290 route de Vienne BP 8252 69355 LYON Cedex 08 Tél : 04.37.90.11.21 DOSSIER D ADMISSION
PIḔCES Ầ FOURNIR Photos d identité (4) Notification CDAPH Extrait d acte de Naissance Carte Vitale et Attestation Sécurité Sociale Carte de Mutuelle Carte d identité Passeport (éventuellement) Carte d invalidité Jugement de tutelle Contrat de séjour signé (dans le mois qui suit l admission) Dossier Administratif Dossier Médical Informations comportement et vie sociale Carte de groupe sanguin Carnet de vaccination Motif de la demande d admission Synthèses, compte rendus, ou bilans éducatifs des placements antérieurs. 2
DOSSIER ADMINISTRATIF NOM :.. Prénom : Date :... 3
Nom :... Prénom :. Nationalité : Date de naissance :.. Adresse actuelle :... Téléphone : Statut :. Date d entrée. Date de sortie prévisible : Etablissement de référence :.. NOM et Prénom du Père :.. Profession : Adresse :. Téléphone : Mail : Nom et Prénom de la Mère :... Profession : Adresse :. Téléphone : Mail : 4
FRATRIE NOM et Prénom Profession Situation Familiale Date de naissance Adresse Téléphone et mail TUTEUR Nom et Prénom :.. Organisme Tutélaire :.. Adresse : Téléphone : Mail : PERSONNE DE CONFIANCE Nom et Prénom :... Adresse :. Téléphone : Mail : 5
PERSONNE A PREVENIR EN CAS D URGENCE NOM et Prénom :.. Adresse :. Téléphone : Mail : RENSEIGNEMENTS COMPLEMENTAIRES N Sécurité Sociale : Centre Sécurité Sociale : N CDAPH : N CAF ou MSA :. N Aide Sociale : Mutuelle (Nom et N ) :.. 6
RENSEIGNEMENTS CONCERNANT L AUTONOMIE TOILETTE Autonomie pour la toilette Totale Partielle Non VETEMENTS Habillage Autonome Aide partielle Aide totale (Vêtements adaptés, choix des vêtements) MOBILITE Station debout possible sans aide Oui Non Station debout possible avec aide Oui Non Autonomie à la marche Oui Non Risque de chute Oui Non ELIMINATION Incontinence de jour Oui Non Incontinence de nuit Oui Non Observation : (stomie ). Troubles du transit.. Oui Non. ALIMENTATION Texture des repas Normale Hachée Moulinée Mixée Prothèse dentaire Oui Non Préciser :.. Troubles de la déglutition Oui Non Autonomie pour l alimentation Autonome Aide partielle Aide totale Allergie alimentaires Oui Non 7
COMMUNICATION Troubles auditifs Oui Non Partielle Prothèse auditives Oui Non Troubles visuels Oui Non Lunettes Oui Non Communication Par la parole A l aide d images Autres Utilise le langage pour se faire comprendre Oui Non Relation aux autres impossible difficile sans problème Contacts avec les autres impossible difficile sans problème COMPORTEMENT Utilisation des transports Oui Non Partielle Utilisation du téléphone seul Avec aide Partielle Lecture Oui Non Partielle Ecriture Oui Non Partielle Gère une somme d argent Oui Non Partielle Déambulation Oui Non Partielle Désorientation temporospatiale Oui Non Partielle Confusion mentale Oui Non Partielle Agressivité Oui Non Partielle Violence Oui Non Partielle Sensibilité au changement Oui Non Partielle Risque suicidaire Oui Non Partielle Risque de fugue Oui Non Partielle Tendance à l isolement Oui Non Partielle A besoin d isolement Oui Non Partielle Automutilation Oui Non Partielle Peut se mettre en danger Oui Non Partielle Peut mettre les autres en danger Oui Non Partielle Rituels Oui Non expliquer : 8
SOMMEIL Rituel à l endormissement Oui Non Préciser : Troubles du sommeil oui non Préciser : Comportement particulier durant la nuit oui non Expliquer : 9
DOSSIER MEDICAL NOM :.. Prénom : Date :... 10
Nom :... Prénom :.. Date de naissance : N Sécurité Sociale :... Mutuelle (Nom et N ) : Nom du Tuteur :. Téléphone... MEDECIN TRAITANT NOM:.. Prénom :. Adresse : Téléphone : Mail :... ORIGINE DU HANDICAP... 11
ALLERGIES CONNUES... MEDECINS SPECIALISTES Nom et Prénom Spécialité Adresse Téléphone et Mail ANTECEDENTS CHIRURGICAUX Date Motif Service Hospitalier Lieu 12
HOSPITALISATION Date Motif Service Lieu ANTECEDENTS SPECIFIQUES (Ophtalmo, Dentiste.) Date Motif Service Hospitalier Lieu VACCINATIONS (joindre le carnet) Date Vaccins 13
RENSEIGNEMENTS COMPLEMENTAIRES Groupe sanguin (Joindre la carte) :. Traitement actuel (Si possible fournir les ordonnances) :......... Traitement antérieur (Si possible, fournir les ordonnances) :.......... Poids :.kg Taille : M SIGNATURE DU MEDECIN TRAITANT 14