Chapitre Coude et avant-bras 10 Résumé clinique et recommandations 542 Anatomie 543 Ostéologie................................................................. 543 Arthrologie................................................................. 544 Ligaments................................................................. 545 Muscles................................................................... 547 Nerfs..................................................................... 550 Histoire du patient 551 Hypothèses initiales fondées sur des renseignements fournis par le patient............... 551 Tests d'examen clinique 552 Amplitudes................................................................. 552 Classement des sensations de butée............................................. 554 Évaluation de la force musculaire............................................... 554 Tests spécifiques............................................................ 555 Prises en charge............................................................. 562 Mesures des résultats 563 Appendices 562 Évaluation de la qualité de la fiabilité des études en utilisant le protocole QAREL (Quality Appraisal of Reliability Studies).......................................... 564 Évaluation de la qualité des études diagnostiques en utilisant le protocole QUADAS (Quality Assessment of Diagnostic Studies)........................................ 565 Examen clinique de l'appareil locomoteur 2018, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
Résumé clinique... Résumé clinique et recommandations Plaintes Amplitudes Évaluation de la force Tests spécifiques Histoire du patient On sait peu de chose de l'utilité des plaintes subjectives autour de la douleur du coude. Examen clinique La mesure des amplitudes du coude a fondamentalement montré une qualité de bonne à haute fiabilité pour la flexion, l'extension, la supination et la pronation. Tester la force de serrage des patients porteurs d'une épicondylalgie latérale est d'une haute fiabilité interéchelle. En général, il n'y a que peu d'études ayant examiné l'utilité diagnostique des tests spécifiques consacrés au coude. On a montré que l'extension du coude est certainement un excellent test pour exclure la présence d'un traumatisme osseux ou articulaire (valeurs de la sensibilité entre 0,91 et 0,97 ; les valeurs de RV sont entre 0,04 et 0,13). Le test de pression provoquée, le test de flexion, le test de rotation médiale de l'épaule et le test de Tinel au coude ont montré leur utilité pour la mise en évidence d'un syndrome de la gouttière olécrânienne médiale. Le test de contrainte en mouvement du valgus a montré une précision diagnostique supérieure comparée au test en valgus pour la mise en évidence d'une rupture en collatéral médial. Il n'y a pas d'études à ce jour ayant investigué l'utilité du test en varus pour la mise en évidence d'une rupture en collatéral latéral. Le test du crochet, le test de pronation passive de l'avant-bras et le test d'intervalle des plis du biceps ont montré une sensibilité et une spécificité de 100 % pour la mise en évidence de la rupture distale du tendon quand les résultats de ces trois tests sont positifs. 542 10. Coude et avant-bras
Ostéologie Anatomie Anatomie Ostéologie Figure 10-1. Os du coude. Coude droit Condyle Médial Latéral Crête supracondylaire latérale Fosse radiale Épicondyle latéral Capitulum Tête Col Tubérosité En extension : vue antérieure Humérus Incisure radiale de l ulna Tubérosité Crête supracondylaire médiale Fosse coronoïde Épicondyle médial Trochlée Processus coronoïde Humérus Fosse olécrânienne Sillon du nerf ulnaire Épicondyle latéral Olécrâne Tête Col Tubérosité En extension : vue postérieure Incisure trochléaire Humérus Humérus En extension : vue latérale Humérus Épicondyle latéral Capitulum Tête Col Tubérosité En extension : vue médiale Humérus Épicondyle médial Capitulum Trochlée Tête Col Tubérosité Incisure radiale Processus coronoïde Incisure trochléaire Olécrâne En flexion de 90 : vue latérale de l ulna Tubérosité Processus coronoïde Incisure trochléaire Olécrâne En flexion de 90 : vue médiale 10. Coude et avant-bras 543
Anatomie Arthrologie Arthrologie Figure 10-2. Articulation du coude ouverte en vues antérieure et postérieure. Humérus Articulation ouverte : vue antérieure Capsule articulaire (coupée) Bourrelets graisseux Membrane synoviale Cartilage articulaire Humérus Articulation ouverte : vue postérieure Articulation Type et classification Position de stabilité maximale Mode de fonctionnement capsulaire Huméro-ulnaire Synoviale : ginglyme Extension du coude La flexion est plus limitée que l'extension Huméroradiale Synoviale : sphéroïde 0 de flexion, 5 de supination La flexion est plus limitée que l'extension Radio-ulnaire supérieure Synoviale : trochoïde 5 de supination Pronation = supination Radio-ulnaire inférieure Synoviale : trochoïde 5 de supination Pronation = supination 544 10. Coude et avant-bras
Ligaments Anatomie Ligaments Coude Figure 10-3. Ligaments du coude. Coude droit Vue antérieure Humérus Capsule articulaire Épicondyle latéral Épicondyle médial Ligament collatéral radial Ligament annulaire du radius Tendon du biceps brachial Ligament collatéral ulnaire Insertion du muscle brachial Corde oblique Humérus Tendon du triceps brachial Capsule articulaire Capsule articulaire Ligament collatéral radial Ligament collatéral ulnaire Ligament annulaire du radius Ligament annulaire du radius Tendon du biceps brachial Tendon du biceps brachial Corde oblique Humérus Tendon du triceps brachial Bourse souscutanée olécrânienne En flexion de 90 : vue latérale En flexion de 90 : vue médiale Bourse sous-cutanée olécrânienne Ligaments Insertions Rôles Collatéral radial (collatéral latéral) Annulaire Collatéral ulnaire (collatéral médial) De l'épicondyle latéral de l'humérus au ligament annulaire Du processus coronoïde de l'ulna, autour du radius à l'incisure radiale de l'ulna De l'épicondyle médial de l'humérus au processus coronoïde et à l'olécrâne de l'ulna Résiste aux contraintes en varus Maintient la tête radiale dans l'incisure radiale de l'ulna et permet la supination et la pronation de l'avant-bras Résiste aux contraintes en valgus 10. Coude et avant-bras 545
Anatomie Ligaments Avant-bras Figure 10-4. Ligaments de l'avant-bras. et ulna droits en supination : vue antérieure Tête Col Tubérosité radiale Olécrâne Incisure trochléaire Processus coronoïde Incisure radiale de l ulna Tubérosité ulnaire Corde oblique et ulna droits en pronation : vue antérieure Corde oblique Tubérosité ulnaire Face antérieure Face antérieure Face latérale Bord antérieur Bord postérieur Bord antérieur Bord interosseux Membrane interosseuse Processus styloïde Bord interosseux Membrane interosseuse Sillon du muscle long extenseur du pouce Sillon des muscles extenseur des doigts et extenseur de l index Processus styloïde de l ulna Face postérieure Tubercule dorsal (de Lister) Sillon des muscles long et court extenseurs radiaux du carpe Surface pour les muscles court extenseur du pouce et long abducteur du pouce Processus styloïde Ligaments Insertions Rôles Corde oblique Membrane interosseuse De la tubérosité de l'ulna à la tubérosité du radius, partie distale Du bord latéral de l'ulna au bord médial du radius Transfère les forces du radius à l'ulna, et renforce la congruence de l'ulna et du radius Transfère les forces depuis le radius jusqu'à l'ulna, et renforce la cohésion de l'ulna avec le radius 546 10. Coude et avant-bras
Muscles Anatomie Muscles Muscles antérieurs et postérieurs du bras Figure 10-5. Muscles de l'avant-bras : vue postérieure. Branches de l artère brachiale Collatérale ulnaire supérieure Collatérale ulnaire inférieure (branche postérieure) Septum intermusculaire médial Branche collatérale moyenne de l artère profonde du bras Septum intermusculaire latéral Nerf ulnaire Muscle brachio-radial Artère récurrente ulnaire postérieure Muscle long extenseur radial du carpe Épicondyle médial de l humérus Épicondyle latéral de l humérus Tendon du triceps brachial (coupé) Tendon de l extenseur commun (partiellement coupé) Olécrâne Muscle court extenseur radial du carpe Muscle anconé Muscle supinateur Muscle fléchisseur ulnaire du carpe Artère interosseuse récurrente Nerf interosseux postérieur (de la branche profonde du nerf radial) Muscle rond pronateur (lame d insertion) Artère interosseuse postérieure Nerf interosseux postérieur Muscle long extenseur du pouce Muscle long abducteur du pouce Muscle extenseur de l index Muscle court extenseur du pouce Artère interosseuse antérieure (terminaison) Tendon du court extenseur radial du carpe Tendon du long extenseur radial du carpe Tendon de l extenseur ulnaire du carpe (coupé) Tendon de l extenseur du petit doigt (coupé) Tendons de l extenseur des doigts (coupés) 6 5 4 3 2 1 Artère radiale 1 er métacarpien Rétinaculum des extenseurs (loges numérotées) 2 e métacarpien 5 e métacarpien 1 er muscle interosseux dorsal Muscle Insertion proximale Insertion distale Innervation tronculaire et radiculaire Longue portion Tubercule infraglénoïdien de la scapula Action Triceps brachial Vaste latéral Au-dessus du sillon du nerf radial de l'humérus Processus olécrânien de l'ulna Nerf radial (C6, C7, C8) Extension du coude Vaste médial Au-dessous du sillon du nerf radial de l'humérus Anconé Épicondyle latéral de l'humérus Face supéropostérieure de l'ulna Nerf radial (C7, C8, T1) Extenseur d'appoint du coude et stabilisateur de l'articulation du coude 10. Coude et avant-bras 547
Anatomie Muscles Figure 10-6. Muscles de l'avant-bras : vue antérieure. Muscle biceps brachial Muscle brachial Nerf cutané latéral de l avant-bras (coupé) (issu du nerf musculo-cutané) Nerf radial Branche profonde Branche superficielle Tendon du biceps brachial Artère récurrente radiale Artère radiale Muscle supinateur Muscle brachio-radial Muscle rond pronateur (coupé) Muscle fléchisseur superficiel des doigts (chef radial) Muscle long fléchisseur du pouce Fibres transversales de l aponévrose palmaire (ligament palmaire du carpe qui se continue avec le rétinaculum des extenseurs) avec le tendon du long palmaire (coupé et récliné) Tendon du fléchisseur radial du carpe (coupé) Branche palmaire superficielle de l artère radiale Nerf ulnaire Nerf médian Artère brachiale Septum intermusculaire médial Muscle rond pronateur (chef huméral) (coupé et récliné) Épicondyle médial Tendons du fléchisseur radial du carpe et du long palmaire (coupés) Artère récurrente ulnaire antérieure Muscle fléchisseur superficiel des doigts (chef huméro-ulnaire) Artère ulnaire Artère interosseuse commune Muscle rond pronateur (chef ulnaire) (coupé) Artère interosseuse antérieure Muscle fléchisseur ulnaire du carpe Muscle fléchisseur superficiel des doigts Artère ulnaire Nerf ulnaire et branche dorsale Nerf médian Branches palmaires des nerfs médian et ulnaire (coupées) Pisiforme Branche palmaire profonde de l artère ulnaire et branche profonde du nerf ulnaire Branche superficielle du nerf ulnaire Rétinaculum des fléchisseurs (ligament transverse du carpe) Muscle Insertion proximale Insertion distale Innervation tronculaire et radiculaire Action Biceps brachial Courte portion Longue portion Processus coronoïde de la scapula Tubercule supraglénoïdien de la scapula Tubérosité radiale et fascia antébrachial Nerf musculocutané (C5, C6) Supination de l'avant-bras et flexion du coude Brachial Face antérieure et distale de l'humérus Processus coronoïde et tubérosité de l'ulna Nerf musculocutané (C5, C6) Flexion du coude 548 10. Coude et avant-bras
Muscles Anatomie Muscles supinateurs et pronateurs de l'avant-bras Figure 10-7. Muscles propres de l'avant-bras : rotateurs du radius. Avant-bras droit : vue antérieure Position de supination Position de pronation Épicondyle latéral Épicondyle médial Épicondyle médial Épicondyle latéral Supinateur Rond pronateur Chefs ulnaire et huméral Carré pronateur Muscle Insertion proximale Insertion distale Innervation tronculaire et radiculaire Action Supinateur Épicondyle latéral de l'humérus, fosse supinatrice de l'ulna et crête supinatrice Partie proximale en antérolatéral du radius Branche profonde du nerf radial (C5, C6) Supination de l'avantbras Rond pronateur Épicondyle médial de l'humérus et processus coronoïde de l'ulna Face latérale du radius Nerf médian (C6, C7) Pronation de l'avantbras et flexion du coude Carré pronateur Face antérieure et distale de l'ulna Face antérieure et distale du radius Nerf interosseux antérieur (C8, T1) Pronation de l'avantbras 10. Coude et avant-bras 549
Anatomie Nerfs Nerfs Figure 10-8. Nerfs de l'avant-bras : vue antérieure. Muscle brachial Nerf musculo-cutané (qui devient) Nerf cutané latéral de l avant-bras Septum intermusculaire latéral Nerf radial Épicondyle latéral Tendon du biceps brachial (coupé) Artère récurrente radiale Artère radiale Muscle supinateur Artères interosseuses postérieure et antérieure Muscle fléchisseur superficiel des doigts (chef radial) (coupé) Muscle rond pronateur (coupé et récliné) Artère radiale Muscle long fléchisseur du pouce et son tendon (coupé) Muscle carré pronateur Tendon du brachio-radial (coupé) Artère radiale et rameau palmaire superficiel Tendon du long fléchisseur du pouce (coupé) Tendon du fléchisseur radial du carpe (coupé) Tendon du long abducteur du pouce Tendon du court extenseur du pouce 1 er métacarpien Nerf ulnaire Nerf médian Artère brachiale Septum intermusculaire médial Muscle rond pronateur (chef huméral coupé et récliné) Artère récurrente ulnaire antérieure Épicondyle médial de l humérus Muscles fléchisseur radial du carpe, long palmaire, fléchisseur superficiel des doigts (chef huméro-ulnaire) et fléchisseur ulnaire du carpe (coupés) Artère récurrente ulnaire postérieure Artère ulnaire Artère interosseuse commune Muscle rond pronateur (chef ulnaire) (coupé) Nerf médian (coupé) Muscle fléchisseur profond des doigts Artère et nerf interosseux antérieurs Nerf ulnaire et branche dorsale Branches carpiennes palmaires des artères radiale et ulnaire Tendon du fléchisseur ulnaire du carpe Os pisiforme Branche palmaire profonde de l artère ulnaire et branche profonde du nerf ulnaire Hamulus du hamatum 5 e métacarpien Nerfs Niveaux radiculaires Territoire sensitif Musculocutané C5, C6, C7 Par le nerf cutané latéral de l'avant-bras Territoire moteur Coracobrachial, biceps brachial et brachial Cutané latéral de l'avant-bras C5, C6, C7 Partie latérale de l'avant-bras Pas de territoire moteur Médian C6, C7, C8, T1 Faces palmaire et dorsale distale de la partie latérale des 3 doigts et demi et de la paume en latéral Fléchisseur radial du carpe, fléchisseur superficiel des doigts, moitié latérale du fléchisseur profond des doigts, long fléchisseur du pouce, carré pronateur, rond pronateur, la plupart des muscles thénariens et les muscles lombricaux en latéral Interosseux antérieur C6, C7, C8, T1 Pas de territoire sensitif Fléchisseur profond des doigts, long fléchisseur du pouce, carré pronateur ire C7, C8, T1 Main en médial, incluant la moitié médiale du 4 e doigt Fléchisseur ulnaire du carpe, moitié médiale du fléchisseur profond des doigts et la plupart des petits muscles de la main Radial C5, C6, C7, C8, T1 Interosseux postérieur C5, C6, C7, C8, T1 Face postérieure de l'avant-bras Pas de territoire sensitif Triceps brachial, anconé, brachioradial et muscles extenseurs de l'avant-bras Long abducteur du pouce, court et long extenseurs du pouce, extenseur commun des doigts, extenseur de l'index, extenseur du 5 e doigt 550 10. Coude et avant-bras
Hypothèses initiales fondées sur des renseignements fournis par le patient Histoire du patient Histoire du patient Hypothèses initiales fondées sur des renseignements fournis par le patient Figure 10-9. Palpation de l'épicondyle latéral. Épicondylagie : sensibilité exquise sur l épicondyle médial ou latéral (tennis elbow) de l humérus Historique Douleur latérale du coude pendant les activités nécessitant une préhension Présence d'une douleur médiale du coude pendant une flexion pronation du poignet Le patient fait état d'un engourdissement et de picotements dans le trajet du nerf ulnaire, en distal du coude Présence d'une douleur à la face antérieure du coude et de l'avant-bras, exacerbée par une flexion du poignet associée à une flexion du coude et une pronation de l'avant-bras Le patient fait état de douleurs pendant le mouvement avec une sensation de dispersion ou bien une instabilité Le patient fait état d'une douleur postérieure au coude pendant une hyperextension du coude Hypothèses initiales Possibilité d'une épicondylite latérale [1 4] Possibilité d'un syndrome de la gouttière bicipitale latérale [5 7] Possibilité d'une épicondylite médiale [8, 9] Possibilité d'un syndrome du canal ulnaire [9, 10] Possibilité d'un syndrome des muscles pronateurs [11] Possibilité d'instabilité rotatoire [11] Possibilité d'un syndrome de valgus en extension forcée [11] 10. Coude et avant-bras 551
Tests d'examen clinique Amplitudes Tests d'examen clinique Amplitudes Fiabilité des mesures de la flexion et de l'extension du coude Figure 10-10. Mesure de la flexion du coude. Tests, mesures et qualité des études Matériel utilisé Population CCI de la fiabilité Intra-examinateur Interexaminateur Goniomètre métallique de 30 cm 0,94 0,89 AAA de flexion du coude [12] AAA de l'extension du coude [12] Goniomètre plastique de 25 cm Goniomètre plastique de 15 cm Goniomètre métallique de 30 cm Goniomètre plastique de 25 cm 24 patients consultant un masseurkinésithérapeute et pour lesquels une mesure des amplitudes articulaires était nécessaire 0,97 0,96 0,96 0,90 0,86 0,96 0,96 0,94 Goniomètre plastique de 15 cm 0,99 0,93 AAA de la flexion du coude [13] AAA de l'extension du coude [13] Goniomètre standard universel 38 patients ayant subi une chirurgie pour traumatisme du coude, de l'avant-bras ou du poignet 0,55 à 0,98 0,58 à 0,62 0,45 à 0,98 0,58 à 0,87 AAA de la flexion du coude [14] Goniomètre universel en plastique 30 sujets sains NR 0,53 Inclinomètre à bulle NR 0,92 AAA : amplitudes articulaires actives ; CCI : coefficient de corrélation intraclasse ; NR : non répertorié. 552 10. Coude et avant-bras
Amplitudes Tests d'examen clinique Fiabilité de la mesure des amplitudes de pronation supination Figure 10-11. Mesure de la supination et de la pronation de l'avant-bras. Mesure de la supination de l avant-bras Mesure de la pronation de l avant-bras AAA [13] Tests, mesures et qualité des études Matériel utilisé Population CCI de la fiabilité Intraexaminateur Inter-examinateur Supination 38 patients ayant subi une chirurgie pour traumatisme 0,96 à 0,99 0,90 à 0,93 Goniomètre standard du coude, de l'avant-bras ou du poignet Pronation universel 0,96 à 0,99 0,83 à 0,86 Supination 40 sujets dont 20 avec Avec traumatisme 0,98 0,96 Goniomètre plastique de traumatisme Sans traumatisme 0,96 0,94 Pronation 14,5 cm et 20 sans Avec traumatisme 0,95 à 0,97 0,95 AAA [15] Supination Sans traumatisme 0,86 à 0,98 0,92 Avec traumatisme 0,98 0,96 Pronation Goniomètre avec aiguille plombée et branche de 14,5 cm* Sans traumatisme Avec traumatisme 0,94 à 0,98 0,96 à 0,98 0,96 0,92 Sans traumatisme 0,95 à 0,97 0,91 AAA supination/ pronation [16] Goniomètre métallique de 20 cm 31 sujets asymptomatiques 0,81 à 0,97 NR AAP [17] Supination Goniomètre avec une 0,95 NR aiguille plombée* Pronation 0,87 NR 30 patients soignés pour la main Supination Goniomètre standard 0,95 NR Pronation 0,79 NR * Goniomètre de Labrique (NdT). AAA : amplitudes articulaires actives ; AAP : amplitudes articulaires passives. 10. Coude et avant-bras 553
Tests d'examen clinique Évaluation de la force musculaire Classement des sensations de butée Fiabilité de la classification de la sensation de butée en fin de mouvement en flexion et extension du coude Figure 10-12. Évaluation de la sensation de butée en flexion et en extension. Évaluation de la sensation de fin de mouvement en flexion Évaluation de la sensation de fin de mouvement en extension Test, mesure et qualité des études Flexion/extension [18] Description et signes positifs Population Fiabilité inter-examinateur Le patient est debout. L'examinateur stabilise l'humérus avec une main et maintient l'avant-bras en position neutre avec l'autre. L'examinateur étend ou fléchit le coude et évalue la sensation de fin de mouvement. Cette sensation est graduée autour du tissu mou : muscle, cartilage, capsule ou ligament 20 sujets asymptomatiques Flexion κ = 0,40 Extension κ = 0,73 Évaluation de la force musculaire Fiabilité de l'évaluation de la force de serrage chez les patients ayant une épicondylalgie latérale Tests et qualité des études Test de la force de serrage sans douleur [19] Description Population Fiabilité inter-examinateur Le patient est debout avec le coude étendu et l'avant-bras en position neutre. On demande au patient de serrer le dynamomètre jusqu'à l'apparition d'une gêne 50 patients chez lesquels, suite à un examen clinique, on a diagnostiqué une épicondylalgie latérale CCI = 0,97 Test de la force de serrage maximale [19] Idem ci-dessus, sauf qu'on demande au patient de serrer le dynamomètre aussi fort que possible CCI = 0,98 554 10. Coude et avant-bras
Tests spécifiques Tests d'examen clinique Tests spécifiques Mise en évidence d'un traumatisme osseux ou articulaire Tests et qualité des études Description Signes positifs Population Référence standard Sens. (IC de 95 %) Spéc. (IC de 95 %) RV + RV Test en extension du coude [20] Le patient est assis avec les avant-bras en supination. Le patient fléchit les épaules de 90 puis fait une extension des deux coudes Positif si le coude lésé présente une moindre extension par rapport au coude opposé 2127 adultes et enfants consultant un service d'urgence Évaluation radiographique et/ou un suivi téléphonique 7 à 10 jours après la consultation 96,8 (95,0 ; 98,2) 48,5 (45,6 ; 51,4) 1,88 (1,78 ; 1,99) 0,06 (0,04 ; 0,10) Test en extension du coude [21] Le patient en coucher dorsal fait une extension complète du coude Positif si le patient est incapable de faire une extension complète du coude 114 patients ayant un traumatisme aigu du coude Évaluation radiographique 0,97 0,69 3,13 0,04 Test en extension du coude [22] Idem ci-dessus, le patient est debout Idem ci-dessus 100 patients consultant un service d'urgence pour un traumatisme du coude Idem ci-dessus 0,91 (0,81 ; 1,0) 0,70 (0,61 ; 0,78) 3,03 0,13 Test en extension du coude [23] Extension active du coude jusqu'à la position de blocage maximale sur un patient en décubitus ou assis 1,0 (0,93 ; 1,0) 1,0 (0,94 ; 1,0) Non défini 0,0 Test en flexion du coude [23] Test en pronation du coude [23] Flexion active du coude jusqu'à au moins 90 sur un patient en décubitus ou assis Pronation active complète à partir de la position anatomique sur un patient en décubitus ou assis Positif si le patient est incapable de faire une extension complète du coude 113 patients adressés à un service d'urgence avec un traumatisme du coude Évaluation radiographique 0,64 (0,50 ; 0,69) 0,34 (0,22 ; 0,48) 1,0 (0,94 ; 1,0) 1,0 (0,94 ; 1,0) Non défini Non défini 0,36 0,66 Test en supination du coude [23] Supination active complète à partir de la position anatomique sur un patient en décubitus ou assis 0,43 (0,30 ; 0,58) 0,97 (0,89 ; 1,0) 14,3 0,59 IC : intervalle de confiance. 10. Coude et avant-bras 555
Tests d'examen clinique Tests spécifiques Mise en évidence d'un syndrome de la gouttière olécrânienne médiale Tests, mesures et qualité des études Description Signes positifs Population Référence standard Sens. Spéc. RV + RV Test en rotation médiale de l'épaule [24] (Voir evidéo 10-1) Test en flexion [24] Le patient maintient l'épaule à 90 d'abduction, en rotation médiale maximale et à 10 de flexion. Le coude est fléchi à 90. L'avant-bras et le poignet sont en position neutre avec les doigts en extension complète. La position est maintenue 10 secondes L'épaule du patient est placée en position anatomique. le coude est en flexion maximale. L'avant-bras est en supination complète et le poignet en extension. La position est maintenue 10 secondes Positif si le patient fait état de symptômes dans le territoire du nerf ulnaire 93 sujets dont : 25 avec un syndrome de la gouttière olécrânienne médiale ; 14 avec une neuropathie cervicale ou de la partie proximale du membre supérieur autre que le syndrome de la gouttière olécranienne médiale ; 54 asymptomatiques Syndrome de la gouttière olécrânienne médiale prouvé par un électrodiagnostic 0,80 1,00 Non défini 0,20 0,60 1,00 Non défini 0,40 Test en flexion [26] Le bras du patient est en flexion maximale, l'avant-bras en supination complète et le poignet en position neutre. La position est maintenue 60 secondes Le test est positif si le patient fait état de symptômes dans le territoire du nerf ulnaire 0,75 0,99 75 0,25 Test de la pression provocante [26] Test combiné de la pression provocante associée à une flexion [26] Le coude du patient est en flexion de 20 et l'avant-bras en supination. L'examinateur applique une pression sur le nerf ulnaire juste en proximal de la gouttière olécrânienne médiale pendant 60 secondes Le coude du patient est en flexion de 20 et l'avant-bras en supination. L'examinateur applique une pression sur le nerf ulnaire juste en proximal de la gouttière olécrânienne médiale pendant 60 secondes Idem ci-dessus 0,89 0,98 44,5 0,11 55 sujets : 32 avec un syndrome de la gouttière Le syndrome de la gouttière Idem ci-dessus olécrânienne a olécrânienne 0,98 0,95 19,6 0,02 été prouvé par médiale et 33 électrodiagnostic asymptomatiques Signe de Tinel [26] L'examinateur frappe 4 à 6 fois le nerf ulnaire, juste en proximal de la gouttière olécrânienne médiale Le test est positif s'il provoque une sensation de picotement dans le territoire du nerf ulnaire 0,70 0,98 35 0,31 556 10. Coude et avant-bras
Tests spécifiques Tests d'examen clinique Figure 10-13. Test de la rotation médiale de l'épaule. Figure 10-14. Signe de Tinel. 10. Coude et avant-bras 557
Tests d'examen clinique Tests spécifiques Mise en évidence des ruptures collatérales médiales Figure 10-15. Test de contrainte du valgus en mouvement. Avec l épaule à 90 d abduction et en rotation latérale complète, le thérapeute fléchit au maximum le coude du patient tout en appliquant simultanément une force en valgus Le thérapeute fait une extension rapide du coude du patient Tests, mesures et qualité des études Test de contrainte en mouvement du valgus [27] (Voir evidéo 10-2) Test en valgus à 30, 60, 70 ou 90 de flexion du coude [27] Description L'épaule du patient est en abduction de 90 et rotation latérale maximale. Le thérapeute fait une flexion maximale du coude et applique une contrainte en valgus. Le thérapeute fait ensuite une extension du coude jusqu'à 30 Le test en valgus est appliqué sur le coude valgus à 30, 60, 70 ou 90 de flexion du coude Signes positifs Si le patient rapporte une douleur maximale en médial du coude entre 120 et 70 de flexion du coude, le test est considéré comme positif Si le thérapeute met en évidence une laxité ou si le patient fait état d'une douleur, le test est considéré comme positif Population 21 patients consultant pour un traumatisme chronique du ligament collatéral médial Référence standard Évaluation chirurgicale Sens. Spéc. RV + RV 1,0 (0,81 ; 1,0) Douleur : 0,65 (0,38 ; 0,86) Laxité : 0,19 (0,04 ; 0,46) 0,75 (0,19 ; 0,99) Douleur : 0,50 (0,70 ; 0,93) Laxité : 1,0 (0,40 ; 1,0) 40,0 (0,73 ; 21,8) Douleur : 1,3 Laxité : Non défini 0,04 (0,00 ; 0,72) Douleur : 0,70 Laxité : 0,81 558 10. Coude et avant-bras