Hémorragies méningées DES Neurochirurgie 22 Avril 2011
Un homme de 57 ans, sans antécédents particuliers, présente de façon brutale à son domicile une céphalée aiguë en «coup de poignard», accompagnée de plusieurs épisodes de vomissements. A la prise en charge à son domicile par le SAMU, il est légèrement confus, nauséeux, très douloureux, couché en chien de fusil. Il est adressé aux urgences où vous le prenez en charge. Lʼexamen clinique retrouve un score de Glasgow à 12. Il existe une importante raideur méningée irréductible. Il nʼy a pas de signe de focalisation neurologique. La tension artérielle est à 180/120 mmhg (chiffres habituels non connus). 1- Quelle est votre hypothèse diagnostique principale?
Epidémiologie 10/100000 dans les pays occidentaux pic d incidence vers 50-60 ans > (1,3-1,6)
Etiologies 1- Rupture d un anévrisme intracrânien: 80% - classiques - inhabituels: Géants; Anévrisme + MAV (60% dans les études angiographiques); Anévrisme et maladie de Moya-Moya; Anévrisme disséquant (Dysplasie fibro-musculaire) Pathologie inflammatoire (LED; PAN; Artérite à cellules géantes de Horton); Drépanocytose Anévrisme infectieux (bactérien: 2,5% des anévrismes intra-crâniens; fongique/ parasitaire) Anévrisme néoplasique (métastatique; radiothérapie) Anévrisme post-traumatique
Etiologies 1- Rupture d un anévrisme intracrânien: 80% - classiques - inhabituels: Géants; Anévrisme + MAV (60% dans les études angiographiques); Anévrisme et maladie de Moya-Moya; Anévrisme disséquant (Dysplasie fibro-musculaire) Pathologie inflammatoire (LED; PAN; Artérite à cellules géantes de Horton); Drépanocytose Anévrisme infectieux (bactérien: 2,5% des anévrismes intra-crâniens; fongique/ parasitaire) Anévrisme néoplasique (métastatique; radiothérapie) Anévrisme post-traumatique
Etiologies 2- Autres HSA Traumatiques MAV; Dissection vasculaire; Dysplasie fibro-musculaire Artérites (LED; PAN; artérite de Churg et Strauss; granulomatose de Wegener; maladie de Behçet) Maladie de Moya-Moya Drépanocytose (30% HSA enfant) Toxicomanie; apoplexie pituitaire; néoplasie; troubles de la coagulation Saignement d origine spinale
Etiologies 3- HSA origine indéterminée Angiographie sélective normale (répétition de l examen: retrouve une étiologie jusque dans 25% des cas). 70% de ces HSA; hémorragie périmésencéphalique: plus jeunes, HTA moins fréquente céphalées plus progressives, score Hunt et Hess initial I ou II resaignement < 5%; hydrocéphalie 7%; vasospasme < 5% bon pronostic étiologie? (veineuse ou capillaire)
Facteurs de risque Modifiables: Tabac, Alcool, HTA, Cocaïne Non modifiables (Génétique): Polykystose rénale autosomique dominante, Forme familiale Précipitants: activité physique, haute altitude, prise aiguë de toxiques
2- Quelle est votre conduite à tenir immédiate? 3- Interprétez les images suivantes Si le scanner est normal: CAT?
4- Comment peut-on apprécier lʼimportance de la pathologie de ce patient? quel en est lʼintérêt?
4- Comment peut-on apprécier lʼimportance de la pathologie de ce patient? quel en est lʼintérêt?
4- Comment peut-on apprécier lʼimportance de la pathologie de ce patient? quel en est lʼintérêt?
5- A ce stade, quelle votre proposition de prise en charge et dans quel délai? 6- Au 7 jour après la survenue de sa pathologie, le patient présente des troubles de vigilance dʼinstallation progressive, avec une hémiparésie droite prédominant au membre inférieur et une hyperthermie à 38,5 C. Quel est votre diagnostic et comment le confirmer?
Complications Resaignement 25% de risque dans les 2 premières semaines; 30% à 1 mois; 50% à 6 mois; 55% à 12 mois 75% de mortalité- Moins bon pronostic- Hémorragie intra-parenchymateuse associée plus fréquente Hydrocéphalie aiguë 15-20% Age; HTA; Conscience; Déficit; Hyponatrémie; Hémorragie intra-ventriculaire; Hr diffuse; Collections focales espace sous-arachnoïdien; Anévrismes vertébrobasilaires Vasospasme
7- Vous apprenez que lʼoncle du patient est décédé brutalement dʼune probable hémorragie méningée. La famille du patient vous interroge sur dʼéventuels risques familiaux et sur la nécessité de faire des examens complémentaires. Quelle est votre réponse? 8- Patient embolisé, bonne évolution du vaso-spasme, quelle ensuite votre surveillance et à quel rythme?
Pronostic Age: bonne récupération après une HSA passe de 86% (18-29 ans) à 26% (70-87 ans). Facteurs pronostiques indépendants associés à l âge: état clinique initial défavorable; HSA importante; Hydrocéphalie; Hr intra-ventriculaire; antécédents médicaux Morbidité: si pas de DC initial, 60% de bonne évolution clinique (Rankin 2) mais séquelles cognitives Mortalité: 3/100000; 30 à 50% de mortalité (90% dans le premier mois)