BP 50043 41101 cedex VENDÔME Foot + STAGE VACANCES DOSSIER D INSCRIPTION
Le dossier d inscription devra être dûment rempli et retourné avant le 10 juin 2013 (N hésitez pas à nous contacter en cas de problème) Le rendez vous pour chaque stage est fixé le lundi au stade Léo Lagrange (2 rue ampère) entre 10h et 10h30 (possibilité de venir chercher les stagiaires aux gares TGV ou TER (prévenir à l avance). La fin du stage s effectuera le vendredi à 14h au stade Léo Lagrange (possibilité d accompagner les stagiaires aux gares TGV et TER) A ne pas oublier : La participation de 250 et le dossier d inscription devront être retournés au club avant le 10 Juin. (facilités de paiements possible / contacter le club). Les équipements pour la semaine (tenues sportives, tenues de foot ; affaires de toilette ). JOINDRE photocopie de licence FFF. Moyen de paiement acceptés : chèques vacances, coupons sport, bons CAF. Contact : 02/54/80/05/94 504817@lcfoot.fr STAGE Déclaré à la Direction Départementale de la Cohésion Sociale et de la Protection des Populations
Stage du 08 au 12 juillet 2013 Fiche d inscription Je soussigné(e) Nous soussignons Mr Mme responsable de l enfant (nom et prénom). né(e) le, déclar (e) (ons) l inscrire au séjour loisir organisé par l U S Vendôme Football du 4 au 8 juillet 2011. Je confirme avoir pris connaissance du fait qu en cas de non respect des règles collectives, l équipe d animation se réserve le droit, en dernier recours, de me (nous) demander de procéder au rapatriement de mon (notre) enfant. Les frais liés à cet éventuel rapatriement seront à ma (notre) charge. J autorise mon fils à participer aux activités organisées dans le cadre du stage de l US Vendôme. En cas d urgence, d accident ou tout autre cas grave, le directeur du centre peut prendre toutes mesures pour l hospitalisation de mon fils. Téléphone :. Deuxième personne à prévenir en cas d urgence : Nom/prènom :. Téléphone :.. Le..2013 Signature :
CONDITIONS DE VIE COMMUNE ET DE PRATIQUE DES ACTIVITES VIE COMMUNE : l hébergement, le transport sur les différentes activités, les repas, les activités et plus généralement tous les moments de la vie quotidienne feront l objet de règles établies par l équipe d animation, en collaboration avec les participants. CONDITIONS DE PRATIQUE DES ACTIVITES : Le programme alterne séances de football et autres activités ludiques. Lors des séances de football les règles établies par les éducateurs devront être scrupuleusement respectées. Sur tous les autres temps du séjour, les participants s engagent à respecter les règles de vie mises en place. Le..2013 Signature (représentant légal) :
CERTIFICAT MEDICAL D APTITUDE Je soussigné Docteur Certifie avoir examiné ce jour l enfant Et n avoir décelé aucune contre indication à la vie en collectivité, et à la pratique sportive. Fait-le Signature et cachet du médecin
Déclaration d autorisation pour l activité du canoë : Je certifie que mon enfant est apte à la pratique Du canoë, et, est en aptitude de pouvoir nager ou se retrouver en situation d immersion. (Joindre Brevet de nation 25 m) Nom prénom (représentant légal) : Signature : Autorisation d utilisation de photographies Je soussigné Autorise l association de football de l US Vendôme à utiliser les photographies sur lesquelles figure Mon fils, ma fille.. Sur des supports de communication du club (plaquettes, affiches, blog et site du club.) Date : Signature (précédée de la mention «Lu et Approuvé»)
MINISTERE DE LA JEUNESSE ET DES SPORTS N 10008*02 Code De l action Sociale et des Familles FICHE SANITAIRE DE LIAISON 1 ENFANT NOM : PRÉNOM : DATE DE NAISSANCE : GARÇON FILLE DATES ET LIEU DU SEJOUR : CETTE FICHE PERMET DE RECUEILLIR DES INFORMATIONS UTILES PENDANT LE SÉJOUR DE L' ENFANT : ELLE ÉVITE DE VOUS DÉMUNIR DE SON CARNET DE SANTÉ ET VOUS SERA RENDUE À LA FIN DU SÉJOUR. 2 VACCINATIONS (se référer au carnet de santé ou aux certificats de vaccinations de l enfant). VACCINS OBLIGATOIRES oui non DATES DES DERNIERS RAPPELS VACCINS RECOMMANDÉS DATES Diphtérie Hépatite B Tétanos Rubéole-Oreillons-Rougeole Poliomyélite Coqueluche Ou DT polio Autres (préciser) Ou Tétracoq BCG SI L'ENFANT N'A PAS LES VACCINS OBLIGATOIRES JOINDRE UN CERTIFICAT MÉDICAL DE CONTRE- INDICATION ATTENTION : LE VACCIN ANTI-TÉTANIQUE NE PRÉSENTE AUCUNE CONTRE-INDICATION
3 RENSEIGNEMENTS MEDICAUX CONCERNANT L ENFANT L enfant suit-il un traitement médical pendant le séjour? oui non Si oui joindre une ordonnance récente et les médicaments correspondants (boîtes de médicaments dans leur emballage d origine marquées au nom de l enfant avec la notice) Aucun médicament ne pourra être pris sans ordonnance. L ENFANT A-T-IL DÉJÀ EU LES MALADIES SUIVANTES? RUBÉOLE VARICELLE ANGINE RHUMATISME ARTICULAIRE AIGÜ SCARLATINE OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON COQUELUCHE OTITE ROUGEOLE OREILLONS OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON ALLERGIES : ASTHME oui non MEDICAMENTEUSES oui non ALIMENTAIRES oui non AUTRES. PRECISEZ LA CAUSE DE L ALLERGIE ET LA CONDUITE A TENIR (si automédication le signaler) INDIQUEZ CI-APRÈS : LES DIFFICULTÉS DE SANTÉ (MALADIE, ACCIDENT, CRISES CONVULSIVES, HOSPITALISATION, OPÉRATION, RÉÉDUCATION) EN PRÉCISANT LES DATES ET LES PRÉCAUTIONS À PRENDRE.
4 - RECOMMANDATIONS UTILES DES PARENTS VOTRE ENFANT PORTE-T-IL DES LENTILLES, DES LUNETTES, DES PROTHÈSES AUDITIVES, DES PROTHÈSES DENTAIRES, ETC PRÉCISEZ 5 -RESPONSABLE DE L'ENFANT NOM... PRÉNOM... ADRESSE (PENDANT LE SÉJOUR)......... ADRESSE MAIL : TÉL. FIXE (ET PORTABLE), DOMICILE :... BUREAU :... NOM ET TÉL. DU MÉDECIN TRAITANT (FACULTATIF)... Je soussigné,...responsable légal de l'enfant, déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche et autorise le responsable du séjour à prendre, le cas échéant, toutes mesures (traitement médical, hospitalisation, intervention chirurgicale) rendues nécessaires par l'état de l'enfant. Date : Signature : A REMPLIR PAR LE DIRECTEUR A L ATTENTION DES FAMILLES
COORDONNÉES DE L ORGANISATEUR DU SÉJOUR OU DU CENTRE DE VACANCES US VENDÔME FOOTBALL BP 50043 41101 VENDÔME Tel : 02 54 80 05 94 Mail : 504817@lcfoot.fr site Web : http://us-vendome.footeo.com/ OBSERVATIONS