HABITAT ET HUMANISME GESTION LORRAINE Votre Agence Immobilière à Vocation Sociale

HABITAT ET HUMANISME GESTION LORRAINE Votre Agence immobilière à vocation sociale Merci de Retourner ce Dossier à : HABITAT ET HUMANISME GESTION LORRAINE Votre Agence Immobilière à Vocation Sociale 81 83 Rue Saint Georges 54 000 NANCY Tél : 03.83.17.02.90 Fax : 03.83.17.02.91 Email : hhgestionlorraine@habitathumanisme.org Association Partenaire d HABITAT et HUMANISME, Association caritative reconnue d utilité publique Association Habitat et Humanisme Lorraine Sud Accueil sur RDV les MARDIS et JEUDIS De 9 Heures à 12 Heures (le mardi uniquement en période de congés scolaires) Ligne Directe : 03.83.36 96 42 Accueil sur RDV les LUNDIS De 14 Heures à 16 Heures Association Habitat et Humanisme Moselle Permanence Accueil les MARDIS Chez CARITAS 6 Boulevard Paixhans De 9H30 à 11H30 57 000 Metz Habitat et Humanisme Gestion Lorraine bénéficie des Soutiens des Conseils Généraux de MeurtheetMoselle et de Moselle. Habitat et Humanisme Gestion Lorraine est une agence qui adhère au réseau national FAPIL, fédération des associations militant pour insertion par le biais du logement. L Agence répond uniquement aux demandes de logements émanant de ménages en difficultés, à faibles revenus ou éprouvant des difficultés d accès ou de maintien en logement. 1

HABITAT ET HUMANISME GESTION LORRAINE Votre Agence immobilière à vocation sociale HABITAT ET HUMANISME GESTION LORRAINE Agence immobilière à vocation sociale Carte de Gestion N TG 661 Garantie financière 300 000 euros assurée par SOCAMAB 18 Rue Beaurepaire 75010 PARIS responsabilité civile : GAN ASSURANCES Siret : 41873894400036 Date : Origine de la candidature : Nom de l accueillant d Habitat et Humanisme chargée du diagnostic : A remplir avec votre travailleur social le cas échéant : DEMANDEUR Nom : Nom : CONJOINT ou CODEMANDEUR Prénom : Sexe : Date de Naissance : Lieu de naissance : Nationalité :.. Carte Nationale d identité Carte de Séjour valable jusqu au : Prénom : Sexe : Date de Naissance : Lieu de naissance : Nationalité : Carte Nationale d identité Carte de Séjour valable jusqu au : Situation Professionnelle :. Employeur : N de sécurité Sociale : Situation Professionnelle :. Employeur : N de sécurité Sociale : Inscription au PDALPD (plan départemental pour les personnes défavorisées) : OUI dans ce cas, merci d indiquer le N unique attribué : NON Situation Familiale : Marié Vie Maritale Célibataire divorcé / séparé veuf N ALLOCATAIRE CAF (allocations familiales ou MSA) : ADRESSE ACTUELLE :... code postal :.COMMUNE :.. Téléphone :. Email :. ENFANTS A CHARGE : Nom Prénom Sexe Date et Lieu de naissance Situation scolaire ou professionnelle Vitil en permanence au domicile? AUTRES PERSONNES VIVANT AU FOYER : (indiquer le lien de parenté) 2

HABITAT ET HUMANISME GESTION LORRAINE Votre Agence immobilière à vocation sociale Nom Prénom Sexe Date et Lieu de Situation scolaire ou naissance professionnelle Vitil en permane nce au domicile? Lien de Parenté Les Ressources de votre Foyer : RESSOURCES IMPOSABLES REVENU Chef de MENSUEL Famille Salaires Retraite Chômage Autres revenus d activité (précisez la nature) SOUSTOTAUX TOTAL REVENUS MENSUELS MENAGE Conjoint ou codemandeur Enfant majeur CHARGES MENSUELLES Loyer Brut Charges Locatives EDF / GDF Eau Chauffage Assurances Crédits (préciser) TOTAL Crédit : Dettes (préciser) TOTAL Dettes : PRESTATIONS SOCIALES Allocation Logement RSA Allocations Familiales APJE AAH Soutien Familial API Complément Familial Autres Retenues en cours TOTAL DES PRESTATIONS SOCIALES EVOLUTION POSSIBLE DE VOS RESSOURCES : Nature Baisse ou Hausse? Montant prévu Date prévue Nature Baisse ou Hausse? Montant prévu Date prévue Nature Baisse ou Hausse? Montant prévu Date prévue 1. TOTAL REVENUS MENSUELS (1 er tableau) 2. TOTAL DES PRESTATIONS SOCIALES (2 ème tableau) 3. TOTAL (1 + 2) : 3

HABITAT ET HUMANISME GESTION LORRAINE Votre Agence immobilière à vocation sociale 4. TOTAL DES CHARGES MENSUELLES RESTE A VIVRE = (3 4) VOTRE LOGEMENT / HEBERGEMENT ACTUEL : Adresse : Typologie : (entourez le type de votre logement / hébergement actuel ) Chambre T1 T2 T3 T4 T5 T6 et + Vous êtes : Locataire HLM Locataire chez un propriétaire privé * SousLocataire * Hébergé chez vos parents Hébergé chez un tiers CHRS Foyer Autre (préciser) : * précisez s il s agit d un meublé Nom de votre Bailleur actuel : Informations Economiques : Loyer :. Charges :.. Total : Résiduel (Loyer + charges CAF ) =.. LOGEMENT RECHERCHE : Typologie souhaitée : (entourez le type de votre logement / hébergement actuel ) Chambre ou T1 T2 T3 T4 T5 T6 et + studio Eléments particuliers à prendre en compte (problème de santé, animaux, handicap ) : Type d Habitat : Participation éventuelle de la famille à l aménagement du logement : Collectif Individuel OUI NON Environnement nécessaire : (transport, commerces, écoles ) : Secteurs : (communes, quartiers) : MOTIF DE LA RECHERCHE : Surpeuplement logement trop petit Logement trop cher Logement insalubre Logement indécent Logement trop grand Logement inadapté au mode de vie (préciser) : procédure d expulsion pour vente du logement par le propriétaire procédure d expulsion pour dettes ou autres 4

HABITAT ET HUMANISME GESTION LORRAINE Votre Agence immobilière à vocation sociale obligation de quitter les lieux (préciser date de fin de bail ou d expulsion) Apporter les précisions nécessaires (nature des changements, des événements personnels et familiaux motivant la demande) : RECAPITULATIF DES DEMANDES ENGAGEES : Où la demande atelle été adressée? Logement Social Quand? N de dossier : Nature des logements visés et visités? Bailleurs privés Par quel biais ontils été trouvés (annonce, agences, associations )? Difficultés rencontrées lors de ces démarches : Solutions de relogement déjà proposées mais refusés : NATURE DATE RAISON DU REFUS PARTIE OPTIONNELLE à remplir avec votre travailleur social le cas échéant : Contribution complémentaire (si manque de place, complétez sur feuille libre) : Difficultés rencontrées : Emploi Handicap Problèmes familiaux Difficultés de gestion budgétaire Difficulté de gestion et d occupation d un logement Autres : Evaluez l urgence de cette demande : Présentez : les éléments justifiant la demande (voir également pièces à joindre au dossier) l accompagnement social existant : l accompagnement social nécessaire : 5

HABITAT ET HUMANISME GESTION LORRAINE Votre Agence immobilière à vocation sociale au moment de l emménagement : dans les mois suivants (préciser par qui il sera assuré et pour quelle durée) : indiquez si le demandeur accepte un accompagnement (professionnel et/ou bénévole) DEVELOPPEMENT : OUI NON Faire préciser et analyser le besoin, les origines de la demande, son urgence : Evaluez le type de logement nécessaire (différence entre souhait et besoin de base) : Cerner les raisons pour lesquelles le demandeur ne peut pas accéder à un logement du parc privé ou social classique : Indiquez en quoi un logement géré par Régie Nouvelle Lorraine favoriserait une insertion sociale : Précisez ce que pourraient être les objectifs et les moyens de l accompagnement : Vérifier l acceptation de l accompagnement, la volonté de s engager dans une démarche d insertion : Autres informations que vous souhaitez apporter : Date et signature par le demandeur et le codemandeur : Nom et qualité de la personne établissant le présent avis social : Date et Signature avec tampon de l organisme : 6

HABITAT ET HUMANISME GESTION LORRAINE Votre Agence immobilière à vocation sociale Concernant le locataire Dossier de demande dûment rempli et signé en collaboration avec un travailleur social, Photocopie de la carte d identité ou de séjour en cours de validité, livret de famille Photocopie des justificatifs de ressources des 3 derniers mois : Vous êtes salariés : Contrat de travail Ou Bulletins de salaire des 3 derniers mois Et bulletin de décembre N1 Ou attestation employeur Vous êtes au chômage : photocopie avis de paiement et photocopie notification des droits ASSEDICS + carte d inscription de demandeur d emploi Vous êtes retraité : photocopie justificatifs pensions / Photocopie justificatifs retraites Photocopie des 3 dernières attestations de paiement de la CAF ou la notification de vos droits CAF si droits ouverts récemment Photocopie des 2 derniers avis d imposition (2012 et 2013) Datés et Signés Photocopie 3 dernières quittances de loyer ou certificat d hébergement Original Relevé d Identité Bancaire Jugement de divorce le cas échéant pour la garde des enfants (partie «par ces motifs»). Partie réservée à HHGL Photocopie carte grise de véhicule Concernant le garant Partie réservée à HHGL Garantie assurée par un organisme : détaillez : En l absence de garant physique, coordonnées d un tiers référent (carte d identité + adresse) : Photocopie carte d identité ou de séjour Photocopie justificatifs de ressources des 3 derniers mois bulletin de décembre N1 Photocopie des 3 dernières quittances de loyer Photocopie du dernier avis d imposition Original Relevé d Identité Bancaire Le jour de la signature du bail le dossier doit contenir les accords écrits et/ou les éléments suivants Partie réservée à HHGL OUI / NON Demande de logement complète avec signature du locataire Fiche d attribution du logement Attestation de prise en charge FSL Accord 1 % patronal 7

HABITAT ET HUMANISME GESTION LORRAINE Votre Agence immobilière à vocation sociale Montant du dépôt de garantie (sauf si prise en charge par le FSL) Premier mois de loyer (sauf si prise en charge FSL) Frais d agence (sauf si prise en charge FSL) Attestation d assurance de logement ou montant assurance MACIF Budget signé par le locataire avec la mention «certifie exact ces éléments» 8