Allergies alimentaires de l enfant Radoui A. Service de pneumologie et d allergologie pédiatriques Hôpital d enfants. Oran
Quelques idées reçues. Si je réagit à un aliment, c est que je suis allergique à cet aliment J ai de l urticaire, j ai une allergie Je suis allergique au chocolat L allergie alimentaire, ça n est pas grave J ai une allergie à l œuf car les tests d allergie faits par mon allergologue sont positifs à l œuf L adrénaline fait peur La désensibilisation, ça ne marche pas
Allergie alimentaire : une préoccupation quotidienne L allergie alimentaire est plus fréquente chez l enfant : Incidence de 4 à 8,5% chez l enfant de moins de 8 ans 1 3 enfants allergiques pour 1 adulte 1 75% des allergies alimentaires débutent avant 15 ans 2 Augmentation de la sévérité : chocs anaphylactiques x 5 en 10 ans 2, 3 Répercussions multiples: familiales, sociales, scolaires et financières 1: Rancé F.; Dutau G. Les allergies alimentaires Ed Expansion scientifique française; 2004 2: Rancé F. et Bidat E. Allergie alimentaire chez l enfant Ed Médecine & Hygiène; 42000 3. Gupta R et al.. Time trends in allergic disorders in the UK. Thorax 2006
Définition Ensemble des manifestations cliniques liées à une réponse immunologique dirigée contre un allergène alimentaire. 5
DERMATITE ATOPIQUE Sévère, début précoce ANAPHYLAXIE Symptômes d allergie alimentaire SIGNES RESPIRATOIRES Rhinite, Conjonctivite Toux sèche>> bronchospasme Crise d Asthme>> SEVERITE URTICAIRE ANGIO-OEDEME SIGNES DIGESTIFS Anorexie, dégoût de l aliment, diarrhée aigüe, vomissements SYNDROME ORAL
Anaphylaxie
Diagnostic de l anaphylaxie Au moins 1 des critères suivants : 1- Survenue rapide d urticaire, œdème, prurit, flush et au moins un des deux signes : dyspnée, bronchospasme, hypoxémie hypotension, choc 2- Exposition à un allergène connu du pa0ent et survenu dans les minutes ou heures de 2 des signes suivant : ur0caire généralisée, œdème, prurit, flush dyspnée, bronchospasme, hypoxémie hypotension, choc douleurs abdominales, vomissements 3- Hypotension dans les mn ou h après exposi0on à un allergène connu : 1 mois- 1 an : < 70 mm Hg 1-10 ans : < 70 mm Hg +(2*age) 11-17 ans : < 90 mm Hg EAACI position paper. Allergy 2014
Reconnaître l anaphylaxie (1) Urticaire cutanéo-muqueuse d apparition soudaine (quelques minutes à quelques heures) associée à des symptômes respiratoires d apparition soudaine et/ou une hypotension artérielle ou un malaise Anaphylaxie jusqu à preuve du contraire même si la source allergénique n est pas connue
Reconnaître l anaphylaxie (2) Atteinte d au moins deux organes parmi les systèmes cutanéomuqueux, digestifs et respiratoires, dans les minutes ou heures suivant l exposition à un allergène potentiel identifié
Reconnaître l anaphylaxie (3) Survenue d une hypotension artérielle, dans les minutes ou heures qui suivent l exposition à un allergène connu
Les signes moins fréquents de l AA Anaphylaxie induite par l'ingestion d'aliments et l'exercice physique Autres signes digestifs : rectorragies, constipation, rougeurs péri anales Dégoût d un aliment Retard de croissance Malaise du nourrisson Pâleur, fatigue Vomissements tardifs répétés ( syndrome d'entérocolite induit par une allergie alimentaire : SEIPA) Blocages alimentaires (Œsophagite à éosinophile) Rancé F, Bidat E. Allergie alimentaire chez l'enfant. 2000 et Ludman S et al. BMJ 2013 Benoist G et al Archives de Pédiatrie 2014,
Démarche diagnostique d une allergie alimentaire: Histoire clinique convaincante Enquête alimentaire catégorielle Tests cutanés d allergie (pricks tests) IgE spécifiques (allergènes recombinants) Test de réintroduction par voie orale (TPO)
1- Enquête alimentaire : Eliminer les fausses AA : intolérance alimentaire Aliments riches en Histamine Tomates, thon, blanc œuf, fromage fermenté,, Aliments histamino-libérateurs Fraise, tomate, ananas, chocolat, poissons, Aliments riches en Tyramine qui stimule la libération d histamine Certains fromages (Roquefort, gruyère), chocolat http://www.allergienet.com/fausses-allergies-alimentaires.html
2- Les tests cutanées Tests cutanés d allergie (pricks tests) Prick tests > valeurs seuils Lait(EC) : 6 mois -2 ans : 6 mm après 2 ans : 8 mm OEuf entier: avant 2 ans : 5 mm après 2 ans : 7mm Arachide : 4 mm avant 2 ans 8 mm après 2 ans Les patch (APT) sont inutiles Les APT aux aliments natifs ne sont pas reproductibles chez l enfant (1) Les APT manquent de standardisation, résultats variables pour la sensibilité et spécificité (2) 1 Jesenak M et al. Int J Dermatol 2009 ; 48 : 941-6 2 Food allergy : A practice parameter update-2014 JACI 2014;134:1016-25
3- Les IgE Spécifiques Plus la concentration des IgEs est grande, plus la probabilité des symptômes clinique est grande Prick et IgE! : sensibilité, spécificité, ex de l oeuf œuf prick IgE sensibilité 92% (80-97) 93% (82-98) spécificité 58% (49-67) 49% (40-58) Un test négatif exclut (presque) une allergie IgE Médiée Un test positif Soares-Weiser K et al. The diagnosis of food allergy: a systematic review and meta-analysis. Allergy 2013; DOI: 10.1111/all. 12333.
Les allergènes alimentaires Quatre allergènes sont responsables des trois quarts des allergies alimentaires de l enfant : œuf, arachide, lait de vache et poisson.
Nombre d allergènes l enfant est le plus souvent allergique à 1 ou 2 aliments (1) 79,2% à 1 seul aliment les allergies alimentaires multiples sont rares (2) 5 % pour 3 allergènes alimentaires 2,6 % pour 4 allergènes 0,7 % pour 5 allergènes (1) Rancé F2005 (2) Moneret-Vautrin 1999
4- Test de provocation par voie orale / Test de réintroduction orale Test de référence Le test le plus efficace pour déterminer si le patient est vraiment allergique Test peut être dangereux Pratique dans un service spécialisé Equipement prêt pour traiter des réactions systémiques
Sensibilisation ou allergie? Sensibilisation : test cutané et/ou IgEs positif Allergie : test cutané et/ou IgEs positif + réactivité clinique
Stratégie d exploration d un AA
Traitement des réactions allergiques
Traitement de l anaphylaxie : place des corticoïdes Les corticostéroïdes ne doivent pas être considérés comme un traitement de première ligne de l anaphylaxie. Ils n agissent pas assez rapidement, et leur efficacité dans la réduction de la phase tardive des réactions n a pas été complètement prouvée EAACI position paper. Allergy 2014
Indication : anaphylaxie Aucune contre indication Posologie : 0,01 mg/kg Ampoule de 1 mg = 1 ml (0,01ml/kg) Sans dépasser 0,5mg Traitement de l anaphylaxie : ADRENALINE VOIE IM : face antérolatérale de la cuisse : Epipen auto-injecteurs de 0,15 mg (< 25 kg) de 0,30 mg (> 25 kg) de 0,50mg (>45kg) Ne pas hésiter à répéter la dose 5 à10 minutes après si échec de réponse ou réponse insuffisante Ann. Fr. Med. Urgence (2016) 6:342-364 Kemp, Simons WAO Allergy 2008 Cochrane 2009
Régime d'éviction Éducation & PAI Adapter le régime : à la dose réactogène, âge, aliment, cuisson, croisant Attention aux évictions inutiles Education Savoir gérer une réaction allergique Apprentissage de la lecture des étiquettes Trousse d urgence Composition de la trousse d urgence
Immunothérapie aux aliments Objectifs : obtenir une tolérance partielle (désensibilisation) limiter les risques de réaction sévère, voire létale, lors des expositions accidentelles obtenir une tolérance complète Amélioration de la qualité de vie Equipe expérimentée, Famille sérieuse et motivée
Evolution naturelle LackG, N EnglJ Med, 2008
Ce qu il faut savoir sur l allergie alimentaire Si je réagit à un aliment, c est que je allergique à cet aliment J ai de l urticaire, j ai une allergie Pas toute réaction due à un aliment est forcement d origine allergique L urticaire est souvent d origine non allergique Je suis allergique au chocolat J ai une allergie à l œuf car les tests allergologiques faits par mon allergologue sont positifs La désensibilisation, ça ne marche pas Le chocolat est un aliment histaminolibérateur Les tests allergologiques ne témoignent que d une sensibilisation (Atopie) La désensibilisation, ça peut marcher quand elle bien faite