Prof Yves Humblet 22 mai 2014
Mr DemS, 56 ans, atteint de cancer de prostate Admis aux urgences pour fièvre à 38 3 au J8 post chimiothérapie Pas de comorbidité, bon EG, pas de frisson, toux grasse Pas de troubles digestifs ou urinaires Sous Zytiga, prednisone 10mg, Phénergan, Crestor Pls100/ TA 114/72 SpO2 97% t 38,1 C Examen général normal, pas de cathéter GB 1.670/mm³, Neutro 499/mm³, Plaq 247.000/mm³, CRP 0,2mg/dl Urines : négatives RX thorax : négative Devez-vous hospitaliser ce patient? 2
Définition : neutropénie <500 neutrophiles/mm³ ou <1000 neutrophiles/mm³ avec déclin <500 dans les 48 heures 3
Définition : fièvre 1 épisode >38 3 oral ou >38 5 axillaire 2 épisodes >38 sur 12 heures (sans antipyrétique) Fièvre >38 pendant 1 heure (sans antipyrétique) 1 épisode >38 avec signes cliniques Exception : fièvre définitivement non-infectieuse (médicamenteuse, allergique, sur transfusions, néoplasiques, ) 4
120 Incidence des infections selon la durée de la neutropénie Pourcentage d infection 100 80 60 40 20 50 65 80 100 0 1ère 2ème 3ème >3ème Durée de neutropénie < 100/mm³ (semaine) 5
Tumeurs solides : causes de fièvre Clostridium 19% Bactériémie 10% Infection cliniquement documentée 7% FUO 64% Source: : Marchetti O (EORTC), Infection in the neutropenic cancer patient (1992-1997) 6
Tumeurs hématologiques : causes de fièvre Clostridium 20% FUO 48% Bactériémie 29% Infection cliniquement documentée 3% Source: Marcetti O (EORTC), Infections in the neutropenic cancer patient (1991-2000) 7
Evaluation anamnestique, clinique et paraclinique Comorbidité Date de chimio Infections antérieures R/ et Antibiotiques HIV/immunodéficience Exposition (épidémie, animaux, voyage, TBC, sang) KT Peau Poumons et sinus Tube digestif Périnée (vagin, rectum) Sphère urologique Sphère neurologique Prise de sang Analyse d urine RX thorax 8
Evaluation microbienne Deux paires d hémoculture (périphérique + KT central) Sites spécifiques Diarrhées Peau Virus Site(s) de cathéter Vésicules Gorge 9
Retour au domicile? Patient externe sans comorbidité aiguë dont la durée de neutropénie sera courte et peu profonde, avec un index de Karnofsky> 60, sans insuffisance rénale ou hépatique. Indice de MASCC > 20 / 26 Bonne infrastructure sociale 10
Score MASCC 1 Paramètre Points Peu / moyennement malade Pas d hypotension Pas de BPCO Tumeur solide ou tumeur hémato sans infection fungique Pas de déshydratation Patient externe à l hôpital Patient < 60 ans 5 / 3 5 4 4 3 3 2 1 Multinational Association for Supportive Care in Cancer 11
Retour au domicile? Evaluation initiale confirmée? Résultats de laboratoire confirmés? Critères sociaux : accord pour le domicile, soignant disponible, téléphone, transport, distance Traitement oral : pas de N-V, pas d intolérance aux AB oraux prévus, pas reçu de prophylaxie par fluoroquinolone 12
Management (à St-Luc) Administrer la première dose d AB Ciproxine 500mg/12h Amoxicilline / Ac clavulanique 875mg 3x/j Période d observation de 2-4 -12h pour Confirmer le risque et la stabilité du patient Organiser le retour au domicile et le suivi Contrôle téléphonique à 12h - 24h 13
Suivi au domicile Ciproxine+ Amoxicilline / Acclavulanique pendant au moins 5 jours dont 4 sans fièvre Suivi journalier Retour à l hôpital si Culture bactériologique positive pour un germe résistant Nouveaux symptômes cliniques Fièvre persistante > 3 jours Impossibilité de poursuivre le traitement 14
Messages clés Fever isoftenthe first and the onlysignof infection Fever = infection unless proven otherwise Absence of fever doesn t rule out infection (steroids, specific pathogen) In the absence of host neutrophils, treat before life-threatening infection Sickles, Arch Intern Med 1975 Le traitement en milieu hospitalier est privilégié Si l indice MASCC est >20, on peut discuter un retour au domicile St-Luc, 2014 15