Greffe de moelle osseuse: Guérir ou se soigner? Malika Benkerrou Site de référence pédiatrique national sur la drépanocytose Hôpital Robert Debré, Paris 3èmes Journées de la Drépanocytose en Martinique 18 au 22/02/13 21 février 2013
252 Dépistés (180 SS) 1982-2005 2.8% perdus de vu Mortalité: 1%* à 20 ans pour les SS Morbidité Risque d AVC: 12.8% à 20 ans (0.3% année patient) 3/180 ostéonécrose de hanche 2/180 hémorragie du vitré Pas d insuffisance d organe Intensification thérapeutique PT: 26 patients pour 32 programmes > 3 mois ( durée médiane 0.7a) HC:18 patients (10%) BMT: 1
Greffe de cellules souches hématopoiétiques Seul traitement curatif disponible actuellement Donneur: fratrie en BSA et HLA identique (25%) Receveur: KT central, flux laminaire, moyen séjour Conditionnement préalable Busulfan 16 à 20mg/kg, Endoxan 200mg/kg SAL 20mg/kg Don de cellules souches hématopoïétiques par perfusion Prévention de la réaction du greffon contre l hôte Ciclosporine+/- Méthotrexate court (durée ~9 mois) Soins de support
Toxicité Conditionnement (2) Aiguë Aplasie médullaire (recherchée) 70% pb infectieux Cutanéo-muqueuse (chute cheveux, mucite, diarrhée) Hépatique Vésicale Générale nausées, vomissements Au long cours Stérilité Cancers secondaires
Greffe de moelle situation expérimentale (1) Adultes Génoidentique Conditionnement myéloablatif (M Kuentz) 12 patients: 90% survie Conditionnement non myéloablatif (Hsieh NEJM 2009) 10 patients, 90% survie, Haploidentique (Bolanos-Meade et al Blood 2012) Conditionnement non myéloablatif» SAL 6mg/kg, CPM 29mg/kg + 100mg/kg, Fludarabine 150mg/m2, TBI 2Gy IS post greffe 14 patients 50% prise, chimère partielle, suivi 23 mois
Greffe de moelle situation expérimentale (2) Enfants Non apparenté Résultats «décevants» avec cellules de sang de cordon (Ruggieri et al, BBMT 2011): N=16 Survie globale à 94% mais EFS 50% 7 patients: non prise ou rejet Conditionnement atténué (Ruggieri et al BBMT 2011) La minorité des patients avec prise de greffe (3/9) La majorité des échecs (4 ou 5/7 )
Suivi médian 6 ans Mortalité 4 à 5% Morbidité chronique (cgvh) 12.6%, Toxicité à diminuer France: ~250 greffes pour 15 à 20 000 patients; USA: ~250 greffes pour 90 000 patients The time is effectivement now!!! (Hsieh, Blood, 2011)
Les greffes se suivent mais ne se ressemblent pas Aissetou, 15 ans 7 mois Δg Vasculopathie à 8a ETP sténose CID EDTC+ARM Greffe à 11a 9 mo Réactivation EBV, CMV bien contrôlée Magnifique à 3a 10 mo post BMT Insuffisance ovarienne substituée Ousmane, 14 ans 6 mois AVC fronto-pariétal dt sur anémie A palustre 3a 8mo ETP Greffe 6a 6 mo avec son frère J45: Cystite hémorragique JC BK virus + GVH vésicale grade IV M7: Néphrostomie percutanée sur IRA + hydronéphrose Entérocystoplastie+ Mitrofanoff 7a 11 mo 7 ans d hospitalisation non stop Epouvante des parents de Christina, de Kadiatou Très gros regrets des parents d Hassan Sondages vésicaux à 13a 4mo
Indications Protocole National de Diagnostic et de Soins (Janvier 2010) Chapitre 5.3: «il est justifié de discuter en RCP de l indication de greffe et le cas échéant de réaliser un typage HLA, en cas de:
une vasculopathie cérébrale même asymptomatique (doppler transcrânien pathologique, sténoses à l angio-irm ou lésions ischémiques à l IRM), des CVO et/ou des STA sévères malgré la mise en route d un traitement bien conduit par hydroxycarbamide» «Les autres indications sont à discuter au cas par cas»
Blood, Hsieh 2011 Indications NIH 2010
Réunion de Concertation Pluridisciplinaire nationale «Allogreffe de moelle osseuse dans la drépanocytose» En visioconférence puis en «web» conférence Métropole+DOM/TOM 9 séances depuis octobre 2010 Compte-rendu +suivi Participants: 13 à 25 sites connectés, 30 à 50 personnes 40 dossiers présentés 20 Indications retenues en première réunion (8 GMO, 6 pas de donneur) 18 Indications non retenues (dont 1 dossier sur DPI présenté deux fois) 1 Indication ultérieure (1 GMO) 1 hors champs de compétence Discussions extrêmement enrichissantes ++ intervenants extérieurs A introduire dans la discussion avec les familles en particulier pour les indications non consensuelles La prochaine mardi 26 mars 2013!
Discussion Situations non consensuelles Bénéfices Risques GMO Guérison 95% HU Toxicité~0 Efficacité 8/10 GMO HU Mortalité* ~5% 1 à 2% Morbidité* ~13% 2/10 Stérilité def pdt PO 9mo à vie
Soigner Toujours avec ce qu on sait et ce qu on découvre Perspectives Thérapeutiques orientées par algorithme de sévérité génétique Recherche clinique