Abord Urinaire Caroline BAUDET Pharmacien CHU Bordeaux
PLAN Introduction I. Historique II. Rappels anatomo physiologiques A- anatomie de l appareil urinaire B- physiologie III. Objectifs du sondage. IV. Circonstances cliniques les plus rencontrées. 1- Incontinence urinaire 21/01/2014 2
Plan (suite) V. Contre indications du sondage urinaire - absolues. - relatives. VI. Les sondes vésicales. 1. Définition 2. Caractéristiques générales 3. les différents types de sondes vésicales. Les sondes sèches Les sondes autolubrifiées: Prélubrifiées Prêtes à l emploi Sets de sondage intermittent. 21/01/2014 3
Plan (suite) 4.Les effets secondaires 5.Recommandations 6. Questions. VII. Les sondes de foley: système clos. 1. définition 2. caractéristiques générales 3. indications 4. système clos 5. recommandations 6. suivi 7. complications. 21/01/2014 4
Plan (suite) VII. Les sondes prostatiques 1. définition 2. caractéristiques générales 3. indications 4. recommandations 5. contre indications 6. effets indésirables 21/01/2014 5
Plan (suite) VIII. Les dispositifs de recueil des urines 1. définition 2. description 3. indications 4. précautions d emploi IX. Les dispositifs pour mesure de la diurèse horaire. 21/01/2014 6
Introduction Fins diagnostiques ou thérapeutiques diverses : évacuation des urines drainage continu drainage intermittent drainage préventif lavage ou instillations. explorations diverses Extraction de calculs DIVERSITE DES SONDES 21/01/2014 7
I. Historique Plusieurs siècles: égyptiens, grecs et romains 1eres sondes: or, argent, fer ou bois Lubrification: beurre, huile ou fromage à pâte molle. Évolution matériaux: bronze, plomb, intestins d animaux. Début 19 ème siècle: premières sondes en caoutchouc 1 ère sonde à ballonnet: 1935. Milieu 20 ème siècle: sondes à demeure: complications Fin années 70: Autosondage intermittent propre 3 à 4 /j. 21/01/2014 8
II. Rappels anatomo-physiologiques 21/01/2014 9
A. Anatomie de l appareil urinaire Haut appareil Veine rénale Rein Uretère lombaire Artère rénale Uretère pelvien Bas appareil Vessie: réservoir musculaire. Urètre: lg varie suivant le sexe. 21/01/2014 10
Remplissage vessie Vidange de la vessie 21/01/2014 11
III. Objectifs du sondage A visée diagnostique: prélèvement d urines mesure du résidu post mictionnel bilan urodynamique instillation de substances à visée diagnostique. 21/01/2014 12
III. Objectifs du sondage A visée thérapeutique: drainage vésical incontinence urinaire. surveillance de la diurèse Instillation dans la vessie lavage vésical. 21/01/2014 13
III. Objectifs du sondage A visée chirurgicale: chirurgies prolongées (diurèse) vessie vidée en per opératoire (chirurgie digestive, vasculaire, urologique, gynécologique, orthopédique ) 21/01/2014 14
IV. Circonstances cliniques les plus rencontrées Incontinence urinaire. 21/01/2014 15
Définition La continence urinaire repose sur 5 critères: Ressentir le besoin d uriner retenir ses urines. Contrôler l ouverture du sphincter urinaire Contrôler la fréquence. Vider complètement sa vessie. Si un seul critère est manquant: INCONTINENCE URINAIRE 21/01/2014 16
Epidemiologie Epidémiologie des troubles vésicosphinctériens: Incontinence urinaire > 3millions de français. Femme: 12% entre 20 et 29 ans 25% entre 60 et 69 ans 32%> 80 ans Homme: 12 à 16% > 18 ans. Facteurs de risque Rétention d urine: aigue ou chronique complications 21/01/2014 17
Les différents types d incontinence L incontinence d effort: Définition: perte involontaire d urine / effort physique Principe Causes: Grossesses, post partum Ménopause Prolapsus Période post prostatectomie âge. Interventions pelviennes 21/01/2014 18
Les différents types d incontinence Symptômes: Pertes d urines Fréquence variable Prise en charge: Correction facteurs comportementaux Alternative non chirurgicale: Chirurgie: bandelettes TVT ou TOT. 21/01/2014 19
Les différents types d incontinence L incontinence par impériosité. Définition: perte involontaire urine = vessie hyperactive ou instabilité vésicale. Origines: Personnes âgées Maladies neurologiques: parkinson, SEP Présence de caillots ou tumeur Symptômes: Envie forte et pressante d uriner nuit. 21/01/2014 20
Les différents types d incontinence Prise en charge: Rééducation de la vessie Exercices du plancher pelvien Contrôle: prises de liquides réduire les produits irritants 21/01/2014 21
Les différents types d incontinence L incontinence reflexe: Définition: instabilité vésicale pas de sensibilité normale du bas appareil urinaire = vessie autonome ou vessie dyssinergique. Symptomes: Sensations diminuées ou inexistantes. tremblement des jambes, sudation 21/01/2014 22
Les différents types d incontinence Causes: Neurologiques le plus souvent: SEP, diabète, lésion médullaire Prise en charge: Traitement médicamenteux Sondage urinaire intermittent: à heures régulières 21/01/2014 23
Les différents types d incontinence L incontinence par regorgement: Définition: vessie distendue ou flasque. fuite par «trop plein». Causes: Traumatisme médullaire ou neurologique Parkinson, SEP Grossissement de la prostate. 21/01/2014 24
Les différents types d incontinence Symptomes: IUE vidange incomplète résidus dans la vessie Traitement: Traitement médicamenteux: contraction vessie Oter l obstacle Sondage urinaire intermittent à heure régulière 21/01/2014 25
Les différents types d incontinence L incontinence fonctionnelle. Définition: fonctionnels troubles d ordre mental perte de mobilité Causes: grand âge, Alzheimer, démence Dépendance, diminution ou perte de mobilité, alitement Traumatisme crânien, Certaines maladies: diabète Traitement: Adapter l environnement Programme mictionnel Collecteurs urine externes: étuis péniens, collecteur féminin 21/01/2014 26
V. Contre indications du sondage 21/01/2014 27
Contre indication absolue: Suspicion de rupture traumatique de l urètre Contre indications relatives: Sténose de l urètre Malformations graves Urétrite ou prostatite aiguë Lésions cutanées génitales Infections du carrefour uro génital Sphincter artificiel Tumeur de l urètre 21/01/2014 28
VI. Les sondes vésicales (sans ballonnet) 21/01/2014 29
1. Définition. sonde insérée dans l urètre pour vidanger la vessie. Retirée immédiatement après vidange Élimination des urines: toilette ou collecteur à urine. Autosondage / hétérosondage. Sondage unique: évacuateur Sondage répété: complément de la miction ou mode mictionnel. Indication médicale: prescription médicale Sondage intermittent 21/01/2014 30
2. Caractéristiques générales. Diamètre: 4-6-8-10 CH (pédiatrie) 10-12 CH (femme) 14 à 24 CH (homme) Longueur: 20 cm : femme 40 cm: homme 21/01/2014 31
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Extrémité distale Nelaton Mercier Tiemann droite béquillée Béquillée olivaire Nombre et position des oeils distaux Extrémité droite ou béquillée 21/01/2014 33
Extrémité proximale: Godet tronconique: recueil des urines Possibilité de raccord luer lock Matériau: PVC, PUR, latex, silicone ou autre dérivé plastique Indications en ville: sondage intermittent. 21/01/2014 34
3. Les types de sondes vésicales Types de sondes vésicales: Les sondes sèches: à lubrifier extemporanément. Gel lubrifiant: vaseline, paraffine, glycérine, gel Xylocaine Peu utilisées. 21/01/2014 35
3. Les types de sondes vésicales Les sondes auto lubrifiées: Sondes pré lubrifiées: polymère hydrophile polyvinylpyrrolidone 30 sec dans eau ou NaCl 0.9% Sachet, ampoule ou mondose de NaCl ou d eau stérile Sonde Easycath Coloplast 21/01/2014 36
3. Les types de sondes vésicales Sondes vésicales pré lubrifiées Préparation de la sonde Sonde type Easycath (Coloplast), Lofric (Astra tech) 21/01/2014 37
Sondes vésicales pré lubrifiées Set lofric Primo (Astra tech) 21/01/2014 38
3. Les types de sondes vésicales Sondes prêtes à l emploi: lubrifiant non hydrophile Speedicath (Coloplast): lubrifiant faible friction. Lofric (Astra tech): lubrifiant faible friction Advance (Hollister): réservoir de gel à l extrémité. Vapro (Hollister) 21/01/2014 39
Sondes autolubrifiées prêtes à l emploi. Lofric sense Speedicath Speedicath compact 21/01/2014 40
Système avec coussin : vapeur d eau. Sonde Vapro (Hollister) Sonde avec réservoir d eau Sonde Advance (Hollister) 21/01/2014 41
Sondes autolubrifiées prêtes à l emploi. Sonde Advance (Hollister). Système de sonde «no touch»: gaine de protection et guide d insertion pour éviter contamination des 1ers cm de l urètre. Réservoir de gel 21/01/2014 42
3. Les types de sondes vésicales Possibilité d utiliser une poche de recueil (fournie séparément). Sinon, drainage: toilettes directement 21/01/2014 43
3. Les types de sondes vésicales Les sets d auto sondage: Sonde fournie avec poche de recueil d urine de 0.5 à 1.5l. pas de tubulure Sets utilisés en autosondage (accès aux toilettes difficile) Set Actreen Glys (Bbraun) Set Lofric (Astra tech) 21/01/2014 44
Set de sondage intermittent 21/01/2014 45
Utilisation d un set de sondage intermittent 21/01/2014 46
Dosette eau stérile 21/01/2014 47
Utilisation d un set de sondage intermittent Set Lofric (Astra tech) 21/01/2014 48
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3. Les types de sondes vésicales Sets d auto sondage: peu utilisés à l hôpital Surtout en ville Peu adaptés aux patients alités apprentissage des patients. sondage hors du domicile,... 21/01/2014 50
3. Les types de sondes vésicales Dispositif de fixation à un support: pastille adhésive ou ventouse. Permet ajout de liquide et maintien de la sonde verticale lors de l hydratation du polymère. 21/01/2014 51
4. Effets secondaires. Infections Lésions traumatiques de l urètre Erreur orifice: femme Inflammation muqueuse urètre. 21/01/2014 52
5. Recommandations Choix du matériel: Privilégier les sondes pré ou auto lubrifiées / sondes sèches avec lubrifiant. Lubrification indispensable Choix de la CH: Selon diurèse Le plus souvent: entre 10 et 16CH Éviter traumatisme urètre 21/01/2014 53
5. Recommandations Sondes trop souples? sondes trop rigides? Sonde ou set? selon patient Ergonomie Degré dextérité Conditionnement discrétion 21/01/2014 54
Recommandations hétérosondage Sondage intermittent «stérile», en milieu hospitalier ou par infirmière à domicile Recommandations 2008 de l EAU (European Association of Urology): «geste complètement stérile utilisant des gants stériles, une blouse, un masque, une sonde stérile à usage unique, une poche de recueil stérile, et une solution antiseptique pour désinfecter les parties uro génitales.» 5 à 6 fois par jour Information du patient 21/01/2014 55
Recommandations hétérosondage Déroulement du soin: Util SHA gants non stériles: toilette au savon doux + désinfection du méat avec AS gants stériles: sondage Sondage. Sondage intermittent stérile: coûteux et peu pratique en ville: hôpitaux situations critiques (milieu stérile). 21/01/2014 56
Recommandations autosondage Sondage intermittent «propre» réalisé par le patient: auto sondage. Recommandations 2008 de l EAU (European Association of Urology) et guide de méthodologie de l éducation thérapeutique du patient aux autosondages (ETPAS) de 2009: «sonde stérile à usage unique, nettoyage des parties uro génitales avec eau + savon, pose de la sonde urinaire en technique No Touch (pas de contact direct de la sonde avec les doigts).» 21/01/2014 57
Recommandations autosondage Déroulement: Nettoyage des mains: eau, savon ou SHA Nettoyage du méat à l eau et au savon une fois par jour. 5 à 6 fois par jour; min 4 fois par 24h. Choix du matériel 21/01/2014 58
Stérile (aseptique à l hôpital) Propre (à domicile) Désinfection mains OUI OUI Gants stériles OUI NON Masque OUI NON Blouse OUI NON Désinfection AS du méat et du périnée OUI NON (eau + savon) Sonde stérile UU OUI OUI Lubrification stérile OUI OUI 21/01/2014 59
Apprentissage de l auto sondage Phase d apprentissage rigoureuse + phase d acceptation du patient. Hospitalisation initiale Equipe pluridisciplinaire: médecin, infirmier(e), ergothérapeute, psychologue si nécessaire. Écoute du patient Évaluation de la personnalité Évaluation des aptitudes motrices Évaluation des aptitudes intellectuelles et psychologiques. Mode de vie Environnement socio familial 21/01/2014 60
Apprentissage de l auto sondage Apprentissage : Notions d anatomie pelvienne Règles hygiéno diététiques Technique du sondage en lui même. Règle des «4 heures» Calendrier mictionnel Signes d infection urinaire. 21/01/2014 61
Exemple de calendrier mictionnel 21/01/2014 62
Utilisation des sondes: 6. Questions emballage endommagé ou ouvert? Taille des sondes: 12 à 14 CH: les plus fréquentes. Type de sonde: plusieurs facteurs Conservation des sondes Au quotidien Si voyage? Fréquence des sondages? Plusieurs facteurs 3 à 4 fois/j Signes cliniques (sondage)? Calendrier mictionnel. 21/01/2014 63
6. Questions Pose de la sonde: Attention: insertion sonde contraction réflexe du sphincter urinaire? Que faire si blocage? Retrait de la sonde: Que faire si blocage? Attention: sonde «usage unique». Si douleur? Persistance? Si perte de sang? 21/01/2014 64
VII. Les sondes de Foley- système clos 21/01/2014 65
Définition : Les sondes de Foley sonde à ballonnet laissée en place drainage continu : sondage à demeure. Caractéristiques: Diamètre: 6-8-10 CH (pédiatrie) 10-12 CH (femme) 14 à 30 CH (homme) Longueur: 40 cm: homme 15 à 20cm: femme Ballonnet: 5-15ml: enfant 15-30 ml: adulte 21/01/2014 66
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Caractéristiques Nombre de canaux: 2 (ou 3) Nombre et position des oeils distaux Extrémité distale Nelaton (droite) Mercier (béquillée) Extrémité ouverte ou fermée 21/01/2014 68
Caractéristiques Extrémité proximale: Godet tronconique: recueil des urines Luer: seringue de gonflage Matériaux: <24h: latex ou latex enduit >24h: silicone Prix: silicone > latex Ligne radio opaque 21/01/2014 69
Les sondes de foley 100% latex Latex enduction Silicone 100% silicone Latex enduction hydrogel Dégradation rapide Matériau inerte incrustations Moins d incrustations Peu d incrustations Très résistantes aux incrustations Coefficient friction important Coeff friction plus faible Peu d irritations Réactions allergiques Réactions allergiques Réactions allergiques A proscrire chez enfant A proscrire chez enfant A proscrire chez enfant Proscrite Durée sondage < 1 semaine Meilleur débit /sondes en latex Durée sondage de 1 semaine à 1 mois Moins risque de fuites Durée sondage de 1 semaine à 1 mois 21/01/2014 70
Sondage de foley: sondage à demeure. Indications: Sondages de moyenne et longue durée 21/01/2014 71
Matériel utilisé: Sonde de foley Collecteur stérile 4.Système clos Poche de recueil stérile de 2 à 5litres, graduée: Système de fixation Dispositif anti reflux Chambre compte goutte Filtre à air hydrophobe antibactérien Système de vidange: divers Gaine de protection. Tubulure de drainage de 90cm à 1.5m 21/01/2014 72
4.Système clos Principe: assemblage de la sonde et du système de recueil préalable au sondage Ne doivent pas être déconnectés. Assemblage Prélèvements d urine Vidange du collecteur 21/01/2014 73
4.Système clos Dispositifs pré connectés: bague ou film plastique. Sonde en latex siliconé ou latex enduction hydrogel + collecteur courte durée. Sonde en silicone pur + collecteur longue durée. Avantages 21/01/2014 74
5. Recommandations Préparation du patient: Respect des règles d hygiène et d aseptie Hygiène des mains (SHA) Gants à UU non stériles Toilette génito urinaire Antiseptie de la région génitale Gants et compresses stériles Polyvidone iodée gynécologique Dakin Autre protocole de service. 21/01/2014 75
5. Recommandations Choix de la sonde: Choix du matériau: Courte durée: <24h: latex enduit de silicone ou hydrogel Longue durée: >24h: silicone. Choix des dimensions: CH 12 à 16 chez adulte CH 6 à 14 chez l enfant. 21/01/2014 76
5. Recommandations Pose du système: Respect du système clos gel anesthésiant? Choix du lubrifiant. Pas d huile de vaseline pour sondes latex enduites Proscrire huile de silicone pour sondes en silicone 21/01/2014 77
5.Recommandations Gonflage du ballonnet: Eau stérile: EPPI. CI: solution antiseptique ou NaCL 0.9% Fixation du système: abdomen chez l homme cuisse chez la femme. Patients agités: fixation renforcée Dispositif adhésif 21/01/2014 78
6. Suivi indications et durée de sondage : à reconsidérer écoulement correct des urines fixation de la sonde hygiène des mains Respect du système clos Surveiller la tubulure. Prélèvement ECBU: site de prélèvement; hygiène. 21/01/2014 79
6. Suivi vidange du collecteur avant transport du malade gonflage du ballonnet à vérifier. recommandation ANAES. Attention: dégonflage du ballonnet. Entretien: Toilette uro génitale Douche possible? 21/01/2014 80
Infection: 7. Complications 1 er rang des infections nosocomiales NB: arbre urinaire stérile sauf derniers cm de l urètre. Douleurs, irritations Réaction inflammatoire Obstruction de la sonde Stagnation de l urine: pyélonephrite. 21/01/2014 81
Drainage urinaire : choix des dispositifs Drainage intermittent Drainage à demeure Drainage d urgence Sonde vésicale 1 voie sans système de fixation Durée du sondage Cathétérisme sus pubien non Sonde lubrifiée Sonde PVC ou latex non lubrifiée oui Sonde prélubrifiée prête à l emploi ou non Courte durée < 24h Sonde foley PVC ou latex non lubrifiée Durée > 24h non Sonde foley latex enduite teflon ou silicone Durée < 15j Sonde 100% silicone ou hydrogel 21/01/2014 82 oui
VII. Les sondes prostatiques 21/01/2014 83
Définition: sonde stérile, UU ballonnet (30 à 80ml) godet tronconique Connexion : recueil des urines. Caractéristiques Diamètre: CH 16 à 24: copeaux de résection Longueur: 40 cm Ballonnet: 30-50ml ou 50-80ml Nombre de canaux: 3 (drainage, irrigation, ballonnet) 21/01/2014 84
2.Caractéristiques générales Extrémité distale Droite Delinotte (béquillée bout fermé) Dufour (béquillée biseau) Couvelaire (droite biseau) Nombre d oeils distaux: larges 21/01/2014 85
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2.Caractéristiques générales Extrémité proximale: Godet tronconique: recueil des urines (poche 4l) Luer: seringue de gonflage Godet tronconique: irrigation: poche Matériaux: implantation 4 à 5j Latex Silicone PUR 21/01/2014 88
3. indications Drainage à court terme des urines vésicales Irrigation-lavage post-opératoire de la vessie. Irrigation post-chirurgie sur prostate: hémostase. 21/01/2014 89
4. Recommandations Recommandations (CLIN): Préparation du patient: Respect des règles d hygiène et aseptie Hygiène des mains (SHA) Toilette : gants UU non stériles, savon doux. Antiseptie région périnéale: gants et compresses stériles, polyvidone iodée ou hypochlorite de sodium ou autre protocole service. 21/01/2014 90
4. Recommandations Choix de la sonde: Choix du matériau: Courte durée: < 24h: latex enduit de silicone ou hydrogel Longue durée : 3 à 5 jours: silicone Choix des dimensions: Diamètre: CH taille copeaux de résection 16 à 24 CH. lubrifiant : gel lubrifiant hydrophile, xylocaine en gel ou huile de silicone recommandations fabricant. Sachets unitaires ou tubes. 21/01/2014 91
4. Recommandations Suite choix du lubrifiant: Pas d huile de vaseline pour sondes latex enduites Proscrire huile de silicone pour sondes en silicone Gonflage du ballonnet: Eau stérile: EPPI. CI: solution antiseptique ou NaCL 0.9% 21/01/2014 92
4. Recommandations Fixation du système: abdomen chez l homme Patients agités: fixation renforcée Dispositif adhésif Dégonflage du ballonnet: Lent pour éviter que les parois du ballonnet se collabent. 21/01/2014 93
5. Contre indications Malformations graves Urétrite ou prostatite aigue Urètre obstrué Infection Présence prothèse endo urétrale 21/01/2014 94
6. Effets indésirables Infection: risque infection nosocomiale + + + Douleurs, irritations Réaction inflammatoire Obstruction de la sonde (débris). 21/01/2014 95
VIII. Dispositifs de recueil des urines 21/01/2014 96
Dispositifs de recueil des urines 1. Définition: poche : connectée à une sonde recueil des urines. 2. Description PVC 500 ml à 5l Stérile ou non Graduation volumétrique Tubulure de drainage: 1m environ; Attention plicatures Présence d un clamp Dispositif anti reflux: valve Connecteur de sonde universel. 21/01/2014 97
Dispositifs de recueil des urines Système de vidange: bec de canard, robinet, clamp mobile, tirette. Système de fixation: œillets intégrés à la poche, crochets. Cas des poches à urines des systèmes clos: Filtre anti bactérien Chambre de gouttage entre tubulure et poche Système de prélèvement auto-obturant. Stériles systématiquement. 21/01/2014 98
Poches à urine classiques 21/01/2014 99
Présentations: Poches de recueil ambulatoire Systèmes pré connectés: systèmes clos. Système drainage urinaire clos 21/01/2014 100
Dispositifs de recueil des urines Poches de jambe Systèmes de fixation 21/01/2014 101
Dispositifs de recueil des urines 3. Indications Recueil des urines dans le cadre d un sondage urinaire à demeure ou intermittent. 21/01/2014 102
4. Précautions d emploi: Toujours fermer le robinet de vidange avant la connexion collecteur en position déclive/ patient absence de coude sur la tubulure. Vidange de la poche: Remplie aux ¾ 3 fois / jour minimum Avant tout déplacement du patient. Vidanger la poche avant le retrait Ne jamais déconnecter la sonde et le collecteur sur le patient. Manipuler le site de vidange, de prélèvement: gants 21/01/2014 103
IX. Dispositifs pour mesure de la diurèse horaire 21/01/2014 104
Dispositifs pour mesure de la diurèse horaire 1. Définition DM connecté à la sonde Mesure :la fonction rénale. réa et soins intensifs. 2. Constitution: Réservoir rigide en polystyrène 200 à 500ml Graduation. Système de vidange stérile: Poche de recueil vidangeable. 21/01/2014 105