Processus de réparation osseuse : conséquences sur le délai de mise en contrainte

Processus de réparation osseuse : conséquences sur le délai de mise en contrainte Yann Macé 1

La consolidation osseuse est un processus qui aboutit à la réparation du tissu osseux après une fracture, une ostéotomie, une arthrodèse ou une greffe osseuse. I - Processus de réparation de l os cortical chez l adulte au cours du traitement orthopédique (consolidation naturelle) Il se réalise en quatre stades : l hématome qui aboutit au tissu de granulation, le cal mou ou primaire, le cal dur puis le remodelage. L hématome fracturaire est issu des extrémités osseuses et des tissus mous environnants. Il acquiert un pouvoir ostéogénique vers le quatrième jour c'est-à-dire qu il est capable de former de l os même lorsqu au cours d expérimentation celui-ci est transplanté dans un muscle. Une réaction inflammatoire locale s installe en quelques heures dans les tissus périfracturaires ; des histiocytes et des macrophages apparaissent afin de détruire les débris et des ostéoclastes érodent les surfaces osseuses. Il existe donc un processus complexe qui va être déclenché immédiatement après la fracture mais dont le signal est encore inconnu. Ce processus recrute des cellules précurseurs, les multiplie, assurent leur différenciation en ostéoblastes, ostéoclastes, fibroblastes, contrôle la minéralisation, le remodelage puis le modelage. Le recrutement des cellules précurseurs des ostéoblastes s effectue durant les premières heures par les phénomènes d induction ostéogénique. Les cellules précurseurs sont des cellules non ostéoformatrices qui développent un potentiel ostéogénique en présence d un stimulus approprié, dans la moelle osseuse et la couche profonde du périoste. Les ostéoclastes dérivent de cellules souches multipotentielles hématopoïétiques présentes dans la moelle osseuse. Ces cellules précurseurs vont migrer vers le foyer de fracture grâce à des facteurs chimiotactiques libérés par les cellules nécrotiques du foyer. Les cellules du foyer entraînent la prolifération des cellules précurseurs par libération de substances mitogènes telles que platelet-derived growth factor (PDGF) et transforming growth factor beta (TGF - ). Les cellules précurseurs ainsi proliférées vont se différentier grâce à des facteurs ostéo-inducteurs chimiques et physiques. Parmi les facteurs chimiques ostéo-inducteurs, facteurs de croissance, l on compte le PDGF, TGF-, Bone morphogenetic proteins (BMP), Fibroblast growth factors (FGF) et Insulin-like growth factors (IGF). Les facteurs ostéo-inducteurs physiques sont les contraintes mécaniques telles que les mouvements du foyer de fracture et la variation des potentiels électrocinétiques (développés plus loin) de l os qui augmentent avec l intensité des contraintes mécaniques. Yann Macé 2

La transformation de l hématome donne suite à un tissu de granulation. Il s agit d un tissu fibrovasculaire (différenciation en fibroblaste et formation de nouveaux vaisseaux) riche en collagène de type III. A cette phase, qui dure 2 à 3 semaines, les extrémités osseuses ne participent pas à la restauration. Au stade de cal mou ou primaire, le périoste à pour rôle d immobiliser le foyer ; situation indispensable à la minéralisation. Le cal mou apparaît sur les fragments osseux dans le décollement du périoste. Il va former un manchon souple et fusiforme. Sous le périoste, les cellules précurseurs se sont déjà différenciées en deux types de lignées. La lignée ostéoblastique, à distance du foyer, élabore la substance ostéoïde qui contient des fibres collagènes de type I. La substance va se minéraliser progressivement, formant un manchon d os immature qui va cesser de croître vers la sixième semaine. Une lignée de chondrocytes va se différentier au plus proche du foyer de fracture. Les chondrocytes vont former un anneau de cartilage sous-périosté autour du foyer. Le cartilage se minéralise progressivement. A ce stade, les corticales ne participent pas à la formation du cal. En revanche la moelle osseuse est le lieu d une ostéogenèse en bande située à la face interne de la corticale. Yann Macé 3

Le cal dur est déterminé par la création d un pont osseux immature interfragmentaire et assure une solidarité mécanique entre les fragments. Au départ l os immature est non orienté de type trabéculaire. Puis il va se transformer en os lamellaire primaire, c'est-à-dire que les ostéons sont orientés dans toutes les directions afin de rétablir une raideur idéale de l os. Au bout de la huitième semaine, l os lamellaire pénètre dans les extrémités fracturaires. A seize semaines l os immature disparaît. Le remodelage se poursuit durant 18 mois et a pour but de rétablir une architecture histologique normale. Ce remodelage est réalisé par un dispositif nommé Bone modelizing unit (BMU). Le dispositif BMU comprend à son apex, des ostéoclastes forant l os lamellaire primaire, suivis d un capillaire et accompagnés d ostéoblastes qui viennent successivement tapisser les parois du canal de résorption et créent une structure de type haversien en déposant l os en lamelles concentriques. L orientation de progression des BMU suit les contraintes mécaniques appliquées à l os. En clinique, l activité de résorption du site fracturaire confère à l os un aspect porotique sur les radiographies. Cet aspect propre au remodelage apparaît après 4 semaines. Le modelage est une activité qui équivaut au remodelage de l os cortical mais à l échelle macroscopique. Il consiste en la résorption du cal externe et la restauration du canal médullaire. Il peut être complet chez l enfant, il est partiel chez l adulte. Les mécanismes du modelage ne sont pas bien connus. Yann Macé 4

Biomécanique du cal Après la courte phase de formation du cal primaire, le périoste, les corticales et la médullaire vont participer à la formation du cal de manière diverse. Le périoste forme rapidement un cal relativement volumineux et immobilise le foyer de fracture. Le cal périosté peut combler une vaste surface de perte osseuse, il nécessite la présence de l hématome et des tissus mous. Il est stimulé par une mobilité relative du foyer de fracture. La stabilité du foyer diminue sa capacité de formation. Au bout d environ 6 semaine le cal périosté est fabriqué et le foyer est relativement stable ; ce qui permet au cal cortical de se construire. Celui-ci a besoin d une immobilité parfaite du foyer de fracture. C est le cal médullaire, de formation lente qui va pénétrer l intervalle entre les corticales. Il n est pas très sensible à la mobilité du foyer de fracture. Yann Macé 5

Avantages / inconvénients du traitement orthopédique Il a l avantage de ne pas entraîner de risque d infection et minimise les risques de pseudarthrose. Il a pour désavantage le risque d une réduction incomplète du foyer de fracture et de déplacement secondaire exposant à un cal vicieux et donc un retentissement articulaire secondaire. L immobilisation qui comprend l articulation sus et sous-jacente induit des troubles trophiques et des raideurs articulaires nécessitant une rééducation longue. II - Processus de réparation de l os cortical chez l adulte au cours du traitement chirurgical Le traitement par ostéosynthèse modifie le déroulement de la consolidation osseuse. Ostéosynthèse par plaque L action la plus nocive de l ostéosynthèse est l ouverture du foyer de fracture. L évacuation de l hématome fracturaire, qui comprend les cellules précurseurs indifférenciées en cours de multiplication et les substances mitogènes puis les facteurs ostéo-inducteurs (BMP, TGF ), va ralentir de façon considérable la production du cal osseux. Il est cependant possible de prélever l hématome en début d acte et de le remettre en place autour du foyer avant fermeture. Les lésions du périoste qui accompagne l ostéosynthèse supprime la formation du cal périosté et entraîne un nouveau type de consolidation. Les facteurs inducteurs mécaniques prennent alors une importance considérable. Dans la situation idéale, de laboratoire le plus souvent, où l ostéosynthèse est franchement stable, la consolidation corticale ne passe pas par le stade de cal mou fibrocartillagineux. Si le contact interfragmentaire est rendu parfait, comme ce peut être le cas avec la mise en place de plaques à compression, les têtes foreuses des BMU vont passer directement le foyer, d une corticale à l autre. Les ostéons agissent alors comme des chevilles fixant directement le foyer de fracture. Il ne s agit donc pas d un processus de cal mais plutôt de remodelage. Le délai de consolidation est de l ordre de 4 semaines, période durant laquelle la fracture tient grâce aux qualités mécaniques du montage d ostéosynthèse. Lorsqu il existe Yann Macé 6

un espace entre les fragments, la consolidation corticale se réalise par invasion du cal médullaire. Fait d os immature, le cal médullaire évolue vers une structure trabéculaire dense. L ancrage de l os immature est réalisé par des unités de remodelage osseux (BMU) venues de l os immature et forant les extrémités des fragments de corticale. En pratique la consolidation se fait par l association des deux mécanismes sus-cités. Le remodelage va se poursuivre durant 18 mois au minimum. C est la raison pour laquelle le matériel d ostéosynthèse ne doit pas être retiré sous peine de risque fracturaire accru. Consolidation par passage direct des ostéons Comblement de la fente fracturaire par de l os immature Avantages / inconvénients de l ostéosynthèse par plaque vissée Cette ostéosynthèse permet en théorie une réduction anatomique parfaite des foyers de fracture. Les montages sont en règle générale stables et autorisent une rééducation précoce. Les inconvénients de l abord direct du foyer sont l augmentation des risques infectieux. Cette technique n autorise pas la mise en charge de la fracture car le délai de consolidation est prolongé du fait de l ouverture du foyer et de la dévascularisation. Ce montage correspond à une fixation dite statique, c'est-à-dire que la raideur du montage est fixée une fois pour toute. Ostéosynthèse par enclouage centromédullaire à foyer fermé Au cours de cette ostéosynthèse, l hématome fracturaire est en grande partie conservé. La portion Yann Macé 7

médullaire est expulsée par l alésage. Le cal périosté se forme sans contrainte supplémentaires, dans les délais habituels, il est généralement de gros volume. Avantages / inconvénients Cette technique limite le risque de dévascularisation et le risque infectieux. Le matériel est situé dans l axe mécanique du segment fracturé et permet habituellement des montages solides autorisant une mise encharge précoce. Les inconvénients sont les difficultés d obtenir le rétablissement de l axe longitudinal en cas de fracture métaphysaire et le contrôle rotatoire des fragments. En dehors des fractures comminutives, l enclouage permet une fixation dynamique, c'est-àdire que la raideur du montage va varier dans le temps. Dynamiser l enclouage signifie que le verrouillage du clou peut être reporté à la sixième semaine afin de stimuler la formation du cal périosté. Le déverrouillage tardif est possible afin de renforcer un cal déjà existant. Ostéosynthèse par fixateur externe Les indications de la fixation externe concernent principalement les fractures ouvertes. Les fixateurs modulaires (Hoffman, Othofix, Ilizaroff) permettent de corriger secondairement les imperfections de réduction initiale. Les avantages sont de diminuer les risques infectieux en particulier en cas de fracture ouverte contaminée. Les inconvénients sont la difficulté d obtenir une réduction anatomique de la fracture, les risques d infections sur les fiches, le retard de consolidation. Cependant le contexte dans lequel est employé cette fixation est à fort risque de défaut de consolidation. L intérêt est de protéger le foyer des contraintes extérieures dans un montage simple. Au cours des fractures comminutives l ensemble des contraintes passe par le fixateur. De même que pour l enclouage centromédullaire, la fixation externe peut devenir dynamique. Yann Macé 8

III Processus de réparation de l os chez l enfant La consolidation est plus rapide si l enfant est plus jeune. Le siège épiphysaire raccourcit d autant ce délai. En effet, une fracture de l épiphyse mettra 21 jours à consolider alors qu une fracture diaphysaire de membre inférieur prendra entre 45 et 90 jours pour consolider. Les étapes de consolidation sont enchondrales : hématome, élaboration des travées de collagène, cartilage puis minéralisation. Le remodelage est très actif. La reduction des fractures touchant le cartilage de croissance doit toujours être correcte sous peine d entraîner un cal vicieux. IV Processus de réparation osseuse par des méthodes biologiques Biomatériaux ostéoconducteurs Les céramiques de composition mixte, comprenant de l hydroxyapatite (résorption lente) et du tricalcium phosphate (résorption rapide) sont les plus utilisées à l heure actuelle ; elles ont remplacé l utilisation du corail. Elles sont utilisées avec un succès non négligeable dans le comblement des pertes de substance modérées et en traumatologie. En l absence de fracture, le manque de facteurs ostéoinducteurs ne permet pas un comblement correct des pores du substitut ostéoconducteur. Le biomatériau est rendu ostéoinducteur par l adjonction d autogreffe osseuse et de cellules précurseurs prélevées dans la moelle osseuse de receveur. Biomatériaux ostéoinducteurs Les BMP ont été expérimentées chez l animal en injection locale de rhbpm2 (recombinant human BMP2) ou en greffant du collagène associé à la BMP2. Les résultats sont une consolidation accélérée et un cal renforcé mécaniquement. Chez l homme, les expériences portent sur le traitement des pertes de substance et dans la consolidation des fractures. Les BMP assurent d obtenir une quantité d os au moins égale à Yann Macé 9

celle obtenue par autogreffe. Les néoformations sont parfois exubérantes et risquent de comprimer un nerf à proximité. Les BMP sont retrouvées à des taux élevés dans certaines tumeurs osseuses malignes et les conséquences de leur passage systémique reste mal précisées. V Facteurs influençant la consolidation des fractures Facteurs mécaniques : l immobilisation stricte dans le cadre d un traitement orthopédique n est pas indispensable : l existence d une mobilité permettant des contraintes en compression est favorable à la consolidation. En revanche, les contraintes en torsion ou en cisaillement sont néfastes. Localisation de la fracture : les fractures épiphysaires et métaphysaires consolident plus rapidement que les fractures diaphysaires. L importance du déplacement des fragments influence les dégâts vasculaires et l écart inter fragmentaire. L ouverture du foyer entraînant la disparition de l hématome et une dévascularisation des extrémités, augmentent le risque infectieux et de non consolidation. Facteurs circulatoires : l anémie et/ou l hypovolémie entraînent un retard de consolidation par modification des qualités du cal. Facteurs hormonaux : Les corticoïdes retardent la consolidation en inhibant la différenciation des cellules précurseurs en ostéoblastes. Facteurs nutritionnels : l alimentation normale apporte assez de calcium, vitamine D. Yann Macé 10

Facteurs bioélectriques : les propriétés électriques de l os varient lorsqu il est soumis à des contraintes de déformation : le potentiel électrique biphasique dit électrocinétique augmente. Il s agit d un entraînement mécanique d ions par écoulement de fluides. Les courants ainsi produits augmentent autour du foyer de fracture. Lorsque l os est consolidé, les signaux reviennent à leur valeur initiale. De ces principes, découlent de nouvelles techniques thérapeutiques : l utilisation d ultrasons basse intensité et la stimulation électrique et électromagnétique. Même si la preuve de leur efficacité par des études randomisées contrôlées double aveugle fait défaut, les résultats sont intéressants. Les ultrasons de basse intensité (1 à 50 mw/cm2) sont utilisés en échographie. Leur utilisation favorise la consolidation des fractures récentes. Utilisés en application locale quelques minutes par jour les résultats sont une réduction significative du temps de consolidation. Les indications pour la pseudarthrose et les retards de consolidation sont justifiées pour certains auteurs. Par ailleurs un foyer de fracture soumis à un champ électromagnétique voit augmenter sa sécrétion d IGF II, de TGF et BMP. Ce procédé est utilisé par certains pour les pseudarthroses et les ostéotomies. Yann Macé 11

VI Les aléas de la consolidation osseuse Yann Macé 12

Absence de consolidation ou pseudarthrose Le retard de consolidation osseuse est définit par l absence de cal unitif et indolore au-delà des délais habituels de consolidation et ce jusqu à la fin du sixième mois. Au delà de ce terme, l on parle de pseudarthrose, ce processus est définitif et ne peut aboutir à la consolidation sans nouveau traitement. Cliniquement, les manifestations peuvent manquer ou bien se révéler par une douleur ou une mobilité du foyer de fracture. Aux radiographies, la pseudarthrose est dite atrophique si le cal n est pas visible et que les traits de fracture sont toujours visibles. Les extrémités sont éfilées et d allure porotique. Les pseudarthroses aréactives, ou atrophiques, sont l apanage d ostéosynthèse par plaque vissée, des fractures avec perte de substance ou des fractures comminutives opérées avec des fragments intermédiaires dévascularisés. Les pseudarthroses dites hypertrophiques se caractérisent par la présence d un cal circulaire volumineux mais non unitif. L ostéogenèse est effective mais le manque de stabilité du foyer empêche qu elle soit efficace. Les pseudarthroses réactionnelles ou hypertrophiques, compliquent les fractures mal immobilisées. Plusieurs études ont montré que le tabagisme est un facteur favorisant la pseudarthrose. D autres facteurs sont reconnus comme péjoratifs : l insuffisance vasculaire, le diabète et l éthylisme. Cals vicieux Il est en principe l apanage du traitement orthopédique et certaines ostéosynthèses centromédullaires. Les cals vicieux sont en rapport avec un déplacement secondaire ou un défaut initial de réduction. Au membre inférieur le cal le plus fréquent est un raccourcissement. Une inégalité inférieure à 1 centimètres a peu de conséquence clinique. Les cals vicieux des os antibrachiaux sont mal tolérées et retentissent sur la prono-supination. La décision de correction par ostéotomie dépend du retentissement articulaire et de l age du patient. Le déplacement est causé par une réduction instable en cas de traitement orthopédique : fonte de l œdème, action néfaste des muscles périfracturaires, une rééducation inadaptée. VII Rééducation et consolidation Yann Macé 13

Selon le traitement préalable de la fracture, orthopédique ou chirurgicale, les exigences d immobilisation du foyer sont différentes et les possibilités de rééducation ne peuvent pas être envisagées de la même façon. En dehors de la mise en contrainte qu est l appui pour le membre inférieur, le Médecin MPR doit agir pour éviter l enraidissement des articulations sus et sous-jacentes à la fracture, maintenir ou réveiller la trophicité musculaire. Renforcement musculaire Traitement orthopédique La consolidation du cal périosté tolère un certain degré de mobilité, ce qui lui est d ailleurs favorable. Une activation musculaire précoce sous plâtre est donc conseillée. Les contractions musculaires entraînent des contraintes en compression qui sont favorables au cal. La sollicitation musculaire se fera différemment en fonction du stade de cicatrisation, depuis la sollicitation par débordement d énergie (dans les premiers jours) à la sollicitation directe isométrique. Dans certains cas, l on aura recours à l électro-myostimulation. Cette technique emploie des courants de moyenne fréquence envoyés par application cutanée, rendue possible par l ouverture de fenêtres sur la contention plâtrée. Elle est contre indiquée s il y a du matériel d ostéosynthèse. Traitement chirurgical Les qualités mécaniques du montage vont déterminer les limites d action du rééducateur. Dans le cas des ostéosynthèses par plaque vissée, le renforcement musculaire est possible si les muscles choisis exercent une contrainte en traction compression et non en flexion ou torsion. La co-contraction des muscles antagonistes préviendra la mobilisation du foyer de fracture. Les clous centromédullaires apportent une résistance plus grande que la plaque vissée ; le renforcement musculaire peut solliciter, sauf cas particulier, toutes les chaînes musculaires surtout si le clou est verrouillé. Gain d amplitude articulaire Il s agit de techniques employées pour les ostéosynthèses qui épargnent l immobilisation des articulations sus et sous-jacentes. L ancien concept de l immobilisation durant 3 à 4 semaines pour obtenir un début de consolidation dans les ostéosynthèses fragiles doit être abandonné. Bien souvent, la balance bénéfice/risque de l immobilisation prolongée penche pour les risques. Ces derniers sont d ordre trophiques, la raideur post immobilisation étant souvent longue à récupérer. Aussi, bien souvent, une mobilisation précoce peut être débutée dans les Yann Macé 14

48 à 72 heures après l opération. La mobilisation est passive stricte et si possible manuelle. Les bras de levier sont courts, les prises et contre-prises stables. Les mobilisations doivent être lentes allant progressivement vers les amplitudes extrêmes. Les postures instrumentales peuvent être utilisées en alternant diverses positions. Reprise d appui en rééducation Exemple pour les fractures de membre inférieur - Progressivité dans la mise en charge en passant de la décharge complète à l appui complet : Plan incliné progressivement verticalité Contrôle de l appui à l aide d un pèse-personne Travail d appui en piscine Utilisation rationnelle des cannes et autres soutiens Surveillance de la douleur Yann Macé 15

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Traumatisme du bassin Fracture du cotyle : en cas de lésion stable sans déplacement, le traitement fonctionnel comprend une mobilisation précoce active et un travail musculaire isométrique. En générale, pas d appui pendant 45 jours, date de reprise progressive. Pour les fractures comminutives, le traitement orthopédique impose une déambulation sans appui pendant 90 jours au moins. En dehors des fractures articulaires, les fractures n interrompant pas l anneau pelvien ou avec rupture mais limitée à un seul point, permettent un appui précoce. Yann Macé 18

Traumatisme de hanche Fractures cervicales : Elles sont ostéosynthèsées chez les sujets jeunes. La durée de déambulation sans appui varie de 2 à 6 mois. La consolidation varie en fonction du type de fracture et de la solidité du montage (trait de fracture vertical plus à risque de déplacement, orientation des vis). L autorisation d appui est affirmée par la visualisation du cal sur les clichés radiographiques. Les arthroplasties évitent la grabatisation chez le patient âgé. La remise debout est précoce puisque obtenue dès le deuxième jour pour certains patients, en tout cas au cours de la première semaine. En fonction du type de prothèse (céphalique, intermédiaire ou totale) et de sa voie d abord, les contraintes autorisées seront différentes afin d éviter la luxation ou la rupture de suture tendineuse. Fractures cervico-trochantériennes : Elles sont l apanage des sujets âgés. Le traitement est chirurgical : les vis-plaques actuellement utilisées autorisent, comme l enclouage de Ender, un appui précoce afin d éviter la grabatisation. Les prothèses utilisées dans les fractures instables ou complexes ont le même but : reprendre l appui le plus précocement. Fracture diaphyse fémorale Elles relèvent d une ostéosynthèse par vis-plaque avec appui différé pendant 3 à 4 mois, soit par enclouage centromédullaire au quel cas l appui est autorisé rapidement si le foyer est stable ou stabilisé par un verrouillage du clou. Fracture extrémité inférieure du fémur Toute réduction imparfaite risque d avoir un retentissement sur le fonctionnement mécanique du genou. L ostéosynthèse par lame-plaque ou vis-plaque assure un montage solide. La consolidation est de 3 à 5 mois. Les difficultés concernent surtout le gain d amplitude du genou. Fracture de rotule Fracture verticale respecte la continuité de l appareil extenseur. Appui immédiat, immobilisation du genou en extension pour la marche durant la période douloureuse. Fracture horizontale interrompt l appareil extenseur. L ostéosynthèse est en règle habituelle le traitement le plus entrepris. Mobilisation passive précoce du genou et Yann Macé 19

renforcement quadricipital isométrique. La marche est autorisée en appui complet si le genou est immobilisé par une orthèse en extension. La marche sans orthèse est en général proposée vers le 30eme jour. Fracture extrémité supérieure du tibia Sans déplacement-enfoncement : mise en décharge avec reprise d appui total à 45 jours. L immobilisation du genou en extension pour la marche est proposée dans les premiers jours. Avec enfoncement du plateau : Le traitement est chirurgical (vis, plaque-vis ou plaqueconsole). L appui est autorisé à partir du 90 e jour. La marche avec appui contact se fait avec le genou immobilisé en extension durant 45 jours. Fracture de métaphyse supérieure du tibia Le traitement est l ostéosynthèse par vis-plaque ou lame-plaque. La mobilisation précoce est nécessaire. Retards de consolidation et pseudarthrose sont relativement fréquents à cause des lésions artérielles locales possibles. Fracture diaphysaire de jambe Fracture fermée sans déplacement traitement orthopédique. Plâtre cruro-pédieux pour 45-60 jours puis une immobilisation en botte plâtrée de marche pour 30 jours. Fracture déplacée fermée ostéosynthèse par plaque-vis ou enclouage centromédullaire. L appui est autorisé à 90 jours, la rééducation de renforcement et gain d amplitude est immédiate. Certains enclouages verrouillés permettent l appui immédiat. Fracture ouverte La mise en contrainte dépend du type de fracture, et du montage. Les fixateurs externes de type circulaire Ilizaroff ou monobarre Orthofix permettent le plus souvent un appui précoce. Fracture du cou-de-pied Les fractures bimalléolaires (articulaires) ou supramalléolaires peuvent être traitées orthopédiquement ou chirurgicalement. Le traitement orthopédique consiste en une immobilisation cruro-pédieuse durant 45 jours puis une botte plâtrée généralement sans appui jusqu au 90 e jour. Avec l ostéosynthèse, la reprise d appui n est autorisée qu autour du 90 e jour. Yann Macé 20

Fracture du calcanéus et du talus Calacanéus En cas de traitement orthopédique, la cheville est immobilisée en orthèse et l appui est autorisé entre le 45 e et 90 e jour selon la gravité de la lésion. En cas d ostéosynthèse parfois couplée à une arthrodèse talo-crurale, l appui n est pas autorisé avant le 90 e -100 e jour. Talus Les fractures exposent à la nécrose du corps. Elle est généralement traitée chirurgicalement par vis ou broche. L appui se fait progressivement et est total au 90 e jour. Fractures de l extrémité supérieure de l humérus Fracture non déplacée engrenée L expérience et une étude récente montre que la rééducation immédiate (J3) par mobilisation passive stricte de l épaule en flexion et abduction est plus efficace que la rééducation commencée vers le 21 e jour, en terme de douleur, gain d amplitude et fonction à 3 mois. Entre les séances, l épaule est immobilisée coude au corps jusqu à la sixième semaine. Fracture ostéosynthèsée La mobilisation active aidée est plus précoce. Fractures du coude Extrémité inférieure de l humérus L ostéosynthèse est souvent solide et autorise une rééducation immédiate : mobilisation passive manuelle, postures en flexion-extension. La mobilisation active non aidée est possible dès le 60 e jours. Extrémité supérieure du cubitus Si, l olécrâne est traité par ostéosynthèse, la rééducation est immédiate et l utilisation active sans aide est possible à J45. Les fractures déplacées de la coronoïde demande plus de temps. Fracture de la tête radiale Vissée ou prothèsée, la rééducation est immédiate. Fractures du poignet Extrémité inférieur des os de l avant bras La phase d immobilisation sous plâtre est de 6 voir 8 semaines. Il semble logique de commencer sous plâtre la contraction musculaire isométrique, mobiliser le coude lorsqu il est libre et les doigts. La rééducation avant l ablation du plâtre préviendrait les troubles trophiques. Cependant les preuves scientifiques manquent. Yann Macé 21

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