! Fréquence élevée : 26 à 70 % selon les séries! Persistance après un an! Complications : " Manifestations respiratoires récidivantes et ORL " Sténose anastomotique ( 8 à 49%)
Dysmotricité RGO et AO Oesophagite Sténose anastomotique Manifestations respiratoires récidivantes et ORL Endobrachy- oesophage Adénocarcinome?
! Le rechercher! Le traiter Traitement médical Traitement chirurgical
#MÉCANISMES! Motricité anormale de l œl œsophage! Conséquence de la chirurgie " Tension # raccourcissement du segment abdominal # ouverture de l angle l de His " Lésions du nerf vague Montedonico.. J Pediatr Surg 1999;31:300-3.
ph-métrie oesophagienne Scintigraphie gastrique Impédancemétrie oesophagienne RGO Échographie Manométrie oesophagienne Motricité oesophagienne
Limites de la technique! Normes! Distinction RGO physiologique /RGO pathologique! Pas de détection du RGO non acides
! Manifestations respiratoire et ORL récidivantes! Contrôle de l efficacité l du traitement anti RGO! Chirurgie du RGO envisagée
Thomas EJ. Radionuclide scintigraphy in the evaluation of gastro-oesophageal reflux in post-operative operative oesophageal atresia and tracheo-oesophageal fistula patients. Nucl Med Commun 2003;24:317-20.
Faiblement conducteur ## Impédance élevée Hautement conducteur ## Impédance basse Impédance = 1 Conductivité
Conductivité (ms/cm) 30 Secrétions duodénale & jéjunale Aliments 15 Secrétions gastriques Salive 0 Air Paroi de l oesophage
Zerbib F. Aliment Pharmacol Ther. 2005 272 témoins (18 72 ans) 1. nombre total de RGO 44 " Acides 59% " Faiblement acides 28% " Faiblement alcalins 10%. 2. Remontant 15 cm 22% au-dessus du SIO 3. Clairance du bolus Clairance de l acidité l 11 s 34 s
#ETUDE! Du transit de toute matière et de sa direction! De la hauteur atteinte! De la clairance du bolus! De l ouverture l des sphincters! De l efficacité l de la propulsivité #MAIS! Normes?! Courte durée
! Etude de la motricité oesophagienne " Péristaltisme du corps de l œl œsophage " Pressions des sphincters oesophagiens et relaxations! Toujours anormale dans l AOl Motility studies of the esophagus in a case of esophageal atresia before primary anastomosis and in experimental models. Shono. Eur J Pediatr Surg 1997;7:138-42.
Age moyen (mois) Pression oesophagienne moyenne (mmhg( mmhg) Pic de pression (mmhg( mmhg) Pression SIO (mmhg( mmhg) AO n = 27 30 ± 30 12 ± 5 35 ± 20 12 ± 6 TEMOINS n = 25 37 ± 23 21 ± 7 62 ± 19 17 ± 4
! Dyphagie persistante sans sténose! Exploration d un d RGO résistant au traitement?! Évaluation pré-opératoire? Cullu F. Prognostic value of esophageal manometry in antireflux surgery in childhood. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1994;18:311-5.
Sensibilité Spécificité TOGD 42 % 80 % ph MÉTRIEM 92 % 92 % MANOMÉTRIE 43 % 96 % ENDOSCOPIE 20 % 100 % SCINTIGRAPHIE 68 % 100 %
(Vandenplas et al. Eur J Pediatr 1997 ; 156 : 343-57) Phase 1 Phase 2 Phase 3 Phase 4 Phase 5 Phase 6 Régurgitation RGO Oesophagite Rassurer Traitement diététique (épaississants) Prokinétiques (cisapride et dompéridone) Traitement positionnel (30 ventral) Anti-H 2 ou inhibiteur de la pompe à protons Chirurgie
! Recul insuffisant! Pas d indication d de traitement au long cours chez l enfantl " Modification de la flore intestinale " Pullulation microbienne " Troubles de l absorption l du fer " Polypes gastriques Canani RB.Therapy with gastric acidity inhibitors increases the risk of acute gastroenteritis and community-acquired pneumonia in children. Pediatrics. 2006;117:e817-20.
! Meilleure exploration du RGO non acides (impédancemétrie oesophagienne)! Nouveaux prokinétiques (tegaserod, baclofen, itopride)! Nouvelles indications des IPP (esoméprazole)) dans le RGO compliqué de l enfant en dehors de l oesophagite l?! Antireflux perendoscopique
La scintigraphie dans le reflux sa place pour prendre en charge et/ou chercher le RGO C Maurage gastropediatrie F Baulieu médecine nucléaire CHU de TOURS
La scintigraphie Méthode physiologique non invasive Sans jeûne ni sonde/ avec aliments habituels Non dépendante du ph du reflux ni du ph gastrique (trt en cours/ lait acide Objective le passage pulmonaire Coût modéré mal connu (Z150 pour Z120 le TOGD) Grande sensibilité,trop? Irradiation faible Bien moins qu un TOGD Renseigne aussi sur l évacuation gastrique
Déroulement de l examen
Série d images montrant le devenir du produit ingéré
Gros plan sur le contenu oesogastrique
Etude détaillée d une zone d intérêt :ici le bas œsophage mesure du reflux et de sa chronologie
Variations de cinétique et risque clearance
Aspirations pulmonaires
Interêts ou indications de la scintigraphie Discordance clinique et ph-métrie avec conséquences thérapeutiques Refus ou échec de ph-mètrie,difficultés au passage des choanes Précisions des horaires et gravité des reflux Visualisation des passages pulmonaires postprandiaux Guérison d un reflux sévère diurne
conclusion Examen physiologique et non invasif sous-utilisé Problème de disponibilité et de lieu des installations Une place bien définie dans les situations difficiles