Stratégies de vaccination en gériatrie Christophe TRIVALLE Pôle Vieillissement-Réadaptation-Accompagnement Hôpital Paul Brousse, Villejuif E-mail: christophe.trivalle@pbr.aphp.fr
La vaccination des personnes âgées un problème de santé publique Les sujets âgés sont mal vaccinés, car Pas de programme vaccinal obligatoire pour les adultes Premières campagnes de vaccination en 1945 Ils ont une plus grande susceptibilité vis à vis des infections (immunosénescence, dénutrition, polypathologie) 3 vaccins importants Tétanos, Grippe, Pneumocoque
Vaccination contre le tétanos
Tétanos et personnes âgées N Engl J Med 1995; 332: 761-766
Cas de tétanos en fonction de l âge en France 1993-1995 50 40 nb de cas 30 20 10 0 0-9 10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80 et + Rebière I, BEH 1997;2:10-11
Vaccination tétanique et personnes âgées 2000-2001: 55 cas dont 48 > 70 ans (87%) Décès: 11 (20%) âgés de 72 à 93 ans FDR: été, jardinage Sujets âgés : risque+++ (ulcères de jambes, chutes) Mortalité x10 Vaccin obligatoire: militaires (1936) et enfants (1940) Couverture vaccinale des PA: 30%
Vaccination tétanique et personnes âgées Anatoxine Contre-indications = 0 Effets secondaires = 0 2 injections à 1 mois (ou plus), rappel à 6-12, puis tous les 10 ans IM ou SC Si AVK: SC et compression locale de qq minutes Si plaie: Vaccin + gammaglobulines spécifiques Si AVK: vaccin + Péni ou Erythro Test extemporané (faisable aux urgences)
Vaccination contre la grippe
Mode de contamination par le virus grippal Maladie très contagieuse Contamination : Inter-humaine directe Par voie aérienne (gouttelettes de salive ) Éternuer Tousser Parler... c'est transmettre la grippe Sources : PILLY E, Grippe, chap 81 dans "Maladies Infectieuses et Tropicales", p 417-420, 2002, Informations fournies par Aventis Pasteur MSD
Les types de virus grippaux humains Myxovirus influenzae Type A ARN Soustypes H 1 N 1 (H 2 N 2 ) H 3 N 2 Type B Type C Exemple: A/New Caledonia/20/99 (H1N1)
Distribution des sous-types de l hémagglutinine et de la neuraminidase (Influenza A) dans la nature
Variabilité antigénique Dérive antigénique : permanente (souches A et B) par erreurs ou recombinaisons Cassures : H1 N1 (1933), H2 N2 (1957), H3 N2 (1968), H1 N1 (1977), H1 N2 (2001) Réassortants d origine animale : H5 N1 (1997), H9 N2 (2000), H4 N6 (2000), H7 N7 (2003), H5 N5 (2004), grippe aviaire : H5N1 Résurgences : H1 N1 (1911, 1933, 1977)
Grippe et flux migratoires
La grippe s étend à travers les âges et le monde Epidémie relatée par Hippocrate : 412 avant JC Plusieurs épidémies décrites Moyen âge 1781-1830 1989 Epidémie sévère en France 1977 Grippe "Russe" 1968 Grippe de "Hong Kong 18 000 morts en F 1957 Grippe Asiatique 98 000 morts aux USA 1918 Grippe Espagnole" : 20 à 40 millions de morts Epidémies de grippe à travers la Russie et venant d Asie 1933 Premier isolement du virus de la grippe 1945 Premier vaccin La durée entre 2 pandémies varie de 11 à 39 ans (moyenne 25 ans) Sources : Claude Hannoun, La grippe et ses virus, Que sais-je, 976, 1995. P 17 Ghendon Y. Introduction to pandemic influenza through history. Eur J Epidemiol 1994;10: 451-453. Informations fournies par Aventis Pasteur MSD
Mortalité directe par grippe et isolements de virus grippaux de 1985 à 1990 160 140 120 100 80 60 40 20 Grippe A 1600 1400 1200 1000 800 600 400 200 0 85/40 85/49 86/06 86/15 86/36 86/48 87/05 87/14 87/36 87/48 88/04 88/13 88/36 88/48 89/05 89/14 89/40 89/49 90/06 Nombre de souches de virus de grippe Nombre de décès directs par grippe Grippe B Mort alit é A(H 3 N 2 ) (B) A(H 1 N 1 ) (B) B A(H 1 N 1 ) {A(H 3 N 2 )} A(H 3 N 2 ) (B) 0 Semaines Le sous-type AH3 donne des infections plus sévères et des complications plus fréquentes
Autres Virus Respiratoires Virus Respiratoire Syncytial Virus Parainfluenza Types I, II, III, IV Coronavirus (SRAS) Rhinovirus Adénovirus
Infections respiratoires aiguës France-Nord - Infections Respiratoires Aiguës (IRA) par semaine Source: Centre National de Référence de la Grippe (France-Nord) - GROG % d'ira par acte par groupes d'âge (base 100 = valeur moyenne de la semaine 98/40 à 98/43) 200% 180% 160% 140% 120% 100% 80% 350 300 250 200 150 100 50 Isolements/détections de virus VRS Grippe A et B Total Age 65 & + 60% 98/40 98/42 98/44 98/46 98/48 98/50 98/52 99/01 99/03 99/05 Semaine 0
GRIPPE Www.u444.jussieu.fr/sentiweb
ILI activity, 28/09/03 to 01/11/03, World No Participating No Report No Activity Sporadic Local Outbreak Regional Outbreak Widespread Outbreak
Vaccination anti-grippale et personnes âgées Estimation du nombre de cas de grippe vus en médecine générale chaque hiver en France en fonction de l âge (GROG). hiver 96-97 hiver 97-98 hiver 98-99 hiver 99-00 0-14 ans 3 448 090 (42%) 1 123 465 (40%) 1 801 527 (33%) 2 909 687 (33%) 15-64 ans 4 120 773 (51%) 1 382 575 (50%) 2 902 274 (53%) 4 786 612 (54%) 65 ans et plus* 546 159 (7%) 277 146 (10%) 797 161 (14%) 1 097 391 (12%) * Le faible pourcentage de personnes âgées reflète la bonne couverture vaccinale dans cette population.
Distribution des cas de grippe par tranche d âge Enfants (0-14 ans) : 46 % Adultes (15-64 ans) : 45 % Plus de 65 ans : 9 % Informations fournies par Aventis Pasteur MSD
Coût direct ambulatoire de la grippe en France en fonction de l âge honoraires médicaux et paramédicaux, médicaments et examens, hors hospitalisation et arrêts de travail Coût ambulatoire moyen d un cas de grippe Sévérité faible Sévérité forte Forme compliquée 0-14 ans 30,79 40,70 78,97 15-64 ans 34,91 47,56 87,81 65 ans et + 32,32 66,93 101,99 Coût ambulatoire total de la grippe en France pour les 65 ans et +: - 25 M en cas d épidémie faible à - 63,72 M en cas d épidémie intense Cohen JM, Open Rome, Juillet 2000
Impacts sur les arrêts de travail Hivers Ampleur épidémique 1996-1997 Epidémie forte 1997-1998 Epidémie faible 1998-1999 Epidémie Moyenne 1999-2000 Epidémie intense Arrêts de Travail Courts 1 712 428 (42%) 465 593 (34%) 1 400 000 (48%) 2 400 000 (50%) Coûts Indirects 2 051 MF 311 M 557 MF 84 M 1 644 MF 250 M 2 818 MF 428 M Estimation dans la classe 15-64 ans des ATC de 1 à 15 jours
Mortalité de la grippe en France et couverture vaccinale des personnes âgées > 75 ans Mortalité par grippe / 100 000 ha 40 35 30 25 20 15 10 5 0 mortalité couverture vaccinale 50 53 56 59 62 65 68 71 74 77 80 83 86 89 92 95 98 années 80 60 40 20 0 Couverture vaccinale chez les 75 ans et + (%) Source GROG, OpenRome- Données: INSERM, INSEE,CNAMTS, GEIG, Juillet 2000
Personnes âgées en institutions Taux de mortalité pour 100 000 chez les personnes âgées en institution ou non en fonction de leur statut médical Leicester, épidémie de grippe 1989 1990 Non institutionnalisés Pas de pathologie Une pathologie pulmonaire Une pathologie cardiaque 7 11,6 23,1 Institutionnalisés 1 pathologie chronique 2 pathologies chroniques 3 pathologies chroniques 343 499 2703 Nguyen-Van-Tam & Nicholson
Evolution du taux de couverture de la vaccination grippale en France en fonction de l âge % 100 80 60 40 20 0 75 et + 70-74 65-69 1978 1983 1988 1990 1992 1994 1996 1998 1999 Objectifs : 80% pour les > 65 ans et ALD; 100% en institution Attention, seulement 50% de vaccinés cet hiver!!! Source : Taylor Nelson / Sofrès Santé 1999-2000
Le vaccin grippal Vaccin viral inactivé : 2 souches A (H1N1 et H3N2) et 1 souche B. La composition du vaccin est déterminée chaque année à partir d un réseau de surveillance mondial (OMS) Contre-indications : allergie vraie aux œufs (éventuellement vaccins «sous-unités») Injection en IM ou en SC profond 1 injection par an en septembre ou octobre Immunité acquise en 2 à 3 semaines Vaccination recommandée et prise en charge à 100% dès 65 ans ou en cas d affection de longue durée, quelque soit l âge Attention aux voyageurs dans l hémisphère Sud pendant l été car le vaccin peut être différent (2003) et non disponible en France (ATU)
Surveillance de la grippe au niveau mondial Politique mondiale OMS 4 Centres de Référence et de Recherche dans le Monde Londres pour l Europe Informations sur les virus circulants 110 Centres Nationaux dans 83 pays 2 en France : Nord (Paris) / Sud (Lyon) Informations fournies par Aventis Pasteur MSD GROGs Réseau Sentinelles Prélèvements naso-pharyngés Source : La grippe OMS - Aide-mémoire n 211, fev 1999 p 2
Tolérance de la vaccination grippale chez les sujets de 60 ans et plus Bien en informer la personne âgée Effets secondaires dans les 2 jours qui suivent la vaccination Locaux (érythème, induration, douleur) : 21 à 35% des cas (1) Généraux : syndrome pseudo-grippal dans 3 à 9 % des cas (1) Dans un essai versus placebo : le seul effet secondaire significativement plus fréquent était la douleur au point d injection (20% vs 5%,p>0,001) (2) Eventuellement, paracétamol en systématique pendant 48 heures 1. Études annuelles Vaxigrip 1998-2001 2. Margolis KL, et al. JAMA 1990;264:1139-41
Vaccination anti-grippale Efficacité : 30-40% : empêche la grippe 70% : réduit les complications (surinfection, décompensation cardiaque ou respiratoire, hospitalisation) et la mortalité En collectivité, il faut vacciner au moins 60% des personnes âgées pour obtenir une protection globale
Efficacité de la vaccination grippale : une méta-analyse de 20 études de cohortes chez le sujet âgé 100 Risque relatif (%) 75 50 25 * * * * Contrôles Vaccinés * : p<0,001 0 mal. resp. pneumonie hosp. mortalité (n=9043) (n=24 774) (n=24 224) (n=29 928) Gross PA, et al. Ann Intern Med 1995;123:518-527.
Efficacité de la vaccination grippale : un essai randomisé en double-aveugle chez le sujet âgé 1838 sujets de 60 ans et +, saison 1991-92 aux Pays-Bas Critère de jugement : épisode grippal + élévation du titre des anticorps spécifiques / titre post-traitement (vaccin ou placebo) Efficacité de la vaccination par rapport au groupe placebo : diminution de 50 % (IC-95% : 39-65) du risque de grippe Govaert TME et al. JAMA 1994;272:1661-65.
Vaccination grippale du personnel de santé travaillant au contact de personnes âgées Recommandée «pour tous les professionnels de santé en contact régulier et prolongé avec des sujets à risque» (1) Concerne les professionnels de santé travaillant en hôpital, mais aussi en institution gériatrique et à domicile Il serait logique de la conseiller à l entourage familial d une personne à risque 65% des MG n ont jamais été vacciné Objectif : 50% des professionnels vaccinés (1) Calendrier vaccinal 2000, BEH 2000;27:115-7.
Pourquoi les soignants doivent-ils se faire vacciner? 1- Pour se protéger 2- Pour protéger leur famille 3- Pour protéger leurs malades
Essai randomisé sur la vaccination du personnel en unité de soins de longue durée (USLD) 1059 patients de 12 USLD ayant 1078 membres du personnel soignant Randomisation en 4 groupes personnel et patients vaccinés personnel et patients non vaccinés personnel vacciné et patients non vaccinés Personnel non vacciné et patients vaccinés 61% des membres du personnel ont été vaccinés Potter J, et al. J Infect Dis 1997;175:1-6.
Essai randomisé sur la vaccination du personnel en unité de soins de longue durée Taux de mortalité des patients 4 3 2 1 0 personnel vacciné personnel non vacciné 0 20 40 60 80 100 120 P=0.0009 jours Potter J, et al. J Infect Dis 1997;175:1-6.
Essai randomisé sur la vaccination du personnel en unités de soins de longue durée (USLD) 20 USLD RANDOMISATION 10 USLD Personnel vacciné 10 USLD Personnel non vacciné 749 patients 688 patients 375 patients randomisés surveillance virologique 344 patients randomisés surveillance virologique Carman WL. Lancet 2000; 355: 93-97.
Vaccination anti-grippale des soignants et mortalité des personnes âgées vivant en institution Résidants (n) Institutions proposant la vaccination aux soignants 749 688 A ge m oyen 82 ans 82,5 ans Institutions ne proposant pas la vaccination aux soignants Résidants 6,4% 4,8% vaccinés Soignants 50,9% 4,8% vaccinés Décès* 102 (13,6% ) 154 (22,4% ) *OR = 0,58 [IC 95% : 0,4-0,84 ; p = 0,014] Etude écossaise dans 20 long-séjours (hiver 96-97). Lancet 2000; 355: 93-97.
Vaccination grippale du personnel et mortalité des personnes âgées 50 Mortalité chez les patients (%) 40 30 20 10 0 0 10 20 30 40 50 60 Taux de vaccination du personnel soignant (%) 70 Carman WF. Lancet 2000;355:93-97
Effectiveness of an influenza vaccine programme for care home staff to prevent death, morbidity, and health service use among residents : cluster randomised controlled trial 44 maisons de retraite, 1703 soignants, 2604 résidents âge moyen 83 ans, 70-78% de résidents vaccinés incitation à la vaccination des soignants dans 22 MR hiver 2003-2004 : 48,2% de soignants vaccinés vs 5,9% hiver 2004-2005: 43,2% vs 3,5% Si on vaccine 40 soignants (pour 100 résidents) on évite : - 2 hospitalisations pour grippe - 5 décès - 7 consultations pour grippe - 9 cas de grippe BMJ 2006; 333: 1241-6
Taux de vaccination du personnel à l hôpital France : 15 à 21% Allemagne : 7% Angleterre : 20-30% Australie : 50% Belgique : 31,8% Écosse : 28% Espagne : 12,7-14,7% États-unis : 4-38% Irlande : 17,5% Israël : 11% Suisse : 10-37%
Motifs d acceptation ou de refus chez les soignants Positif Négatif Homme Médecin Age > 45 ans Ancien Déjà vacciné Veut se protéger Attitude positive/vaccins ATCD de grippe Bonnes connaissances/vaccin Femme IDE Age < 45 ans Nouvel arrivant Jamais vacciné ou effets secondaires Perception du risque faible Attitude négative/homéopathie Pas d ATCD Pense que le vaccin donne la grippe ou est inefficace
Vaccination des soignants à Paul Brousse (hiver 2004-2005) 95% des soignants en gériatrie (390/412) 21% de vaccinés (n = 80) AS: 13% IDE : 17% Médecins : 63% Autres : 21% M Travail : 64%, MT 9%, autre 28% Trivalle C et al. Infect Control Hosp Epidemioln2006; 27: 1278-80.
Facteurs favorisants la vaccination Médecin OR 9,79 (6,74-14,23) ATCD de vaccination OR 36 (21,41-60,79) Raison personnelle OR 2,42 (1,63-3,60) Protéger les malades OR 3,68 (1,99-6,8) Age > 40 ans OR 4,42 (2,03-9,67) AT > 5 jours
Facteurs contre la vaccination IDE OR 6,41 (3,49-11,79) AS OR 4,04 (2,20-7,43) Préférer l homéopathie OR 5,75 (3,61-9,15) Effet secondaire lors de la première vaccination
En 2006, le vaccin grippal devait devenir obligatoire pour les personnels sanitaires -Demande des sénateurs en 2005 -JO du 20 décembre 2005 : obligation pour les personnels en EHPAD (article L3111-4 du code de santé publique) -Avis négatif du Conseil supérieur d hygiène publique de France (19 mai 2006) -En pratique (Directeur général de la santé juin-juillet 2006): -En période de grippe saisonnière : pas d obligation mais recommandation forte -En période de pandémie : obligation vaccinale dès qu un vaccin sera disponible
Quid des anti-neuraminidases? Ces traitements ne doivent en aucun cas remplacer la vaccination anti-grippale Effets secondaires parfois graves, risque de résistance, prix élevé Intérêt en cas d épidémie en institution et surtout en cas de pandémie éventuelle avec un virus non inclus dans le vaccin
Les antiviraux (1) En curatif, il faut débuter le traitement dans les 36 à 48 premières heures. Ils diminuent la durée des symptômes de 1 à 1,5 jours. Amantadine (Mantadix) 200 mg/j chez l adulte, 100 mg/jour si PA. Efficace uniquement sur les épidémies de type A. Effets secondaires +++ : (vertiges, insomnies, nervosité, confusion); développement de résistances. Coût: 0,22 /j, remboursé à 65%.
Les antiviraux (2) Antineuraminidases Zanamivir (Relenza) 5 mg x 2/jour en inhalation buccale pendant 5 jours. En préventif (pas d AMM), 10 mg/j pendant 4 semaines. Efficace sur les épidémies de type A et B. Risque possible de bronchospasme surtout si BPCO ou asthme, développement de résistances? Coût 4,56 /j, non remboursé. Oseltamivir (Tamiflu) per os (gélule ou suspension buvable). Forme pédiatrique > 1 an. 75 mg x 2/j pendant 5 jours (5,90 /j). En préventif 75 mg/j pendant 7 jour (exposition) ou 75 mg /j pendant 6 semaines (épidémie). Effets secondaires : nausées, vomissements. Remboursement 35%
En cas de pandémie (1) «Une pandémie entraînera une saturation des services de soins et une paralysie potentielle des services essentiels au fonctionnement de la société et de l État De plus cette situation conduira à des éventuelles réactions d angoisse et de panique qui doivent être prises en compte.» «Les autorités pourront éventuellement interdire les manifestations publiques ou ordonner la fermeture des écoles ou de certaines entreprises.» «La tâche prioritaire consistera à produire suffisamment de vaccin (délai de 6 à 9 mois).»
En cas de pandémie (2) «Il y a un risque de pénurie de médicaments (paracétamol, aspirine, AINS, antiviraux, antibiotiques ). Un plan national prévoit la constitution d un stock d antiviraux en prophylaxie de 14 millions de doses pour les personnes prioritaires médicalement» «Une seconde vague de pandémie est à prévoir plus intense que la première.»
Hypothèse d une pandémie en France A partir des 3 pandémies du XXème siècle, incidence de 15 à 35% : 9 à 21 millions de personnes 20-65 ans : 42 à 47% 0-19 ans : 36 à 37% > 65 ans : 16 à 21% 455 000 à 1,1 millions d hospitalisations 91 000 à 212 000 décès Priorités : personnel soignant (2 millions), pompiers et polices + état (1 millions)
Tamiflu - 3 usines + 1 dans le monde (Labo Roche)! - Traitement préventif : personnels de santé, de sécurité et de secours soit 4 millions de Personne. A la dose d 1 cp/j/3mois, il faudrait 360 millions de comprimés. Les stocks actuels sont de 130 millions - Ceci n intègre pas les malades (curatif) ni la prévention des sujets contacts! Ni le traitement éventuel des sujets à risque
Les masques FFP2 - Acquisition de 50 millions de masques de protection pour les hôpitaux en 2005 + 150 millions en 2006 - Les médecins de ville doivent constituer leurs propres réserves - Ces masques sont efficaces pendant 6 heures - En cas de pandémie, les besoins seraient de 600 millions de masques
Vaccination anti-grippale Perspectives d avenir Améliorer la tolérance et l efficacité cultures cellulaires (éviter allergie à l œuf),vivant atténué (risques?), voie nasale (immunité locale), liposome, virosome, ADN, vaccin avec adjuvant (IL2), Utilisation d adjuvants DHEA, mélatonine, cytokines Recherche de nouveaux anti-viraux dans l éventualité d une pandémie
Vaccination contre le pneumocoque
Cas de pneumonies hospitalisées en France en fonction de l âge des patients Gaillat, Press Med 1998;27 (Suppl 1):9-16
Épidémiologie des infections à pneumocoques aux USA Incidence pour 100 000 ha 100 80 60 40 20 0 méningite bactériémie pneumonie total 18-34 35-49 50-64 65-79 80 Classe d âge (ans) D après Robinson CA et al. JAMA 2001;285:1729-35.
Les chiffres 40 000 à 120 000 pneumonies à pneumocoque / an en France 10 à 20 % de décès, dont 70% de PA > 65 ans 30 % de souches résistantes Taux de vaccination < 1% AMM pour les «sujets âgés de + de 65 ans, en particulier en institution (1997) Remboursement depuis 1998 Recommandée par l Académie de Médecine (2002), en association avec la grippe
Epidémies à pneumocoque en institution Quick 1993 Massa. 1995 Oklah. 1996* Maryl. 1996 Nuorti 1998* Résidents 90 67 80 120 83 70 Fiore 1998 Cas (n) 7 10 12 14 11 10 (%) 8 15 15 12 13 14 Décès (n) 5 2 3 4 3 2
Le vaccin (Pneumo 23) Polysaccharidique (23/90)(différent du vaccin pédiatrique conjugué à 7 valences) 90% des sérotypes invasifs + sérotypes résistants IM ou SC, + grippe ou tétanos CI = 0, effets secondaires locaux 1 inj/5 ans, 13 euros, remb 65%
Efficacité Biologique: réponse anticorps Clinique: formes invasives -9 études randomisées (6-17 valences): 66% d'efficacité chez l'adulte -6 études rétrospectives (23 valences): 57% à 80% d'efficacité < 85 ans -1 seule étude randomisée : 691 malades (50-85 ans) hospitalisés pour pneumopathie. Pas de différence, mais seulement 6 hémocs + (1 vs 5) et suivi 2,5 ans (Lancet 1998;351:399-403). Economique: coût/efficacité
Taux d'efficacité/âge Age Vaccin Vaccin Vaccin < 3 ans 3-5 ans > 5 ans 65-74 80% 71% 58% 75-84 67% 53% 32% > 85 46% 22% - 13% Shapiro et al. N Engl J Med 1991;325:1453-1460.
Efficacité/terrain > 65 ans 75% Diabétique 84% Insuffisant cardiaque 69% BPCO 65% Asplénique 77% Insuffisant rénal 27% Drépanocytaire 11% Butler et al. JAMA 1993; 270: 1826-1831.
Résultats d une campagne de vaccination couplée pneumocoque-grippe chez les 260 000 sujets de 65 ans et + de la région de Stockholm Incidence pour 100 000 ha/an Vaccinés Non vaccinés Diminution du risque relatif d hospitalisation Pneumonies 2199 3097 29 % (24-34) Pneumonies à pneumocoques Infections invasives à pneumocoques 64 100 36 % (3-58) 20 41 52 % (1-77) D après Christenson B et al, Lancet 2001;357:1008-11.
Résultats d une campagne de vaccination couplée pneumocoque-grippe chez les 260 000 sujets de 65 ans et + de la région de Stockholm 100 Mortalité ( ) 80 60 40 20 non vaccinés (159 385) vaccinés (n=100 242) -56% * -53% * -54% * 0 D après Christenson B et al, Lancet 2001;357:1008-11. 65-74 75-84 >85 Classe d âge (ans) * p<0,001
Autres vaccinations Pas de contre-indications liées à l âge, sauf pour la fièvre jaune (Stamaril) chez les plus de 65 ans (risques neurologiques, 2002) Personnes qui voyagent+++
Vaccinations et voyageurs âgés 13% des voyageurs > 65 ans Pas de spécificité du sujet âgé De «base» : diphtérie (1/10), tétanos, poliomyélite, grippe (pour l hémisphère Sud d avril à septembre) Obligatoires : fièvre jaune, méningocoque (pèlerinage à La Mecque) Recommandées : hépatite A (doser les IgG avant), hépatite B, typhoïde
Vaccinations du sujet âgé voyageur Renseignements pratiques Sites Internet : Conseils médicaux aux voyageurs : http://www.pasteur-lille.fr Recommandations sanitaires pour les voyageurs : http://www.sante.gouv.fr Voyages et Santé : http://www.institut-fournier.org Santé voyages Rouen : http://www.chu-rouen.fr Site Santé et voyage: http://www.sante-voyages.com
Vaccin anti-poliomyélite Sérotypes 1,2,3 0 cas depuis 1989 en France 68 cas en 1992 aux Pays-bas 20% des > 50 ans: pas d'ac Vaccin viral inactivé, IM, CI=0 Poursuivre vaccination/10ans
Vaccin anti-diphtérie Vaccin obligatoire depuis 1938 Anatoxine, IM ou SC CI=0 Souvent mal toléré chez l adulte: utilisation d un vaccin au 1/10 (dtp = Revaxis) 20000 cas en 1993 en Russie, nombreux cas en Algérie 67% des PA>65ans: pas d'ac < 5 ans pas de rappel, 5-10 ans 1 rappel, 10-20 ans 2 rappels, > 20 ans : 2 injections + 1 rappel poursuivre vaccin/10ans surtout si voyages+++
Hépatites A: Pays à risque, dosage des IgG, 100 morts/an aux USA dont 70% > 50 ans B: Sujets à risque + voyages, souvent nécessité d'une injection supplémentaire
Varicelle-Zona
LE VACCIN Virus de la varicelle souche OKA / Merck vivant atténué, sur cellules diploïdes humaines (titre > ou = à 19400 UFP) Reconstitué, il doit être utilise immédiatement ; Le vaccin est congelé, le solvant réfrigéré ce qui rend l utilisation difficile en France Voie sous cutanée : une injection AMM européenne ( et nationale ): Prévention du zona et des douleurs post-zostériennes chez les sujets de plus de 60 ans Contre-indications : immunodépression (cancers, VIH) et Tts immunosuppresseurs. La corticothérapie parentérale ou locale n est pas une contre-indication
EFFICACITE DU VACCIN Étude vaccin contre placebo: 38 000 sujets de plus de 60 ans Bénéfice individuel ; Pas de bénéfice collectif car pas de modification de la circulation virale Réduction de l incidence du zona de 50% 11,2cas /1000 dans le groupe placebo 5,42 cas/1000 dans le groupe traité Effet moindre chez les + de 70 ans : 37,6% que chez les plus jeunes : 63,9% Douleurs de la phase aigue : réduction non significative
LES DPZ Réduction significative de 66,5% - peut être liée à la diminution des zonas dans le groupe vacciné - quasi-totalité de l effet après 70 ans Réduction de l intensité et de la durée des DPZ mais ici encore non significative
CONCLUSION Ce vaccin est actuellement congelé Sa durée de protection n est pas connue L efficacité du rappel à 70 ans n est pas connue Le traitement précoce par un antiviral réduit l incidence des DPZ On peut discuter un retard possible de l âge du zona après le vaccin, avec risque plus grand de DPZ qui seraient plus intenses
LE CSHPF Ne recommande pas la vaccination large par Zostavax dans l attente de données complémentaires Mais le médecin traitant peut utiliser le vaccin pour un bénéfice individuel dans le cadre de l AMM
Vaccinations et responsabilité médicale 2 problèmes importants : celui du refus d une vaccination (faut-il faire signer une attestation de refus?) celui de l information sur les avantages et les risques éventuels (attention au malaise vagal avec chute)
Aspects pratiques de la vaccination en institution gériatrique (unité de soins de longue durée, maison de retraite) Organisation d une politique vaccinale d ensemble Création d une fiche Vaccination dans le dossier médical L admission : moment privilégié pour mettre à jour les vaccinations et créer la fiche Vaccination Planifier une fois par an le suivi des rappels Campagnes de vaccination grippale du personnel et de l entourage proche
Diphtérie Tétanos Polio Calendrier vaccinal en institution : cas d un patient non vacciné à l admission ou dont le statut vaccinal est inconnu Admission Années de suivi Année 0 A1 A 2 A 3 A 4 A 5 A 6 A 7 A 8 A 9 A 10 2* 2* 2* 1 1 1 Pneumocoque 1 1 1 Grippe 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 * injections espacées de 4 à 6 semaines
Vaccinations et perspectives d avenir Problème du glissement épidémiologique : rougeole, oreillons, rubéole, coqueluche, chez des personnes de plus en plus âgées Voies de recherche : Amélioration de la tolérance et de l efficacité des vaccins existants Développement de nouveaux vaccins, y compris pour des pathologies non-infectieuses
Amélioration des vaccins existants Nouvelles voies d administration : orale, alimentaire (bananes ou pommes de terre), nasale, intradermique, transdermique, Nouvelles préparations : virosome, liposome, conjugué, recombiné, ADN, Adjuvants : DHEA, mélatonine, vitamine E,...
Développement de nouveaux vaccins Grippe aviaire (prototype Daronrix, GSK) Contre le Virus Respiratoire Syncytial (VRS) Anti-Chlamydiae pneumoniae (asthme, coronaropathies) Anti-streptocoque B Anti-Helicobacter pylori (ulcère gastrique) Contre les infections urinaires à E.coli (MEDI-516) Anti-Alzheimer (AN-1792) qui entraînerait la formation d anticorps anti-plaques amyloïdes Anti-cancer (colorectal, rénal et mélanome) Vaccin «universel»