Les bonnes mesures thérapeutiques après une fracture de l ESF ou du bassin Journée de FMC Rhumatologie - Dermatologie 14 septembre 2017 Béatrice Bouvard Service de Rhumatologie CHU et Université Angers
Quelques chiffres Nombre de patients hospitalisés 2011 : 150 450 2012 : 155 800 2013 : 165 250 Un patient sur trois est hospitalisé pour une fracture du fémur Fracture du fémur : ¾ sont des femmes
Quelques chiffres Fracture majeure de l ostéoporose La plus grave des complications de l ostéoporose ¼ des patients décèdent dans l année Une femme sur cinq et un homme sur trois sont morts dans l année
Mortalité 2008 2009 après FESF Comorbidités. mais pas que Prise en charge précoce Prise en charge médico-chirurgicale et multidisciplinaire orthogériatrie Direction de la recherche, des études, de l évaluation et des statistiques, n 0948, janvier 2016
Quelques chiffres Fracture majeure de l ostéoporose La plus grave des complications de l ostéoporose ¼ des patients décèdent dans l année Une femme sur cinq et un homme sur trois sont morts dans l année ¼ seulement retrouvent leur niveau d autonomie antérieure X 2,5 le risque de nouvelle fracture
Fracture du bassin 7% des fractures ostéoporotiques - branches ilio et ischio pubiennes - sacrum - moins fréquemment l acétabulum Sex-ratio, âge, mortalité = fracture de l ESF
Pourquoi ces fractures? ostéoporose chute Nécessité de prendre en compte ces 2 paramètres Pour éviter une nouvelle fracture
La chute
Quelques chiffres 1/3 des > 65 ans et la moitié des > 80 ans vivant à domicile tombent au moins une fois par an (en France 450 000 chutes/an chez les personnes âgées) La marche est l activité la plus courante au moment de la chute (69 %) 1/3 sont hospitalisés après une chute Seules 10 % des chutes seraient signalées à un médecin Rapport HAS
Facteurs de risque de chute Non modifiables Âge > 80 ans Sexe féminin Partiellement modifiables Troubles locomoteurs et/ou neuromusculaires : troubles de la marche, troubles de l équilibre, maladie de Parkinson canne et déambulateur +++, réassurance, reprise de la marche +++ Troubles psychiatriques : dépression, déclin cognitif, démence Réduction de l acuité visuelle Troubles comportementaux : consommation d alcool, sédentarité Troubles mictionnels : incontinence urinaire, impériosité urinaire Environnement à risque : tapis, éclairage Chaussage Polymédication
Limiter Psychotropes Antidépresseurs Hypnotiques, anxiolytiques Antipsychotiques Médicaments cardio-vasculaires Hypotenseurs Diurétiques Anti-arythmiques Antalgiques pallier 2 et 3 sédation troubles de la posture et de l'équilibre hypotension orthostatique symptômes parkinsoniens Le risque de chute augmente avec le nombre de traitements Musich S et al. Drugs Aging 2017; 34(7): 555 565
Si besoin, vous pouvez vous faire aider des gériatres Notamment en cas de problème de doubles tâches (troubles cognitifs et troubles de la marche)
L ostéoporose
Situation actuelle Très peu de patients reçoivent un traitement de l ostéoporose après fracture du fémur? Il est tombé donc ce n est pas de l ostéoporose Il est trop âgé Il a beaucoup d autres médicaments, on ne va pas lui en ajouter d autres Les traitements de l ostéoporose sont dangereux
La fracture de l ESF est une fracture ostéoporotique avec un risque accru de nouvelles fractures même prise en charge que toute autre fracture ostéoporotique
Bilan d ostéoporose Biologique Calcémie, phosphatémie, hémogramme, CRP, électrophorèse des protéines sériques, créatininémie Refaire le point sur les facteurs de risque d ostéoporose pour éliminer les facteurs de risque d ostéoporose secondaire évitables (corticothérapie)
Faut-il faire une DXA et des radiographies du rachis avant de traiter? Pas obligatoire Tout dépend du patient, de son âge, de son futur Avant 85 ans toujours Après 85 ans, si espérance de vie > 3 ans conditionne durée de traitement
Vitamine D Prévalence élevée de la carence en vitamine D La doser (condition de remboursement : évaluation et prise en charge des personnes âgées sujettes aux chutes répétées) Supplémenter pour obtenir une concentration > 75 nmol/l Bénéfices sur tissu osseux, muscle, chute
nmol/l 25 75 ng/ml 10 30 Carence Insuffisance Normal Traitement «d attaque» pour ramener la concentration de 25(OH)vitamine D audessus de la valeur cible de 75 nmol/l Ex : si carence : 4 prises de 100 000 UI espacées de 15 jours si insuffisance entre 25 et 50 nmol/l : 3 prises de 100 000 UI espacées de 15 jours si insuffisance entre 50 et 75 nmol/l : 2 prises de 100 000 UI espacées de 15 jours Puis traitement d entretien pour maintenir la concentration de 25(OH)vitamine D au dessus de 75 nmol/l Ex : 100 000 UI tous les 2 à 3 mois Traitement à vie
Calcium 800 mg de calcium par jour 3 produits laitiers et/ou eau minérale riche en calcium Et si besoin calcium carbonate
Traitement anti-ostéoporotique Privilégier l acide zolédronique - facilité d administration - efficacité : le seul traitement ayant montré spécifiquement une efficacité anti-fracturaire après fracture du fémur
Femmes ménopausées 75 ans avec fracture ESF Ac Zol 5 mg vs PBO (+calcium+vitd) Boonen S et al. J Am Geriatr Soc 2010 58(2): 292 299
Diminution du risque de mortalité Black DM et al. N Engl J Med 2007;357:1799-809
En pratique Avant la perfusion recharge en vitamine D vérification de la calcémie clairance de la créatininémie (cockroft) > 35 ml/min Paracétamol pour éviter syndrome pseudo-grippal Perfusion sur au moins 20 minutes durée plus longue si créatininémie limite ou si traitements néphrotoxiques associés + Bonne hydratation orale Si clairance < 35 ml/minute Nous appeler
Traitement anti-ostéoporotique Autre situation FESF + 2 fractures vertébrales et < 85 ans Tériparatide puis acide zolédronique Avis rhumato
Fracture de l ESF Évènement sentinelle Se prend en charge comme tout autre fracture OP Le mieux est d éviter sa survenue en dépistant l ostéoporose de vos patients et en la traitant en dépistant le risque de chute et en le minimisant
Les bonnes mesures thérapeutiques après une fracture de l ESF ou du bassin Journée de FMC Rhumatologie - Dermatologie 14 septembre 2017 Béatrice Bouvard Service de Rhumatologie CHU et Université Angers
Expérience locale N = 102 N = 102 Partie prospective 2015-2016 Partie rétrospective 2013-2014
Instauration d un traitement anti-ostéoporotique 69,3% Mise en place de la filière 19,6%