Bactéries hautement résistantes aux antibiotiques émergentes (BHRe) Prise en charge à domicile importance du circuit d information «Prévention du risque infectieux en HAD» Journée IR CCLIN-ARLIN Besançon Anne BETTINGER, Cadre de santé hygiéniste ARLIN d Alsace
1. Définitions 2. Grands principes des recommandations 3. Soins à domicile : risques, gestion des cas et des contacts 4. Importance de l information : expérience et propositions Parution le 29/08/13 2
BHRe 1. Définitions Bactérie commensale du tube digestif Résistante à de nombreux antibiotiques Avec des mécanismes de résistance aux antibiotiques transférables entre bactéries Émergentes selon l épidémiologie connue (en France, diffusion par un mode sporadique ou épidémique limité) Bacilles gram négatif : entérobactéries productrices de carbapénémases (EPC) -> E. Coli, E. aerogenes, E. cloacae, K. pneumoniae exprimant une carbapénémase de type VIM, OXA,.. Cocci à Gram positif : E. faecium résistant aux glycopeptides (ERG) prévention du risque infectieux en HAD 3
Patient cas BHRe 1. Définitions Patient porteur d une BHRe Patient contact Patient exposé à un cas porteur de BHRe Pris en charge en hospitalisation (en cours ou précédentes) par la même équipe soignante qu un cas, de jour ou de nuit, de soignants paramédicaux ou médicaux dès lors que des contacts physiques ont pu être générés lors de la prise en charge prévention du risque infectieux en HAD 4
2. Grands principes des recommandations Identification a priori des patients cibles Patients ayant été hospitalisés dans les 12 derniers mois durant plus de 24 h à l étranger (dont rapatriement sanitaire) Liste des ES et services concernés par BHRe ARLIN- CCLIN Patient transféré d un établissement sanitaire, réhospitalisé ou admis dans une structure de type EHPAD antérieurement connu porteur de BHRe ayant été en contact d un cas porteur de BHRe prévention du risque infectieux en HAD 5
2. Grands principes des recommandations Principes généraux de la prévention de la transmission croisée et du risque épidémique prévention du risque infectieux en HAD 6
2. Grands principes des recommandations L évaluation des risques selon le mode de prise en charge du patient cas depuis son admission Risque faible Patient pris en charge d emblée en PCC Risque moyen Patient identifié en cours d hospitalisation Risque élevé Plus aucun cas identifié après 3 dépistages Situation épidémique maîtrisée Au moins un cas secondaire a été identifié parmi les contacts (situation épidémique) prévention du risque infectieux en HAD 7
2. Grands principes des recommandations Précautions spécifiques BHRe En contexte d épidémie non maîtrisée Regroupement géographique des patients porteurs de BHRe (locaux dédiés) Adaptation de l activité : arrêt des transferts des cas et contacts, limitation des admissions Surveillance active d apparition des cas (dépistages hebdomadaires) Équipe de soins dédiée Renforcement de la maîtrise de l environnement y compris du matériel Audit des mesures d hygiène prévention du risque infectieux en HAD 8
2. Grands principes des recommandations L EOH au centre du dispositif! Nbre patients BHRe Typologie patients présents Ratio personnel Leadership & travail en équipe Délai expo contacts Architecture service Organisation des soins Niveau observance des PS Qualité de l entretien env Disponibilité de leoh EOH Expérience Réactivité prévention du risque infectieux en HAD 9
3. Soins à domicile : les situations Identification d une BHRe chez un patient Dépistages systématiques non requis Prélèvement à visée diagnostique éventuel Laboratoire identifie un ERG ou une entérobactérie résistante aux carabapénèmes Alerte dès suspicion Information de tous les intervenants en priorité le médecin traitant Si confirmation d une EPC, après résultat du centre national de référence (CNR), le laboratoire doit alerter les autorités sanitaires (ARS ) Informer le patient et sa famille si transfert en service hospitalier envisagé, quelque soit le degré d urgence Informer le service d accueil avant le transfert, et l EOH de l établissement Informer l ARLIN L information du service d aval va limiter les risques 10
3. Soins à domicile : les situations Transfert d un patient cas BHRe d un service hospitalier vers l HAD L information du statut du patient doit être conservée et utilisée L information doit être transmise avant la prise en charge Être notifiée sur les documents de transfert (courrier médical, transmissions infirmières) Doit être conservée dans le dossier du patient (dossier HAD et dossier du médecin traitant) Pour tout cas BHRe Limiter au strict nécessaire l utilisation des antibiotiques En cas d infection, définir l antibiotique le plus adapté Solliciter un référent antibiotiques Information impérative en cas de réhospitalisation, de consultation, d examen ou d acte ainsi que pour le transport. Quelque soit le délai, l ES et le service 11
3. Soins à domicile : les situations patient «contact BHRe» L information du statut du patient doit être conservée et utilisée a posteriori d un transfert Statut connu lors du transfert vers l HAD L information doit être transmise au mieux par écrit, avec les consignes pour le retour d information Être notifiée sur les documents de transfert (courrier médical, transmissions infirmières), de même en cas de réhospitalisation Doit être conservée dans le dossier du patient (dossier HAD et dossier du médecin traitant) Des dépistages sont demandés entre un et trois selon le délai et la situation épidémique ou non du service d amont Antibiothérapie Recommandations idem que pour un cas 12
3. Soins à domicile : risques patients Cabinet libéral Médecin IDE HAD siège (SSIAD) Aide à domicile Prestataire Intervenants multiples Interventions multiples Mais Soins dédiés à un seul patient sur un même lieu géographique dans une même unité de temps Densité de soins limitée Matériel dédié à un patient Le risque de transmission croisée est limité sous réserve de la stricte application des précautions standard, en particulier par L hygiène des mains La tenue, en particulier le port d un tablier en plastique pour les soins mouillants et contaminants La gestion et le traitement du matériel et des DM 13
3. Soins à domicile : risques personnels La transmission des bactéries de la flore digestive peut s effectuer par voir fécale orale directe ou indirecte Le risque de transmission croisée est limité sous réserve de la stricte application des précautions standard, en particulier par L hygiène des mains lors des gestes de la vie courante Le port des gants pour tout contact avec un liquide biologique ou des excréta (changes) La gestion des gants pour limiter la contamination de l environnement Le port d un tablier en plastique et de gants (voire d un masque) pour la gestion des excreta, le traitement du matériel et des DM Geste d hygiène des mains après les soins, avant les tâches administratives, avant de quitter le domicile du patient 14
3. Soins à domicile : quelles mesures? 3-8-4 : Le retour à domicile (HAD ou intervenants libéraux) - Informer préalablement les professionnels concernés du retour au domicile. Cette information doit contenir la nature de BHRe et l'information quant à la problématique de santé publique visant à en limiter la diffusion. Elle doit comporter les mesures préconisées (importance des PC). Il est souhaitable d'indiquer les liens susceptibles de les aider et conseiller (Arlin, EOH du CH ou CHU de proximité, service d'hygiène le plus proche). - Informer les proches (famille, aidants,..) ; des supports de communication expliquant les mesures d hygiène pour la prise en charge des BMR sont disponibles auprès du réseau CClinArlin. - Appuyer le respect à domicile des règles d hygiène de base : hygiène des mains : friction hydro-alcoolique pour les soignants, lavage des mains pour les proches et le patient, gestion des excréta. 15
4. Importance de l information Région Alsace expérience Expérience de gestion d environ 300 cas de BHRe depuis 2007 Depuis 2 ans création du réseau BHRe composé des EOH des établissements ayant géré plusieurs cas ou des épidémies BHRe 16
4. Importance de l information expérience et propositions Fiches de liaison constats et objectifs Élaborées en 2008 : pour cas et contacts ERG Certains établissements ne les ont jamais utilisées ou l usage est variable selon les services Certains établissements les ont modifiées Les professionnels de terrain reprochent l existence de plusieurs modèles qui ne permet pas d attirer l attention Lors d un RAD, quelque soit la prise en charge (intervention d un professionnel de santé, SSIAD, HAD) les fiches ne sont pas transmises Réaliser un modèle de fiche unique cas et contacts pour l ensemble de la région Assurer la transmission de la fiche en particulier pour un cas à l HAD ou au médecin traitant 17
4. Importance de l information expérience et propositions Fiches de liaison Modification en 2010 et avènement des EPC : constat d erreurs plus fréquentes Confusion fiche cas et contact non sans risque Confusion entre ERG et EPC Statut du patient non mis à jour (avant 2013 : non excréteur, négativé) Recommandations inadaptées relatives aux précautions et aux dépistages La fiche «cas BHRe» sera effectuée et validée par l EOH qui vérifiera le statut et assurera le suivi de l information en cas de transfert dans un autre établissement ou en EHPAD ou de retour à domicile 18
4. Importance de l information expérience et propositions Fiches de liaison «Cas BHRe» : projet EOH informée avant tout transfert ainsi que l ARLIN Fiche complétée par l EOH avec informations vérifiées et validées Transmise au service pour être jointe aux courriers de transfert et archivage dans le dossier du patient Transmise à l EOH de l établissement d aval et à l ARLIN (surtout si absence d EOH) Comporte 3 consignes et recommandations Rôle de l EOH dans l évaluation des risques et la mise en œuvre des mesures spécifiques modalités de prise en charge pour EHPAD et domicile avec consignes de transmission d information en cas de réhospitalisation Recommandation en cas d antibiothérapie 19
4. Importance de l information expérience et propositions Fiches de liaison «contact BHRe» : projet Sera effectuée au niveau des services d hospitalisation Devra préciser le nombre de dépistages à effectuer selon le niveau de risque Les modalités de retour d information Nécessitera la transmission de consignes régulières aux services concernés par l EOH du fait de l évolution possible du niveau de risque de faible à élevé ou inverse Réponse à l exigence de la recommandation «l établissement qui transfère des patients porteurs et contacts est responsable de l information des services d aval et du médecin traitant sur le statut de ces patients» 20
4. Importance de l information expérience et propositions Comment concilier confidentialité des données et efficience du dispositif? Au sein d un même établissement Dispositif d alerte informatisé en cas de réadmission d un cas ou d un contact (avis CNIL) À partir d une liste tenue à jour des cas et des contacts Non opérationnel en temps réel dans la majorité des établissements Si admission dans un autre établissement après retour à domicile? Relais de l information par le patient ou sa famille Plusieurs omissions volontaires «échanges entre établissements du même réseau de soins de listes de patients porteurs de BHRe» Parcours de soins complexes 21
Conclusion L information est primordiale dans le dispositif de maîtrise de la diffusion des BHRe Aussi bien au sein d un établissement qu entre les établissements y compris pour les soins à domicile Mais laisse apparaître plusieurs difficultés Par la charge qu elle occasionne aux équipes dans un contexte déjà difficile de gestion d un évènement Par la nécessité d allier la précision de l information pour qu elle soit compréhensible et opéraionnelle tout en respectant le secret médical et la confidentialité des données 22
4. Importance de l information expérience et propositions Fiche d information prise en charge d un cas ou d un contact BHRe (EHPAD et soins à domicile) 23