MPOC. Hôpital du Sacré-Cœur de Montréal

MPOC Hôpital du Sacré-Cœur de Montréal

Divulgation de renseignements Consultations Conseil du médicament,glaxo, Subventions à la recherche et contrats Glaxo,Astra,Novartis,Covance,Merk, Conférences Takeda,Novartis Glaxo

Objectifs Prise en charge Globale (Expérience de Sacré-Cœur) et pharmacologique de la MPOC basé sur les évidences Discuter des stratégies actuelles de prise en charge des patients atteints de MPOC, en soulignant le contraste entre le rôle des bronchodilatateurs et celui des agents anti-inflammatoires dans les lignes directrices actuelles.

Cas n o 1 M. A.C. est un agent immobilier âgé de 61 ans qui a subi récemment une angioplastie. À la suite d une visite à l urgence pour des douleurs thoraciques, il a été pris en charge par les cardiologues et a subi avec succès une angioplastie qui n a donné lieu à aucun incident.

Cas n o 1 (suite) M. A.C. s efforce d apporter les changements à son mode de vie qui lui ont été recommandés, il a cessé de fumer il y a quatre mois, avec des antécédents de tabagisme de 35 paquets-années. Il vous consulte référé par le cardiologue parce qu il a souvent une sensation d essoufflement lorsqu il marche rapidement sur un terrain plat ou lorsqu Il monte deux paliers d escalier.

Quelle est l importance d établir ou d exclure un diagnostic de MPOC pour M. A.C.?

Risque relatif pour la mortalité CV Lien entre le VEMS 1, le tabagisme et la mortalité cardiovasculaire 8 Tabagisme 6 Ancien fumeur Jamais fumé 4 2 0 < 65 65-79 80-100 > 100 % du VEMS 1 prédit Young RP, et al.: Eur Respir J 2007; 30(4):616-22.

Résultats de la spirométrie de M. A.C. : VEMS 1.8 60% VEMS / CVF 50%

Évaluer la sévérité de la MPOC

Classification de la MPOC selon les troubles de la fonction pulmonaire* Stade Spirométrie (après la prise d un bronchodilatateur) VEMS VEMS/CVF Légère 80 % de la valeur prédite < 0,7 Modérée 50 à 79 % de la valeur prédite < 0,7 Grave 30 à 49 % de la valeur prédite < 0,7 Très grave < 30 % de la valeur prédite < 0,7 *Conformes aux critères GOLD actuels O Donnell DE, et al.: Can Respir J 2008; 15 Suppl A:1A-8A.

Échelle de dyspnée du CRM et classification de la MPOC par la SCT aucune Grade 1 Essoufflé avec exercice vigoureux Légère Grade 2 Essoufflé en marchant vite sur un terrain plat ou une pente douce Modérée Grade 3 Marche moins vite que d autres personnes du même âge sur un terrain plat, ou essoufflé en marchant à son rythme sur un terrain plat, doit s arrêter Grade 4 Ne peut marcher 100 mètres sans s arrêter Grave Sévère Grade 5 Trop essoufflé pour sortir, ou s essouffle en s habillant ou se déshabillant Fletcher CM, et al.: Br Med J 1959; 1:257-66. O Donnell DE, et al.: Can Respir J 2003; 10(Suppl A):11A-33A.

Prédiction des décès dans un délai de cinq ans pour les catégories GOLD et présence de maladies concomitantes Risque relatif 100 Nombre de comorbidités* Trois Deux Une Aucune 10 1 GOLD 3/4 GOLD 2 GOLD 1 R GOLD 0 Normal *Diabète, hypertension ou maladie CV Mannino DM, et al.: Eur Respir J 2008; 32(4):962-9.

Prise en charge initial Prise en charge initial?

INTERVENTIONS NON PHARMACOLOGIQUES

Référence à un programme d éducation? Intégration dans un programme de soins intégrés pour la MPOC?

QU EN EST T IL DE L EDUCATION Education basée sur des principes d autogestion «L éducation du patient et de sa famille conjuguée à la surveillance et au soutien fondés sur des principes d autogestion particuliers à la maladie jouent un rôle précieux.» R Can Pneu 2008;15(Suppl A):1A-8A.

Can Respir J. 2011 Sep-Oct;18(5):e77-81. Can a self-management education program for patients with chronic obstructive pulmonary disease improve quality of life? Labrecque M, Rabhi K, Laurin C, Favreau H, Moullec G, Lavoie K, Julien M Hôpital du Sacré-Coeur de Montreal, Montreal, Quebec

Importance de distinguer la dimension émotionnelle de la dimension fonctionnelle et son impact sur la qualité de vie. Importance d ajouter une composante de réadaptation physique à l éducation

SOINS INTÉGRÉS Revoir les concepts clefs Efficacité des dispositifs de soins intégrés ; Expérience de Sacré-Cœur Grégory Moullec PhD Stagiaire postdoctoral (supervis.) Manon Labrecque MD

effort maximum traitement pharmacologique des phases aiguës!! utilisation innapropriée des ressources disponibles Institute of Medicine, 2005 effort minimum éducation des patients et organisation du système de soins pour prévenir les exacerbations 25

causes et symptômes complexes (Reider, 2008, Lancet; Fabbri et al., 2008, ERJ) interventions préventives multi-disciplinaires (OMS, 2008, The world health report) disease-management ou soins intégrés 26

Optimisation des bénéfices? (qualité de vie & hospitalisations) Différence avec le suivi standard Lemmens et al., 2009, Respir Med 27

Niveau de preuve insuffisant Objectif de notre étude? ré-hospitalisations Staff du Sacré-Coeur 5 juin 2009 28

2. Méthode Devis Etude de cohorte rétrospective (Avril 2004 Mars 2006) 29

Source des données Base de données provinciales Med-echo Dossiers patients Entretien téléphonique Dispositif Staff du Sacré-Coeur 5 juin 2009 30

Soins III Hôpital du Sacré-Cœur Soins II Soins I Patient Hôpital St-Eustache 31

Dispositif Patients 189 patients MPOC rétrospectivement identifiés code CIM-10: J44-1 = hospitalisés pour exacerbation entre avril 2004 et mars 2006 Critères d inclusion VEMS obs. < 80 % VEMS pred VEMS/CVF obs. <.70 Âge 40 ans Critères de non inclusion Comorbidités sévères (i.e. cancer des poumons) Maladies neurologiques ou cardiovasculaires Hébergement à long-terme dans un centre de convalescence 32

- éducation thérapeutique: 3 séances (1h) - 1 entretien motivationnel (programmes MPOC) - 1 évaluation adhérence aux traitements - établissement d un plan de soin - nouveau professionnel: infirmière pivot - réfère patient vers programmes MPOC: - réadaptation, - centre éducation MPOC - centre cessation tabac - réseau RESPIR - transfert des informations + rapides - coopération entre les professionnels 33

Sous presse.

»PROGRAMME SPECIFIQUE AUX HOMMES..

Comment traiteriez-vous le problème d essoufflement de M. A.C.?

Intervention pharmacologique

Options de traitement pharmacologique initiales pour la MPOC

Choix de réponse A. Je commence du salbutamol au besoin B. Je commence du tiotropium régulier et du ventolin au besoin C. Je commence une combinaison ICS- LABA D. Je commence du salmeterol BID et du salbutamol au besoin

Pourquoi utilise-t-on des bronchodilatateurs comme traitement de première intention?

Volume (% val. préd. CPT) Hyperinflation pulmonaire dynamique 140 Normale (n = 25) 140 MPOC (n = 105) 120 100 80 VRI CI 120 100 80 VC CI 60 60 40 20 VR 40 20 0 0 0 20 40 60 80 0 20 40 60 80 Ventilation (L/min) O Donnell DE, et al.: Am J Respir Crit Care Med 2001; 164(5):770-7.

ACLA ou BALA offerts au Canada Mode d action Agents individuels Anticholinergique à longue durée d action (ACLA) Également nommé antagoniste muscarinique à longue durée d action (AMLA) Tiotropium Formotérol Bêta 2 -agoniste à longue durée d action (BALA) Salmétérol Indacatérol

BALA une fois par jour

Kerwin- two 12 week trials of indacaterol 75ug vs placebo Clinical Therapeutics/Volume 33, Number 12, 2011 Barnes- two week dose ranging study of indacaterol (75ug-150ug-300ug) for comparative efficacy vs tiotropium and formoterol Pulmonary Pharmacology & Therapeutics 23 (2010) 165 171

Bronchodilatation maintenue pendant 24 heures : Indacatérol contre placebo Amélioration du VEMS comparativement au placebo à chaque point dans le temps, mesurée par une spirométrie sur 24 heures Début d action rapide dans les 5 minutes suivant la prise D après la monographie du produit et les données internes (B2355)

Dose d indacaterol 75 150 300 600 FORM THIO

Donohue (INHANCE)- 26 week trial of indacaterol 150 and 300ug vs tiotropium and placebo (continuation of the Barnes study) AMERICAN JOURNAL OF RESPIRATORY AND CRITICAL CARE MEDICINE VOL 182 2010 p.155

Donohue (INHANCE)- 26 week trial of indacaterol 150 and 300ug vs tiotropium and placebo (continuation of the Barnes study) AMERICAN JOURNAL OF RESPIRATORY AND CRITICAL CARE MEDICINE VOL 182 2010 p.155

When the once-daily b2-agonist bronchodilator indacaterol, was compared with tiotropium, both treatments were effective in providing 24-hour bronchodilation, and indacaterol was at least as effective as tiotropium in its effect on symptoms and health status

Associations de bronchodilatateurs dans la MPOC légère à modérée

Variation par rapport au début du VEMS 1 minimal (ml) Variation moyenne du score des symptômes Double bronchodilatation avec formotérol + tiotropium 250 200 VEMS 1 minimal : variation par rapport au début * n = 108 n = 118 * n = 106 * n = 121 0-0,2 Score total des symptômes de la MPOC Matin Aprèsmidi Moyenne matin/aprèsmidi 150 100 n = 127 n = 121 n = 121 n = 129-0,4-0,6-0,8 50-1,0 0 Semaine 4 Semaine 8 Semaine 12 Dernière visite -1,2-1,4-1,6 * * * Formotérol (12 µg 2 f.p.j.) + tiotropium (18 µg 1 f.p.j.) Tiotropium (18 µg 1 f.p.j.) * p < 0,05; p < 0,001 p/r au tiotropium; somme des scores pour la dyspnée (0 = aucun à 4 = grave), respiration sifflante, toux et oppression thoracique (0 = aucun à 3 = très inconfortable). Tashkin DP, et al.: COPD 2009; 6(1):17-25.

Y a-t-il une raison de ne pas utiliser de CSI à ce stade de la prise en charge?

Absence de bienfait avec BALA-CSI p/r à BALA seul dans la MPOC stable : méta-analyse Rodrigo GJ, et al.: Chest 2009; 136(4):1029-38.

Absence de bienfait des CSI sur la baisse du VEMS 1 dans la MPOC : méta-analyses Auteurs Différence entre les groupes CSI et placebo (IC à 95 %) Highland et al. (2003) 1 5,0 ml/an (-1,2 à 11,2) Sutherland et al. (2003) 2 7,7 ml/an (1,3 à 14,2) 1. Highland KB, et al.: Ann Intern Med; 138(12):969-73. 2. Sutherland ER, et al.: Thorax 2003; 58(11):937-41.

Densité osseuse p/r à dose et durée du traitement aux CSI 2,0 Colonne lombaire 2,0 Triangle de Ward Score Z r = -0,53 p = 0,01 Score Z r = -0,58 p = 0,005 2,0 Col fémoral -2,5 0 4 Dose x durée/imc -2,5 0 Dose x durée/imc 4 Score Z r = -0,33 p = 0,08-2,5 0 Dose x durée/imc 4 Hanania NA, et al.: J Allergy Clin Immunol 1995; 96(5 Pt 1):571-9.

Corticostéroïdes en inhalation et risque de cataracte La réponse selon la dose 3,1 > 28 Inhalations/sem. 1,3 2,1 15-28 14 ou moins 0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 Indice de prévalence p < 0,001 Les données correspondent aux cataractes sous-capsulaires postérieures Cumming RG, et al.: N Engl J Med 1997;337(1):8-14.

Risque accru de pneumonie avec les CSI p/r au placebo dans la MPOC : méta-analyse Sous-groupe Nbre d événements/nbre de patients CSI Pas de CSI Rapports de cotes IC à 95 % CSI p/r au placebo 285/3 881 180/3 633 1,51 1,08 à 2,10 CSI + BALA p/r à BALA 356/4 754 217/4 728 1,72 1,28 à 2,30 Total 641/8 635 397/8 361 1,60 1,33 à 1,92 Singh D, et al.: Arch Intern Med 2009;169(3):219-29.

Vous avez commencer du tiotropium régulier et du ventolin PRN Le patient reviens trois mois plus tard Après vous avoir vu, il a fait une mauvaise grippe qu il a traité en gardant le lit avec du tylénol et du sirop,,il a toussé et expectoré jaunâtre pendant trois semaines ; Il ne tousse plus,ne crache plus mais se dit encore plus essoufflé qu avant sa grippe; Il s essouffle maintenant à la marche sur un terrain plat, découragée, il a cessé son tiotropium pcq il a peur pour son cœur, son VEMS ce jour à la clinique est 1.45 litre (48%)

Les patrons,,,,,

Discussion Que choisiriez-vous de faire en plus de reprendre le tiotropium pour la pharmacothérapie de ce patient? a) Rien ajouter de plus b) Ajouter un corticostéroïde en inhalation c) Ajouter un BALA d) Ajouter une association BALA-CSI e) Ajouter le Roflumilast et un BALA

Pourquoi adopter une stratégie préventive pour les exacerbations

Probabilité de survie La mortalité augmente avec la fréquence des EAMPOC 1,0 0,8 0 EI 0,6 0,4 0,2 p < 0,0002 1-2 EI p = 0,069 > 3 EI p < 0,0001 0,0 0 10 20 30 40 50 60 Temps (mois) Soler-Cataluña JJ, et al.: Thorax 2005; 60(11):925-31.

La trithérapie est-elle efficace?

Méthodologie de l étude OPTIMAL Période de pré-traitement Tiotropium 1 f.p.j. + placebo en IDp 2 inhalations 2 f.p.j. n = 156 Tiotropium + placebo R Tiotropium 1 f.p.j. + salmétérol en IDp à 2 inhalations 2 f.p.j. n = 148 Tiotropium 1 f.p.j. + salmétérol-fluticasone 50/250 en IDp à 2 inhalations 2 f.p.j. n = 145 Visite : Mois : 1 2 3 4 5 6-0,5 0 1 4 8 12 Aaron SD, et al.: Ann Intern Med 2007; 146(8):545-55.

Étude OPTIMAL : principal critère d évaluation Proportion de patients avec exacerbations Tiotropium + placebo (n = 156) 62,8 Tiotropium + salmeterol (n = 148) 64,8 Tiotropium + fluticasone/salmeterol (n = 145) 60 0 20 40 60 80 Pourcentage de patients Aaron SD, et al.: Ann Intern Med 2007; 146(8):545-55.

Étude OPTIMAL : critère d évaluation secondaire Hospitalisations à cause de la MPOC Tiotropium + placebo (n = 156) 49 Tiotropium + salmeterol (n = 148) 38 p = 0,01 Tiotropium + fluticasone/salmeterol (n = 145) 26 0 10 20 30 40 50 60 Nombre de patients Aaron SD, et al.: Ann Intern Med 2007; 146(8):545-55.

En prévention des exacerbations avons nous une alternative?

Quel est l impact des inhibiteurs oraux du PDE 4 (roflumilast)?

L AMPc fait diminuer l inflammation Hormones Neurotransmetteurs P P P PDE4 P Chaîne de réactions (p. ex, inhibition de l inflammation) Vignola AM. Respir Med. 2004;98:495-503. 74

Biochimie de l inhibition de la PDE4 Inhibiteur de la PDE4 P P P PDE4 P Cellules structurales Cellules inflammatoires Vignola AM. Respir Med. 2004;98:495-503. 75

Patients with an exacerbation (%) Proportion de patients présentant une exacerbation modérée ou grave 20 16 Étude du salmétérol RdR = 0,60 (IC à 95 % : 0,43 à 0,82) p = 0,0015 18 Étude du tiotropium RdR = 0,73 (IC à 95 % : 0,51 à 1,05) p = 0,0867 16 12 11 11 8 4 0 n = 83/467 n = 51/466 n = 58/372 n = 42/371 sal ou tio + placebo sal ou tio + roflumilast à 500 µg Les taux d exacerbation étaient basés sur un modèle de régression de Poisson; les rapports de risque (RdR) étaient basés sur un modèle de régression binomiale logarithmique Fabbri LM, et al.: Lancet 2009; 374(9691):695-703.

Effet indésirable Roflumilast : incidence des EI Roflumilast (n = 1 547) ( 2,5 %)* AURA/HERMES 1 an Placebo (n = 1 545) Tiotropium + roflumilast (n = 374) HELIOS 6 mois Tiotropium + placebo (n = 369) MPOC 10 % 13 % 16 % 19 % Perte de poids 10 % 3 % 6 % < 1 % Diarrhée 8 % 3 % 9 % < 1 % Rhinopharyngite 6 % 6 % 6 % 5 % Nausée 4 % 2 % 3 % 1 % Bronchite 4 % 4 % 2 % 3 % Céphalées 3 % 2 % 2 % 0 % Dorsalgie 3 % 2 % 2 % 1 % * Indépendamment des évaluations du lien de causalité par l investigateur Calverley PM et al.: Lancet 2009;374:685-94. Fabbri LM, et al.: Lancet 2009; 374(9691):695-703.

La quadrithérapie est-elle efficace? Bien que le roflumilast réduise les exacerbations chez les patients prenant des bronchodilatateurs à longue durée d action, il n existe pas d étude prospective montrant un effet additif pour les patients recevant des CSI ou une trithérapie.

Options de traitement pour la MPOC Tiotropium Salmétérol et fluticasone Formotérol Salmétérol Indacatérol Formotérol et budésonide Mode d action ACLA-AMLA BALA + CSI (ADF) BALA BALA BALA BALA + CSI (ADF) Handihaler (18 µg/inhalation) IPS Diskus (50/250 µg et 50/500 µg/inhalation) Aerolizer (12 µg/gélule) IPS Diskus (50 µg/inhalation) Breezhaler (75 µg/inhalation) IPS Turbuhaler (110/6 ou 200/6 μg/ inhalation) Dispositifs IDp en aérosol (25/50, 25/125 ou 25/250 µg/ inhalation) IPS Turbuhaler (6 et 12 µg/inhalation) Diskhaler IPS à disque (50 µg/inhalation)

Résumé La prévalence de la MPOC est en hausse au Canada mais la maladie est souvent sous-diagnostiquée Les algorithmes modernes de la MPOC s appuient sur les symptômes et sur le risque futur déterminé par la fonction pulmonaire et les antécédents d exacerbations Pour les cas de MPOC non sujets aux exacerbations avec obstruction légère à modérée, les traitements bronchodilatateurs quotidiens en monothérapie ou en association sont une option raisonnable Pour les patients sujets aux exacerbations, la trithérapie est couramment utilisée

Résumé (suite) La prise en charge complète de la MPOC doit comprendre l éducation du patient et un plan d auto-prise en charge pour le patient sujet aux exacerbations (www.lung.ca) Les dispositifs de soins intégrés réduisent le risque de réhospitalisation