Photographie de l enfant (facultatif) Dossier d inscription ENFANT Nom Prénom Nationalité Langue maternelle Sexe M F Date de naissance / / Passeport n Date d expiration / / PARENTS Nom et prénom de la mère (ou représentante légale) Téléphone fixe Téléphone mobile E-mail Adresse Code postal Ville Pays Langue(s) de communication Nom et prénom du père (ou représentant légal) Téléphone fixe Téléphone mobile E-mail Adresse Code postal Ville Pays Langue(s) de communication Comment avez-vous connu Excellencia? Par un ancien élève Par une organisation (agent, association, etc.) Par internet Par votre école Autre (précisez) : Page 1 sur 12
Depuis quand votre enfant apprend-il /elle le français? CONNAISSANCE DU FRANCAIS Quelle est la fréquence d utilisation de la langue? Quotidienne Régulière Occasionnelle Très rare Quel est le niveau actuel de votre enfant en français? Débutant/Elémentaire (A1) Elémentaire avancé (A2) Intermédiaire (B1) Intermédiaire avancé (B2) Avancé (C1) Expertise (C2) Pourquoi votre enfant apprend-il/elle le français? Famille en France / d origine française Par attirance pour la langue française Obligation scolaire Autre (précisez) : Nom et adresse de l école fréquentée actuellement (ou de la dernière école fréquentée) et nom du professeur de français (afin de lui adresser une lettre d information pédagogique) : Ecole fréquentée : Nom du professeur de français : ORGANISATION DU SEJOUR Souhaitez-vous que votre enfant bénéficie du transfert organisé entre l aéroport et le centre? Oui Non Votre enfant arrivera-t-il/elle au centre par ses propres moyens? Oui Non Nous vous remercions de bien vouloir confirmer votre heure d arrivée et de départ au plus tard deux semaines avant le début du séjour de votre enfant. DATES Le french summer camp se déroule du 19 juin au 20 août 2016. L inscription peut être faite pour une semaine minimum. Le jour d arrivée est le dimanche, le jour du départ est le samedi. du 19 juin au 25 juin 2016 du 26 juin au 2 juillet 2016 du 3 juillet au 9 juillet 2016 du 10 juillet au 16 juillet 2016 du 17 juillet au 23 juillet 2016 du 24 juillet au 30 juillet 2016 du 31 juillet au 6 août 2016 du 7 au 13 août 2016 du 14 août au 20 août 2016 Si vous désirez que votre enfant arrive et/ou parte à un jour différent de ceux que nous proposons, nous vous remercions de bien vouloir le spécifier ci-dessous. Veuillez noter que le coût du service transfert aéroport, s élevant à 180, sera à votre charge. Date d arrivée souhaitée / / Date de départ souhaitée / / TARIFS Séjour d 1 semaine : 1350,00 Séjour de 2 semaines : 2300,00 Séjour de 3 semaines : 3200,00 Pour une semaine supplémentaire, à partir de la 3ème semaine le coût est de 900 /semaine. Ce tarif inclut les cours de français, les activités sportives et culturelles, l hébergement, la restauration, les excursions (parcs d attractions et grandes villes), le service de transfert de/à l aéroport et l assurance (maladie et voyage). Page 2 sur 12
OPTIONS DE PAIEMENT Veuillez noter qu un acompte non remboursable de 500,00 euros est requis pour valider votre réservation et confirmer l inscription de votre enfant. Cet acompte doit être réglé au minimum trois semaines avant le début du séjour de votre enfant. Le cas échéant, la place sera automatiquement remise en disponibilité pour d autres enfants. Le reste du paiement du séjour devra être effectué au plus tard 3 semaines avant l arrivée de votre enfant. OPTION Assurance annulation (6% du montant total) Au cas où vous devriez procéder à une annulation après règlement du solde du séjour, l assurance annulation vous permet le remboursement de toutes les dépenses, excepté les 500,00 d acompte. Si vous la contractez, 6% du montant total du séjour vous seront facturés en sus et devront être réglés en même temps que l acompte. Je confirme l inscription de mon enfant en réglant la somme de 500,00. Mon enfant (nom et prénom) arrivera à la date suivante : Je choisis de régler (1) : 1 - par chèque de banque (d une banque française) 2 - par mandat international 3 - par carte de crédit (Visa, Eurocard, Mastercard). Pour ce faire, nous aurons besoin du numéro de la carte, de sa date d expiration et du cryptogramme (code à 3 chiffres qui se trouve au dos de la carte). Pour cette option, un montant de 25 supplémentaire, correspondant aux frais bancaires, vous sera facturé. Veuillez débiter (1) ma carte Visa ma carte Eurocard / Mastercard (1) pour l inscription Oui Non (500,00 par inscription) pour l assurance annulation ( ) Oui Non pour la garantie (si vous choisissez l option 5) Oui Non pour le solde (écrire le montant correspondant) 3 semaines avant l arrivée. Numéro de la carte Date d expiration / Cryptogramme (les 3 chiffres au dos de la carte) Nom du porteur : (1) cocher la case correspondante 4 - par virement bancaire. Pour cette option, veuillez noter que la somme de 25,00, correspondant aux frais bancaires, sera ajoutée au montant total. Nous vous recommandons d indiquer le nom du participant sur le reçu et de nous en envoyer une copie. Les éventuels frais de votre banque restent à votre charge. 5 - en espèces pour le montant total à régler à l arrivée. Si vous choisissez cette option, nous vous demanderons le numéro de votre carte de crédit et sa date d expiration afin de garantir le paiement. Pour les options 1 à 4, le montant de 500,00, correspondant à la confirmation d inscription, devra être versé après réception de notre confirmation. Le montant restant dû devra être payé au plus tard 3 semaines avant l arrivée du participant. Votre enfant peut apporter de l argent de poche qui devra être déposé dans une enveloppe à son nom. A l arrivée, l enveloppe devra être remise à la direction de l établissement pour une meilleure gestion et par sécurité. Date / / Signature Page 3 sur 12
Fiche sanitaire ENFANT Nom Prénom Age : Nationalité Sexe : F M Groupe sanguin A + B + O + AB + A - B - O - AB - PRATIQUE SPORTIVE Votre enfant est-il/elle physiquement apte à pratiquer tous les sports? Oui Non Si non, lesquels sont contre-indiqués? Pourquoi sont-ils contre-indiqués pour votre enfant? Votre enfant doit-il porter des équipements spécifiques pour pratiquer certains sports? Non Oui Si oui, lesquels? Votre enfant sait-il/elle nager? Oui Non Votre enfant doit-il porter un équipement spécifique dans l eau (masque, protège-oreilles, bonnet de bain, etc.)? Non Oui Si oui, lesquels? REGIME ALIMENTAIRE Votre enfant suit-il/elle un régime spécial? Oui Non Si oui, lequel? Merci de remplir le tableau de vaccinations ci-dessous : VACCINATIONS Vaccins obligatoires Diphtérie Tétanos Poliomyélite Ou DT polio Ou Tétracoq Oui/non Date du dernier rappel Vaccins recommandés Oui/non Date Hépatite B Rubéole Oreillons Rougeole Coqueluche BCG Autres (préciser) Page 4 sur 12
TRAITEMENTS MEDICAUX Votre enfant souffre-t-il/elle d une maladie spécifique? Oui Non Si oui, laquelle? Votre enfant suit-il/elle actuellement un traitement médical spécifique? Oui Non Si oui, lequel? Veuillez nous indiquer le nom du médicament à administrer, la méthode et la durée d administration : Votre enfant a-t-il/elle déjà contracté les maladies ci-dessous? Rubéole Oui Non Coqueluche Oui Non Varicelle Oui Non Otite Oui Non Angine Oui Non Oreillons Oui Non Rhumatisme Oui Non Rubéole Oui Non Scarlatine Oui Non Votre enfant a-t-il/elle des allergies connues? Non Oui ALLERGIES Si oui, merci de compléter le questionnaire ci-dessous : Quel type d allergie votre enfant fait-il/elle? allergie médicamenteuse précisez la nature exacte : allergie alimentaire précisez la nature exacte : allergie aux animaux précisez la nature exacte : allergie aux acariens allergie au pollen allergie au soleil allergie aux moisissures allergie au latex et aux fruits de la famille du latex (kiwi, bananes, châtaigne, ) autre précisez la nature exacte : Veuillez décrire les symptômes d une crise d allergie : Lors d une réaction allergique, que faut-il faire? Votre enfant a-t-il/elle déjà été hospitalisé(e) lors d une crise d allergie? Oui Non Si nécessaire, veuillez nous indiquer le nom du médicament à administrer et la méthode d administration : Page 5 sur 12
ASTHME Votre enfant souffre-t-il/elle d asthme? Oui Non Si oui, veuillez décrire les symptômes d une crise d asthme : Veuillez nous lister les choses qui pourraient provoquer une crise d asthme chez Votre enfant : En cas de crise d asthme, que faut-il faire? Votre enfant a-t-il/elle déjà été hospitalisé(e) lors d une crise d asthme? Oui Non Veuillez nous indiquer le nom du médicament à administrer et la méthode d administration : INFORMATIONS COMPLEMENTAIRES Avez-vous des demandes ou informations particulières à nous faire concernant la santé de votre enfant pendant son séjour? AUTORISATION PARENTALE Je, soussigné(e),, représentant(e) légal(e) de (nom du participant), atteste que les informations ci-dessus sont vraies et complètes et autorise la direction d Excellencia à prendre, en cas d urgence, toutes les mesures nécessaires (interventions chirurgicales comprises). Date / / Signature A NOTER En cas de maladie durant le séjour de Votre enfant, Excellencia s engage à avancer les frais médicaux suivants : visite chez le médecin + frais de transport médicaments Page 6 sur 12
MIEUX CONNAITRE VOTRE ENFANT Afin que notre équipe puisse anticiper au mieux les attentes de votre enfant et lui garantir le meilleur séjour possible, nous vous serions reconnaissants de bien vouloir répondre aux questions suivantes : Quels sont les centres d intérêts de votre enfant? Parmi les activités sportives proposées ci-après, quelles sont les plus susceptibles de plaire à votre enfant? Natation Tennis de table Escrime Equitation Badminton Danse Fitness Sport de combat Football Basket-ball Rugby Tir à l arc Volley-ball Escalade Golf Ski nautique Autre(s) (à préciser) : Parmi les activités artistiques proposées ci-après, quelles sont les plus susceptibles de plaire à votre enfant? Théâtre Cinéma/vidéo Musique/chant Ecriture Photographie Dessin/peinture/bande dessinée Activités manuelles (à préciser) : Autre(s) (à préciser) : Parmi les activités de loisirs proposées ci-après, quelles sont les plus susceptibles de plaire à votre enfant? Jeux de société Jeux de rôle Cuisine Jeux collectifs, rallyes, jeux de piste Autre(s)(à préciser) : Votre enfant pratique-t-il/elle une ou plusieurs activité(s) extra-scolaire(s)? Oui Non Si oui, laquelle/lesquelles? A quel niveau? Amateur/loisir Intensif/compétition (à préciser) : Comment décririez-vous votre enfant (plusieurs choix possibles)? Ouvert(e)/sociable Timide/introverti Confiant(e) Peureux(se) Sportif/ve Peu sportif/ve Energique/dynamique Solitaire Calme Nerveux/se Enjoué/souriant Colérique Sérieux Détendu (Hyper)sensible Studieux Souhaitez-vous ajouter d autres informations concernant la personnalité de votre enfant? Page 7 sur 12
Règlement intérieur Afin de garantir à chacun un séjour de qualité, les règles de vie suivantes s'imposent et demandent à être suivies par tous. 1. DISCIPLINE ET RESPECT DES REGLES Chaque enfant est tenu de respecter : les règles de vie en collectivité (ex : ranger leurs affaires personnelles, faire leur lit, etc.) ; les règles de politesse à l égard du personnel d encadrement et de leurs camarades ; les différences culturelles de leurs camarades et de les respecter ; les règles d'hygiène et la propreté des lieux ; le sommeil de chacun ; le matériel mis à leur disposition. 2. INTERDICTIONS La consommation et/ou la vente d alcool, de cigarettes et de drogues sont strictement interdites. Pour la sécurité de tous, la possession d armes blanches, à feu ou tout autre objet de nature à blesser est proscrite. Les actes de violence, de vandalisme, de vol ou de racket ne sont en aucun cas tolérés. Il est interdit à tout enfant de sortir du campus sans autorisation. Les relations amoureuses entre les enfants ne sont pas acceptées sur le campus. Les enfants n ont pas le droit d apporter ni de consommer autre chose que ce que propose le campus lors des déjeuners et dîners. Il est également interdit de manger pendant les cours. L usage du téléphone portable et de l ordinateur portable est interdit pendant les activités collectives et en classe. Les enfants peuvent librement reprendre possession de leurs téléphones et ordinateurs aux créneaux dédiés dans la soirée. 3. APPLICATION DU REGLEMENT L inscription et la participation au séjour sont conditionnées par l acceptation totale du présent règlement intérieur. Celui-ci pourra à tout moment être modifié par la direction d Excellencia. Toute modification sera portée à la connaissance des parents. Page 8 sur 12
4. SANCTIONS En cas de non-respect de l un ou de plusieurs des points du règlement énoncé ci-dessus, et selon la gravité de l événement, des sanctions pourront être prises par la direction, telles que : Confiscation du téléphone ou de l ordinateur portable pendant 24h ou plus ; Rangement et nettoyage des locaux ; Interdiction de participer à certaines activités et/ou aux excursions ; Avertissement oral et écrit ; Exclusion définitive du campus Tout manquement à l un ou plusieurs des points du règlement intérieur entraîne systématiquement la mise en application de la procédure d avertissement. En cas de manquement à l une ou plusieurs de ces consignes, et/ou d indiscipline notoire et répétée, un rapport sera établi par le personnel d encadrement et des sanctions pourront être prises par la direction. Pour les enfants ayant fait l objet de trois avertissements, et selon la gravité des actes, une procédure de renvoi sera engagée. Les frais de réparation ou de remplacement pour toute détérioration de matériel, de mobilier ou des locaux occasionnée par un enfant, seront à la charge de ses parents. En cas de renvoi d un enfant, l intégralité des dépenses dues à son rapatriement et à son accompagnement par un membre d Excellencia, seront à la charge de ses parents. Aucun remboursement ne pourra être demandé ni effectué. Je confirme avoir pris connaissance du présent règlement intérieur et en accepter les termes et conditions. Date / / Signature «Lu et approuvé» Page 9 sur 12
Autorisations SORTIES Lors du séjour linguistique, les enfants auront l occasion de faire plusieurs excursions (Paris, Reims, Parc Astérix et Disneyland). Pendant ces sorties, les enfants sont encadrés par leurs professeurs et animateurs. Cependant, en fin de journée, nous accordons du temps libre aux enfants pour faire des achats (souvenirs). La plupart du temps, les enfants aiment être en totale indépendance pour faire les magasins. Pour pouvoir répondre à cette attente, nous avons besoin d un accord signé des parents ou du représentant légal autorisant le participant à : - faire des achats sans supervision lors d une excursion culturelle (Paris, Reims) - évoluer sans surveillance dans les parcs d attractions (Disneyland Paris ou parc Astérix). Nous vous remercions dès lors de bien vouloir compléter et signer les formulaires suivants : Je soussigné(e) M., Mme autorise n autorise pas (1) mon enfant à demeurer sans supervision lors du temps libre affecté pour les achats. autorise n autorise pas (1) mon enfant à demeurer sans supervision dans un parc d attraction (Disneyland Paris ou parc Astérix). (1) Cocher la case correspondante. Date / / Signature PHOTOGRAPHIES ET VIDEOS Excellencia peut être amené à utiliser dans ses brochures, dépliants et sur son site internet des photographies ou vidéos prises durant le séjour d été de votre enfant. Ces images restent la propriété d Excellencia et ne seront nullement transmises ou vendues à un tiers. A noter que les enfants apparaissant sur ces photographies ou vidéos ne percevront aucune compensation financière. Conformément à la réglementation, le libre accès aux données photographiques et audiovisuelles qui concernent votre enfant est garanti. Vous pourrez à tout moment vérifier l usage qui en est fait et disposer d un droit de retrait d images. Ainsi, nous vous serions reconnaissants de bien vouloir compléter et signer le formulaire ci-après. Je soussigné(e) M., Mme autorise n autorise pas (1) Excellencia à faire usage dans ses brochures, dépliants et sur son site internet des photographies et vidéos de mon enfant prises durant son séjour linguistique à Excellencia. (1) Cocher la case correspondante. Signature Date / / Page 10 sur 12
Note d information à destination des parents Chers parents, Vous venez d inscrire votre enfant pour un séjour linguistique dans notre établissement. Nous vous remercions vivement de votre confiance. Pour l accueillir dans les meilleures conditions et rendre son séjour inoubliable, nous vous invitons à connaissance du fonctionnement du séjour et des conditions générales d inscription. prendre 1- Vêtements Les vêtements des enfants sont lavés et repassés par nos soins. Par souci d organisation, tous les vêtements et sousvêtements des enfants doivent être étiquetés à leur nom, inscrit à l encre indélébile et en lettres capitales. Vous trouverez ci-après une liste concernant le trousseau, qui pourra vous être utile dans la préparation du bagage de votre enfant. 2- Transfert organisé (aéroport-centre/centre-aéroport) Nous proposons un service d accueil et de transfert (inclus dans le tarif du séjour) de l aéroport de Roissy-Charles-de- Gaulle jusqu au site de Troissy, à l arrivée et au départ de la session : entre 8h00 et 17h00 pour les arrivées ; entre 10h00 et 17h00 pour les départs. NB : Pour le confort de votre enfant, nous vous recommandons vivement de réserver un vol de départ et de retour entre 13h00 et 16h00. Les arrivées et les départs à partir d un autre point et/ou hors des dates de sessions prévues pourront être organisés par nos soins, mais seront facturés en sus, au tarif de 180,00 par enfant. Notre équipe est présente auprès de votre enfant lors son arrivée à l aéroport et le jour de son départ ; elle l assistera lors de son enregistrement (bagages, billet). Selon l heure d arrivée des avions, deux services de transfert sont possibles le jour de l arrivée: 1er départ à 12h00 pour les enfants arrivant le matin ; 2ème départ à 18h00 pour les enfants arrivant l après-midi. De même, deux services de transfert sont disponibles le jour du départ : le 1er arrive à l aéroport à 8h00 ; le 2ème arrive à l aéroport à 12h00. Veuillez noter que notre équipe restera en compagnie des enfants à l aéroport jusqu à 17h00. 3- Mineurs non accompagnés Si votre enfant voyage seul, veillez à en informer la compagnie aérienne lorsque vous remplirez les documents fournis par celle-ci au moment de l achat du billet. Il vous sera alors demandé de régler les frais du service UM (Unaccompanied Minor) directement auprès de votre compagnie aérienne. Si votre enfant voyage seul, nous vous remercions également de nous en informer au plus tard deux semaines avant son arrivée. 4- Vous accompagnez votre enfant à Excellencia Si vous choisissez d accompagner votre enfant jusqu au centre, nous vous remercions de bien vouloir nous informer de l heure de votre arrivée, afin que nous puissions vous accueillir dans les meilleures conditions. Page 11 sur 12
5- Documents à nous retourner Lors de l inscription de votre enfant, veuillez nous faire parvenir les documents ci-dessous, dûment signés : la note d information; la fiche sanitaire; les autorisations. Nous archivons ces documents pendant toute la durée du séjour du participant. 6- Assurance Le prix total du séjour linguistique inclut une assurance qui couvre les services suivants : l assurance médicale et dentaire; l assistance voyage; les accidents; la responsabilité civile; les bagages. N hésitez pas à nous contacter pour plus d informations concernant notre politique d assurance. Nous vous remercions pour votre inscription à notre séjour d été et sommes ravis d accueillir votre enfant prochainement sur notre campus Excellencia. L équipe d Excellencia Page 12 sur 12