RÉGIME FRAIS HOSPITALIERS EN CHAMBRE SEMI-PRIVÉE D ERO/RTO LIENS RAPIDES Quand est-ce que les protections entrent en vigueur? Quelle est l'étendue des garanties? Qu'est-ce qui n'est pas couvert? Comment présenter une demande de règlement? Quand est-ce que les protections se terminent? Les primes mensuelles Coordonnées importantes Quand est-ce que les protections entrent en vigueur? Vous pouvez souscrire, sans déclaration d état de santé, pourvu que le bureau de Johnson Inc. préposé au Service des garanties reçoive votre fiche d adhésion dans les 60 jours suivant la cessation: du régime de votre conseil scolaire; du régime collectif de votre conjointe ou conjoint; ou de tout autre régime collectif. Votre protection doit être continue et entrera en vigueur la journée suivant la cessation de votre régime collectif, peu importe la date à laquelle votre fiche d adhésion est reçue pendant ladite période de 60 jours. Ce que vous devez savoir au sujet de souscrire à titre de «proposante ou proposant retardataire» ou lorsque vous étiez assuré en vertu d un contrat d assurance individuelle : Si vous souscrivez après le délai d admissibilité de 60 jours, vous serez considéré une «proposante ou un proposant retardataire» et vous aurez à présenter une déclaration d état de santé. Cette même exigence s applique lorsque vous transférez vos protections à partir d un contrat d assurance individuelle. Votre protection entrera en vigueur, si approuvée par l assureur, à compter de la date à laquelle celui-ci approuve votre demande d adhésion. Si, après la date d entrée en vigueur de vos protections, il y a une conjointe ou un conjoint, ou encore un ou des enfants à charge à ajouter, vous devez souscrire l assurance pour personnes à charge dans les 60 jours de ce changement familial. Sinon, la souscription pour ces personnes sera assujettie aux exigences susmentionnées relativement au délai d admissibilité.
Si une personne à charge est hospitalisée à la date à laquelle l assurance devrait entrer en vigueur, les protections pour cette personne à charge seront reportées jusqu au jour suivant sa sortie de l hôpital. Si vous bénéficiez déjà de la protection familiale, toute nouvelle personne à charge sera couverte d office, qu elle soit hospitalisée ou non. Quelle est l'étendue des garanties du régime Frais hospitaliers en chambre semi-privée? Le régime Frais hospitaliers en chambre semi-privée d ERO/RTO fournit des garanties pour les frais d hospitalisation en chambre semi-privée au Canada et les soins de convalescence à domicile suite à une hospitalisation. Frais admissibles 1. Garantie Frais d'une chambre semi-privée d un maximum sans limite (remboursement : 95 %) Ce régime vous aide à couvrir les frais d hospitalisation en chambre semi-privée dans un hôpital canadien autorisé. Le régime rembourse 95 % des frais journaliers de la chambre semi-privée. Il n y a aucune restriction quant au nombre de jours d hospitalisation couverts. Vous devez recevoir des soins actifs de courte durée. Le remboursement des demandes de règlement pour les frais d une chambre privée est calculé selon les frais exigés pour une chambre semi-privée ordinaire. 2. Garantie Soins de convalescence à domicile (remboursement : 80 %) Les frais admissibles pour les soins de convalescence à domicile seront remboursés à 80 %, jusqu à concurrence de 75 $ par jour, pendant une période maximale de 30 jours, suite à une période d hospitalisation d au moins 24 heures et suite à une recommandation écrite d un médecin, en plus de la réception du formulaire d autorisation de Johnson Inc. dûment rempli. En outre, le régime couvre les frais admissibles pour les soins de convalescence à domicile suite à une intervention chirurgicale non-facultative d un jour. Les frais admissibles seront remboursés à 80 %, jusqu à concurrence de 75 $ par jour, par personne assurée et ce, pour une période maximale de trois (3) jours. Le régime couvre les frais pour les soins de convalescence que vous recevez à domicile, principalement pour vous aider à effectuer les activités de la vie quotidienne. Les soins de convalescence peuvent être prodigués par des personnes qui n ont pas une formation ou des compétences professionnelles particulières, si ces personnes travaillent sous la supervision d une agence de soins à domicile autorisée ou une agence de soins infirmiers à domicile autorisée. Les agences de soins infirmiers à domicile incluent celles principalement autorisées à prodiguer des soins infirmiers, des soins personnels et des services de soutien à domicile. Le niveau de soins inclut l assistance avec ou pour :
a) Les activités de la vie quotidienne (manger, aller aux toilettes, changer de position, se laver et s habiller); b) La marche et l exercice; c) Les médicaments auto-administrés; d) Les services ménagers ou les services d assistance pour soins de santé à domicile; et e) Les services nécessaires pour maintenir ou améliorer votre capacité fonctionnelle. La personne pourvoyant les soins ne doit pas habituellement demeurer dans votre résidence ou avec un membre de votre famille étendue, (conjointe ou conjoint, parent, beaux-parents, enfants, beaux-enfants, bru, gendre, gardien, grands-parents, frère, demi-frère, beau-frère, sœur, demi-sœur, belle-sœur, petits-enfants, tante, oncle, neveu ou nièce), et ne doit pas vous être liée par le sang ou le mariage. Pour être admissible au remboursement, il n est pas nécessaire que les soins soient prodigués pendant des jours consécutifs, mais ils doivent être pourvus dans les 90 jours de votre départ de l hôpital. Le régime prévoit également le remboursement des frais d un séjour temporaire dans un établissement de soins de longue durée, suite à une période d hospitalisation d au moins 24 heures et suite à une recommandation écrite d un médecin, en plus de la réception du formulaire d autorisation de Johnson Inc. dûment rempli. Les frais admissibles seront remboursés à 80 %, sous réserve de 75 $ par jour et une période maximale de 30 jours par année civile. Remarque : le nombre total de jours dans un tel établissement de soins et de soins de convalescence à domicile, ne peut excéder 30 jours par année civile. Qu'est-ce qui n'est pas couvert en vertu du régime Frais hospitaliers en chambre semi-privée? Exclusions et limitations générales Cette assurance ne prend pas en charge les frais imputables aux : 1. Dépenses prises en charge en vertu d un régime gouvernemental (ex. : régime provincial ou territorial d assurance maladie, loi sur les accidents du travail) ou dont le paiement est interdit en vertu des dispositions d un régime gouvernemental; 2. Examens, tests, procédures ou traitements non-reconnus par Santé et Bien-être Canada, le Ministère provincial de la santé, l Association médicale canadienne, l Association dentaire canadienne ou par l Ordre spécialisé concerné, jugés expérimentaux ou de nature esthétique; 3. Médicaments, sérums, produits et accessoires injectables non-approuvés par Santé et Bien-être Canada (Aliments et Médicaments) ou utilisés à titre expérimental ou encore, dont l usage est contrôlé, que cet usage soit approuvé ou non;
4. Frais de soins médicaux qui ne sont pas jugés nécessaires sur le plan médical; 5. Primes d assurance; 6. Montants excédant les maximums prévus en vertu des Régimes d ERO/RTO; 7. Montants excédant les frais raisonnables et habituels exigés dans la région où les frais ont été engagés; 8. Honoraires payables à un médecin pour les services reçus (à l exception de ceux approuvés au préalable par Allianz Global Assistance pendant un voyage à l extérieur de votre province de résidence); 9. Honoraires payables à un médecin, un dentiste ou un fournisseur de services de santé pour son temps de déplacement, les rendez-vous manqués ou annulés, les frais de transport, les frais exigés pour remplir des formulaires d assurance, et (ou) les frais exigés pour les notes médicales, les frais d hébergement, ou les frais de consultations reçues ou le renouvellement d une ordonnance par téléphone; 10. Montants qui ne seraient autrement pas exigibles dans l absence d une protection d assurance; 11. Transports ou déplacements autres que ceux spécifiés en tant que frais admissibles; 12. Gratifications/pourboires; 13. Frais de remplacement d un appareil égaré, perdu ou volé; 14. Examens et notes/formulaires d un médecin requis pour le compte d une tierce personne; et 15. Frais engagés, directement ou indirectement, en raison de: a) Blessures ou maladies que vous vous infligez intentionnellement, ou en raison d un suicide ou une tentative de suicide, quelle que soit votre santé mentale; b) Chirurgies ou traitements aux fins esthétiques, à moins que l intervention ne soit nécessitée par suite d une blessure accidentelle et que celle-ci débute dans les 90 jours suivant la date de l accident; c) Blessures causées par une insurrection, une guerre, le service dans les forces armées de n importe quel pays ou la participation à une émeute ou toute autre hostilité; d) Votre participation à un événement sportif en tant que professionnel et (ou) à la pratique de la plongée sous-marine à titre d amateur (sauf si vous détenez un certificat), la pratique du saut à l élastique (bungee), du parachutisme, de la paravoile, de l escalade, de l alpinisme, du deltaplane ou de la chute libre; ou e) Votre participation à commettre ou tenter de commettre un assaut ou un délit
criminel. Relativement au régime Frais hospitaliers en chambre semi-privée Outre les exclusions et limitations générales qui s appliquent à tous les Régimes d assurance santé, le régime Frais hospitaliers en chambre semi-privée ne prend pas en charge les frais imputables ou afférents, directement ou indirectement, aux : 1. Frais hospitaliers d un séjour dans une maison de repos, un établissement de soins infirmiers, un centre de santé (spa), un établissement pour soins de garde-malade, une maison du troisième âge ou un établissement de soins aux malades chroniques; et 2. Tout autre établissement fournissant des soins autres que les soins actifs de courte durée (ex. : les établissements pour soins chroniques, soins de relève, soins complexes, soins de santé alternatifs, les établissements pour réadaptation prolongée, établissement pour le traitement de l alcoolisme, la toxicomanie et la maladie mentale, etc.). Comment présenter une demande de règlement en vertu du régime Frais hospitaliers en chambre semi-privée : Toutes les demandes de règlement doivent être présentées au plus tard à la fin de l année civile qui suit l année pendant laquelle les frais ont été engagés. Par exemple, une demande de règlement pour frais engagés en 2012 doit être soumise avant le 31 décembre 2013. Lorsque la protection se termine ou votre situation change, toutes les demandes de règlement doivent être présentées au bureau de Johnson Inc. préposé au Service des règlements d assurance collective dans les 90 jours suivant la date de cessation ou la date du changement. Pour les frais que vous payez vous-même, assurez-vous de conserver les reçus originaux, toutes les notes médicales ou les formulaires d autorisation applicables. Les reçus ne seront pas retournés. Vérifiez que les reçus indiquent clairement le nom du (de la) patient(e), le montant, la date du paiement complet et (ou) la date à laquelle le ou les services ont été reçus. Les reçus de caisse et de carte de crédit ne sont pas suffisants. Pour la garantie frais d'une chambre semi-privée : Vous devez présenter votre carte d identification d assurance collective d ERO/RTO au commis d admission, au moment de votre admission, indiquant que les frais admissibles d une chambre semi-privée sont considérés par Johnson Inc. en vertu du Régime d ERO/RTO, numéro 983429. L hôpital devrait acheminer ses factures directement au bureau de Johnson Inc. préposé au Service des règlements d assurance collective en votre nom. Si l hôpital exige que vous acquittiez la facture vous-même, postez vos reçus avec un formulaire de demande de règlement pour le Régime collectif d avantages sociaux dûment rempli au bureau de Johnson Inc. préposé au Service des règlements
d assurance collective. Remarquez qu il ne faut pas présenter de demande de règlement pour le solde des frais d hospitalisation en chambre semi-privée, lorsque ceux-ci sont directement facturés par, et payés à, l hôpital. Pour la garantie Soins de convalescence à domicile : Avant d'engager toute dépense, vous devez obtenir un formulaire d autorisation auprès du bureau de Johnson Inc. préposé au Service des règlements d assurance collective. Il faut joindre au formulaire, les factures ou reçus originaux de l agence de soins à domicile ou de l agence de soins infirmiers à domicile, et faire parvenir le tout au bureau de Johnson Inc. préposé au Service des règlements d assurance collective. Les reçus doivent détailler chacun des services fournis, y compris le nom du fournisseur, la date, le type de service et les frais exigés pour le service. La coordination des indemnités avec autres régimes : Si vous bénéficiez d une protection en vertu de plus d un régime collectif simultanément, les indemnités payables en vertu de tous les régimes seront coordonnées de façon à ce que le total des indemnités versées n excède pas les frais effectivement engagés. Vos demandes de règlement doivent être premièrement soumises en vertu du présent Régime; celles de votre conjointe ou conjoint doivent être premièrement soumises en vertu de son propre régime, et les demandes de règlement relatives à vos enfants à charge doivent être soumises en premier lieu, en vertu du régime du parent dont l anniversaire de naissance tombe le premier (mois et jour) pendant l année civile considérée. Afin que votre demande de règlement pour le solde des frais engagés soit considérée en vertu du présent Régime, il faut inclure, avec votre formulaire de demande de règlement pour le Régime collectif d avantages sociaux dûment rempli, une copie des explications relatives aux indemnités payées par l autre assureur et une copie de tous les reçus. Si l autre régime en vertu duquel vous êtes assuré ne comporte pas de dispositions pour la coordination des indemnités, les demandes de règlement doivent être soumises en vertu de ce régime en premier. S il est impossible de déterminer l ordre de priorité des demandes par les moyens susmentionnés, les remboursements seront attribués de façon proportionnelle entre les différents régimes. Toutes les coordinations d indemnités sont effectuées selon les normes de l Association canadienne des compagnies d assurances de personnes inc.
Quand est-ce que les protections se terminent? Votre protection se termine à la première des dates suivantes : La date à laquelle vous en demandez la résiliation par écrit; La date à laquelle vous cessez de contribuer aux coûts des régimes souscrits; La date à laquelle vous ou les personnes à charge cessez d être admissibles; ou La date de cessation du régime. Lorsque la protection se termine ou votre situation change, toutes les demandes de règlement pour frais engagés avant la date de cessation ou la date du changement en question, doivent être présentées au bureau de Johnson Inc. préposé au Service des règlements d assurance collective et ce, dans les 90 jours suivant la date de cessation ou la date du changement. Vous serez peut-être admissible à un retour de primes déjà payées, selon la date de cessation ou la date du changement. Continuation des protections suite à votre décès : Suite à l avis de votre décès, le bureau de Johnson Inc. préposé au Service des garanties enverra le document Fiche d adhésion à ERO/RTO et Formulaire pour la continuation du Régime collectif d avantages sociaux d ERO/RTO, lequel devra être rempli. Sous réception de celui-ci, les protections pour votre conjointe ou conjoint, ainsi que celles pour les enfants à charge pourront continuer, dans la mesure où les primes continuent d être acquittées, et que ces personnes demeurent admissibles aux garanties. Postez ce formulaire au bureau d ERO/RTO en utilisant l enveloppe-réponse affranchie fournie. Primes mensuelles (En vigueur à compter du 1 er janvier 2013) Régime Célibataire Couple Famille Frais hospitaliers en chambre semi-privée 16,22 $ 32,40 $ 38,09 $ Là où la loi l exige, la taxe de vente au détail sera ajoutée aux primes susmentionnées.
Coordonnées importantes Si vous avez des questions concernant le Régime collectif d'avantages sociaux d'ero/rto, ou au sujet des demandes de règlement, veuillez contacter les départements suivants : Johnson Inc. Service des garanties 18, chemin Spadina, bureau 100A Toronto ON M5R 2S7 416-920-7248 Région de Toronto 1-877-406-9007 Sans frais en Amérique du Nord 416-920-0939 Télécopieur www.johnson.ca Johnson Inc. Service des règlements d assurance collective 1595, 16 e avenue, bureau 700 Richmond Hill ON L4B 3S5 905-764-4888 Région de Toronto 1-800-638-4753 Sans frais en Amérique du Nord 905-764-4041 Télécopieur www.johnson.ca