Hépatites virales ISSA Nahéma Réanimation médicale Hopital Saint André
Anatomie
Rôle du foie synthèses protéiques (albumine) et des facteurs de la coagulation (notamment le facteur V) stockage des vitamines A D B12 et du fer (ferritine) métabolisme glucidique (glycogène) et lipidique (oxydation des acides gras) synthèse de la bile (élimination des GR, digestion) détoxication du NH3 (synthèse d urée) métabolisation et dégradation des médicaments
Définitions Bilan biologique hépatique transaminases ALAT & ASAT (4-20 UI/l) phosphatases alcalines (50-170 UI/l) gamma GT (10-30 UI/l) bilirubine totale ( 17 mmol/l) albumine (40-45 g/l) taux de prothrombine et facteur V (100%) Cytolyse hépatique: augmentation des ASAT et/ou des ALAT Cholestase: augmentation des PAL et des GGT Ictère: augmentation de la bilirubine
Hépatites virales: définition Elévation de l activité sérique des transaminases (principalement ALAT) en rapport avec une infection virale 5 virus hépatotropes : VHA VHB VHC VHD VHE 4 virus à potentiel hépatotrope : CMV EBV HSV Arbovirus autres virus identifiés : VHG, TT On distingue : les hépatites aiguës (A E B D C) les hépatites chroniques [> 6 mois] (B C D) qui peuvent dégénérer en cirrhose puis en carcinome hépato-cellulaire
Histologie Foie sain Foie cirrhotique
Hépatites virales: clinique Hépatite aiguë Prodromes : syndrome pseudo-grippal (fièvre, céphalées, arthro-myalgies), asthénie, anorexie, urticaire évoluant sur 4 à 10 jours Phase ictérique («jaunisse») : urines foncées, selles décolorées, HMG sensible. Régression sur un mois, asthénie résiduelle pendant plusieurs mois Pas de TT spécifique (repos, pas d alcool ) Hépatite fulminante
Hépatites virales: clinique Hépatite chronique Asymptomatique en dehors d une asthénie chronique : diagnostic biologique (cytolyse et génome viral) et histologique (évaluation de la fibrose) Complications Cirrhose Carcinome hépato cellulaire l évaluation de la fibrose est indispensable, elle conditionne la prise en charge et le pronostic
Cirrhose: définition Affection irréversible caractérisée par une fibrose qui désorganise l architecture des lobules et par l existence de nodules dit de régénération 15 000 décès/an en France Etiologie Alcool : 50 à 75% (avec VHC dans 10%) Hépatite C : 15 à 25% et Hépatite B : 5% Autres : 5% (NASH, maladie de Wilson, hémochromatose, MAI) 3 complications Insuffisance hépato-cellulaire (encéphalopathie hépatique, troubles de la coagulation) Hypertension portale (hypersplénisme, varices œsophagiennes ) Carcinome hépato-cellulaire (CHC)
Ascite
La ponction biopsie hépatique Geste invasif, mal vécu morbidité : 0,3 à 0,6% mortalité : 0 à 0,05% Peu facilement renouvelable CI : TP<60% Pq<60 G/l Ascite Coût : 1000 Aire fibrose : 65% Aire fibrose : 15%
L élastometrie: Fibroscan élasticité corrélée à l hypertension portale indolore reproductible coûteux (élastomètre : 70 000 + 5 400 /an de maintenance)
Les marqueurs biologiques Acide hyaluronique (30 ) marqueur direct de fibrose et de cirrhose marqueur pronostique dans la survenue des complications Seuils: < 60 µg/l : F0-F1 (= pas de cirrhose à 99%) 60-75 µ/l : F2 > 75 µ/l : F3-F4 α-fœto-protéine marqueur de CHC, à réaliser / 6 mois en cas de cirrhose Marqueurs combinés Fibrotest -ActiTest (5 ou 6 marqueurs + âge et sexe)
Hépatite A Virus à ARN Transmission orale (eau) Epidémies dans PVD (> 90% des moins de 20 ans ont été exposés contre < 20% en France) Symptomatique chez 10% des enfants et 40-60% des adultes Hépatite exclusivement aiguë après 3 à 6 semaines d incubation. Hépatite fulminante dans 1/10 000
Hépatite A Prévalence hépatite A en 2012
Hépatite A Diagnostic : IgM anti-vha (persistent 4-6 mois, remplacées par IgG qui signent l immunisation à vie) Transplantation en urgence en cas de forme fulminante Vaccin Havrix : proposé aux voyageurs de moins de 40 ans, efficacité de 96% après 3 semaines rappel à 1 an puis tous les 5 ans)
Hépatite A
Hépatite B Virus à ADN Transmission sang ++, sexuelle, mère-enfant Europe de l ouest 3-5% sujets guéris (anti-hbc et anti-hbs+) 0,1-0,7% porteurs chroniques (Ag HBs+) : 1 pour 7 Afrique sub-saharienne 70-95% sujets guéris (anti-hbc et anti-hbs+) 8-15% porteurs chroniques (Ag HBs+) Monde : 350 millions de porteurs chroniques
Hépatite B: le virus enveloppe capside
Hépatite B : histoire naturelle
Hépatite B Evolution naturelle pour 100 000 infections 10 000 hépatites aiguës symptomatiques 100 hépatites fulminantes 5 000 infections chroniques 30% de portages chroniques (Ag HBs+ Ag HBeanti-HBe+ anti-hbs- ADN du VHB-) 70% d hépatites chroniques (Ag HBs+ Ag HBe+ (si - : mutant pré-c) anti-hbe± anti-hbs- ADN du VHB+) 700 cirrhoses avec risque de CHC (2 à 5% par an)
Hépatite B aigue Evolution favorable : guérison 90%
Hépatite B chronique Ag HBs> 6 mois Evolution défavorable: hépatite ou portage chronique 10%
Hépatite B
Hépatite B Marqueurs d activité transaminases, ADN viral, Ag Hbe, PBH Traitement IFN + lamivudine (Zeffix ) pendant 6 mois à 1 an (30% réponse) Vaccin (M0M1M6) obligatoire en milieu hospitalier. Pas de risque d augmentation de SEP Efficace si anti-hbs > 10 UI/ml Ig anti-hbs si expo accidentelle chez non-vacciné ou NN de mère infectée
Hépatite C Virus à ARN (1988) Transmission : sang +++ (< 1991), sexuelle, inconnue dans 30% 4 à 500 000 patients infectés en France dont 45% l ignorent 25% des patients infectés par le VIH 5 000 nouvelles contaminations par an (prévalence = 0,86%) Incubation de 6-8 semaines Hépatite aiguë asymptomatique et anictérique dans 90%
Hépatite C : le virus
Hépatite C 1ère cause d hépatite chronique 70% de portage chronique 30% de guérison spontanée 20% de cirrhose en 10 à 20 ans, risque accru en cas d éthylisme et de co-infection VIH En cas de cirrhose : 1 à 4% de CHC/an Association à des manifestations auto-immunes (cryoglobulines, thyroïdites, vascularites )
Hépatite C: histoire naturelle
Hépatite C: diagnostic AC anti-vhc apparaissent 12 à 14 semaines après contamination détectés par 2 examens espacés de 15 jours Quantification de la charge virale (ARN) Génotypage du virus (1 à 6) PBH ou Fibroscan + Fibrotest (95% de concordance)
Démarche diagnostique concordance
Hépatite C: traitements IFNα pegylé (Pégasys ) + Ribavirine (Rebetol ) 24 sem si génotype 2 ou 3 [ribavirine 800 mg/j] 48 sem si génotype 1 ou 4 (et 5-6) [ribavirine 1000 mg/j] Inhibiteurs de protéase: telaprevir et boceprecir Objectif : réponse virale prolongée «guérison» ARN négatif 6 mois après l arrêt du traitement 54-56% globalement, 71% si réponse à S12 75-88% pour génotypes 2-3 47-65% pour génotypes 1-4
Réponse virologique Réponse virologique Moment de l évaluation Définition Rapide (RVR) S4 PCR VHC négative Précoce complète ( RVP) Précoce partielle ( RVP) De fin de traitement Soutenue ( RVS) ou prolongée S12 S12 Fin de ttt 6 mois après arrêt du ttt PCR VHC Négative PCR VHC diminuée de 2 log PCR VHC négative PCR VHC négative
Hépatite D Virus à ARN (1980) Transmission sang +++ si Ag HBs+ (co-infection ou surinfection) En France : concerne 2 à 3% des porteurs de l antigène HBs infection très rare Clinique : hépatite aiguë ou chronique (10%) Diagnostic : Ig M anti-hd Traitement : celui du VHB
Hépatite E Virus à ARN (1983) Transmission orale (eau) Touche l Afrique et l Asie Hépatite aiguë bénigne sauf en cas de grossesse (20 à 40% de mortalité) Diagnostic : Ig M anti-he (persistent 2-6 mois) Pas de traitement
Hépatite G Virus à ARN (1995, 1997) Transmission sang ± sexuelle Hépatites aiguës ±chroniques post-transfusionnelles Diagnostic difficile (PCR) Pas de traitement
Autres virus hépatotropes Cytomégalovirus (CMV) : primo-infection Syndrome pseudo-grippal fébrile élévation des transaminases Virus d Epstein-Barr (EBV) : MNI angine fébrile, adénopathies, splénomégalie, hépatite biologique, parfois ictérique Herpès simplex (HSV) : primo-infection Arbovirus (fièvre jaune, dengue hémorragique, autres fièvres hémorragiques : Ebola, Marburg )
Hépatites virales aigues: diagnostic
Hépatites virales chroniques: diagnostic
Co- infections VHC + VIH Concerne 25 à 36% des patients Le VIH aggrave le pronostic de l hépatite C 20-40% de cirrhose en 7 à 15 ans (risque x2,9 et délai/2) 1 à 4% de CHC en 18 ans (risque x6 et délai/2) L hépatite C n aggrave pas le pronostic du VIH Impose un traitement de 12 mois (éradication possible)
Co-infections VHB + VIH Concerne 6 à 10% des patients (Ag HBs+), 0,8% des VIH+VHC+ Evolution plus rapide vers la cirrhose : mortalité x 8 L hépatite B n aggrave pas le pronostic du VIH Impose un traitement à vie (pas d éradication possible) vacciner tous les séronégatifs