Maison départementale de l autonomie (MDA) 15 avenue Doyen Louis Weil - BP 337 38010 Grenoble cedex 01 Tél. : 04.38.12.48.48 QUESTIONNAIRE A JOINDRE OBLIGATOIREMENT ET UNIQUEMENT A TOUTE DEMANDE DE COMPLEMENT A L'ALLOCATION D'EDUCATION DE L'ENFANT HANDICAPE (AEEH) Enfant concerné NOM : Prénom : Date de naissance : Madame, Monsieur, Vous faites une demande dans le cadre d un complément d AEEH. Afin d apprécier votre éventuel droit, l équipe pluridisciplinaire d évaluation doit recueillir les éléments et justificatifs qui lui permettront de prendre une décision. Soyez aussi précis que possible et joignez tout document qui pourrait faciliter la compréhension de votre situation concrète. Vous pouvez aussi vous adresser aux professionnels qui suivent votre enfant. Plus votre demande sera complète et détaillée et plus elle pourra être traitée rapidement, sans que l équipe pluridisciplinaire d évaluation n ait besoin de demander des éléments supplémentaires. Ces informations sont couvertes par le secret professionnel. Elles sont exclusivement destinées aux membres des équipes pluridisciplinaires d évaluation, de la Commission des droits et de l autonomie des personnes handicapées (CDAPH) ainsi qu aux personnels administratifs contribuant à l instruction de votre dossier. Complément Cerfa enfant 05/09/2016 Page 1
COMPLEMENT D AEEH (à compléter si vous avez renseigné le cadre C du cerfa n 13788*01, page 5) Conformément à l article L 541-1 du Code de la Sécurité Sociale, «Un complément d allocation est accordé pour l enfant atteint d un handicap dont la nature ou la gravité exige des dépenses particulièrement coûteuses ou nécessite le recours fréquent à l aide d une tierce personne.» Afin d apprécier votre éventuel droit à un des six compléments prévus par l article R 541-2 du codes de la Sécurité Sociale, vous devez remplir le questionnaire qui figure en pages 2, 3, 4, 5 et 6 du présent document et joindre les pièces justificatives relatives à votre situation. Ce document viendra compléter le certificat médical rempli par le médecin de votre enfant. L ensemble de ces renseignements permettra à l équipe pluridisciplinaire d évaluation d avoir une approche globale de la situation et des besoins spécifiques de votre enfant. Emploi du temps hebdomadaire (à remplir si le GEVA SCO n est pas fourni) Précisez les établissements fréquentés (crèche, école, lycée, formation, établissement spécialisé, hôpital de jour ), le type d accueil (assistante maternelle, halte-garderie, centre de loisirs, centre de vacances ) ainsi que le temps de présence par semaine dans ces structures (horaires de départ et d arrivée, ou durée passée à l extérieur du domicile familial) : Lundi Mardi Mercredi Jeudi Vendredi Samedi Dimanche Avant 8h00 Matinée Déjeuner Après-midi Dîner Soirée Nuit I. BESOIN D AIDE D UNE TIERCE PERSONNE : Les enfants ou adolescents ayant des problèmes de santé importants, entravant la vie quotidienne et les plaçant de fait en situation de handicap, peuvent avoir besoin de l aide d une tierce personne de façon plus importante qu un jeune en bonne santé du même âge. Les questions suivantes permettront de quantifier ce besoin, en cohérence avec les éléments du certificat médical également joint à la présente demande. Si vous avez renoncé, cessé ou réduit votre activité professionnelle en raison des difficultés de votre enfant et/ou si vous rémunérez une tierce personne, vous devez fournir toute pièce justifiant de cette situation. Complément Cerfa enfant 05/09/2016 Page 2
Pour chacune des rubriques ci-dessous, précisez si la tierce-personne est un membre de la famille ou une personne rémunérée (Joindre les justificatifs correspondants : certificats, bulletins de paie, attestations ) Exercez-vous une activité professionnelle à temps partiel ou avez-vous dû renoncer à votre emploi du fait du handicap de votre enfant? Si oui, précisez la quotité de travail du père (ou responsable 1) : % de la mère (ou responsable 2) : % Votre enfant a-t-il besoin d une aide directe aux actes de la vie quotidienne? Précisez les actes que le jeune ne peut accomplir seul, le degré d aide qui est nécessaire (par exemple aide partielle pour s habiller, surveiller la toilette, couper la viande ) ainsi que le temps que prennent ces taches, qui les réalise et le lieu (domicile ou autre) : Votre enfant a-t-il besoin d une surveillance particulière dans la vie quotidienne? Précisez laquelle, le temps nécessaire, la fréquence et la personne qui en est chargée : Votre enfant doit-il être accompagné lors de soins? Précisez les soins concernés (consultations, rééducations, traitement répétés ou de longue durée) ainsi que la fréquence (nombre de fois par semaine, par mois ), la durée (par séance), la personne accompagnante, le lieu où ils se déroulent Complément Cerfa enfant 05/09/2016 Page 3
Des soins nécessaires à votre enfant sont-ils effectués par vous-même, lui-même ou une autre personne? Précisez les soins concernés ainsi que leur fréquence (nombre de fois par jour, par semaine ), leur durée (en précisant par jour ou par séance) la (les) personne(s) qui les effectue, et le lieu (domicile ou autre). Précisez si votre enfant a besoin que vous vous rendiez disponible à tout instant pour l accueillir en cas de problème aigu en rapport avec son état de santé motivant la présente demande auprès de la Maison départementale des personnes handicapées (MDPH) Votre enfant doit-il suivre un régime alimentaire particulier? Précisez les difficultés que ces contraintes entrainent au quotidien, et s il s agit de l interdiction de certains aliments, ou d horaires particuliers, ou d une fréquence particulière de repas, ou de produits spéciaux ainsi que la personne qui prépare les repas et le lieu où ils sont pris. Complément Cerfa enfant 05/09/2016 Page 4
Devez-vous mettre en œuvre vous-même des mesures éducatives et/ou pédagogiques spécifiques, liées aux difficultés de l enfant, en faisant partie du projet individuel? oui non Précisez lesquelles, le temps nécessaire, la fréquence et la personne qui les effectue (exemple : stages de langue des signes, école à domicile, travail sur la communication ) II. LES DEPENSES SUPPLEMENTAIRES LIEES AU HANDICAP : Les questions suivantes permettront à l équipe pluridisciplinaire d évaluation d examiner les demandes de compléments pour des dépenses particulièrement coûteuses liées aux besoins particuliers de l enfant, en cohérence avec les éléments du certificat médical également joint à la présente demande. Selon les cas, la dépense est répétée et régulière ou ponctuelle. S agissant de dépenses supplémentaires liées aux difficultés de votre enfant, il est nécessaire de joindre les factures acquittées. Toutefois, si la dépense n est pas encore réalisée, vous pouvez fournir un devis, à condition de signer l engagement figurant en page 6 et de fournir la facture une fois la dépense effectuée. Si la dépense est déjà réalisée et que des aides ont été obtenues ou font l objet d un plan de financement, en joindre tous les justificatifs. Pour chacune des rubriques ci-dessous, joindre les justificatifs correspondants (prescriptions médicales, factures acquittées, devis, avis spécialisés ou préconisations) Achat de matériel lié au handicap : Précisez de quel type de matériel il s agit, dans quel objectif et par qui il a été préconisé Complément Cerfa enfant 05/09/2016 Page 5
Frais de rééducation non remboursés par l assurance maladie, mais faisant partie du projet individuel de l enfant (exemple : psychomotricité, ergothérapie ). Précisez la fréquence. Joindre les devis ou factures acquittés (qui doivent comporter un numéro ADELI) Frais liés aux vacances ou aux loisirs : Précisez quelle partie des frais est liée aux difficultés spécifiques de l enfant, en supplément de ce qui aurait été payé pour un enfant n ayant pas de problème de santé. Précisez le coût total du séjour, et quelle partie du coût est éventuellement prise en charge par d autres financeurs tels que les mutuelles, les comités d entreprises, etc Autres frais non remboursés par l Assurance maladie : Précisez les frais directement en rapport avec le handicap, nécessaires à la prise en charge quotidienne de l enfant et non pris en charge (exemple : couches) Complément Cerfa enfant 05/09/2016 Page 6
Je soussigné(e), certifie l exactitude des renseignements ci-dessus. Je m engage en outre, au cas où certaines dépenses exposées ci-dessus n auraient pas encore été réalisées, à fournir à la MDPH la facture acquittée dans les plus brefs délais. J ai bien noté que l organisme qui me verse les prestations familiales pourra à tout moment contrôler la réalité de la diminution, ou absence d activité d un ou des deux parents ou la réalité de la rémunération d une tierce personne, conformément à l article R 541-4 du Code de la Sécurité Sociale. Fait à....... le../../ Nom et qualité du signataire : Signature :................................. Complément Cerfa enfant 05/09/2016 Page 7