTECTOMIE même Charcot + Osteite TRAITEMENT : Chirurgie Réalignement Arthrodèse consolidation 70% complications ++ Sanders IV 8
Chirurgie Pied de Charcot = chirurgie hyper spécialisée +++ Delmi Chirurgie Pied de Charcot À haut risque +++ Caisson OHP Amputation à 8 mois 9
Stade 1 aigu - Pied de Charcot Pour éviter les déformations secondaires (Simon 2000) Si échec traitement conservateur Progression très rapide dislocation malgré TCC Difficultés +++ (quelques équipes Européennes) Risque complications +++ (poursuite évolution OAN) F 40a 2004 Stade 1 aigu - Pied de Charcot Progression très rapide dislocation malgré TCC (2004) 2006 : même lésion à droite Th. Leemrijse - Bruxelles 10
REMERCIEMENTS à Thibaut LEEMRISJE (Bruxelles) Marino DELMI (Genève) 11