GOITRES et NODULES THYROÏDIENS CHIRURGIE THYROÏDIENNE

GOITRES et NODULES THYROÏDIENS CHIRURGIE THYROÏDIENNE Dr Denis GOUROD - 2012

A/ - DÉFINITIONS Nodule : définition clinique, échographique ou scintigraphique. Goitre : augmentation globale du volume de la glande thyroïde. GHMN : au moins 1 nodule > 1 cm dans chaque lobe. Euthyroïdie : équilibre hormonal thyroïdien (sinon dysthyroïdie = hyper ou hypothyroïdie)

Goitre de 15 cm compressif taille normale : 5x1,5x1,5

PROBLÉMATIQUE : Fréquence des nodules Fréquence des cancers Palpation : 3 % des adultes Mais à l échographie : un ou plusieurs nodules chez 45 % des adultes! Incidence annuelle : 2,5 / 100 000 hab. Prévalence : 6 à 30 % de cancers selon les pays 8 % des nodules sont cancéreux

Compte tenu du contraste entre : * la fréquence des nodules * et la rareté des cancers agressifs Deux questions se posent : quels examens pratiquer? et qui opérer?

Trop d examens sont inutiles Trop d interventions sont inutiles 90 % des nodules sont bénins Le bénéfice apporté par la chirurgie est inférieur à sa iatrogénie (1 DC / 5 000 interventions, 2 % de séquelles, coût). Faut-il opérer 1 Français(e) sur 2 par crainte d un cancer? d un contentieux?

Mais Coût : celui de «échographie + chirurgie» est inférieur à celui d un dépistage fiable Y a-t-il perte de chances en cas de diagnostic retardé? Non mais comment le faire comprendre (au juge et au patient)? 40 % des patients récusés seront opérés ailleurs! Si 1/3 des nodules disparaissent, que deviennent les autres?

B/ - RAPPEL ANATOMIQUE Glande thyroïde Nerfs récurrents Parathyroïdes Structures de voisinage Goitres plongeants (= retrosternal)

Glande thyroïde : anatomie dans une loge anatomique, à la partie basse du cou, 2 lobes séparés par un isthme situé en avant de la trachée, à gauche en avant de l œsophage. taille : environ 5 x 1,5 x 1,5 cm irriguée par 3 pédicules vasculaires.

Vue antérieure Veine jugulaire Larynx Thyroïde Trachée Carotide Sternum

Nerfs récurrents Un de chaque côté issus du nerf pneumogastrique (X) récurrents = remontant vers le larynx, entre trachée et thyroïde (trajets différents pour les nerfs droit et gauche) Fonctions : mobilité des cordes vocales + sensibilité de la margelle laryngée. Traumatisme ou dévascularisation = paralysie en abduction + faussesroutes. Si bilatérale = diplégie laryngée

Vue postérieure A. carotide Larynx Thyroïde Parathyroïde N. récurrent Trachée Oesophage

Parathyroïdes 2 petites glandes de couleur chamois à la face postérieure de chaque lobe (soit 4 parathyroïdes). Régulent le taux de calcium sanguin. Destruction ou dévascularisation = hypocalcémie (paresthésies distales, tétanie, à terme ostéoporose et cataracte)

RAPPEL HISTOLOGIQUE (I) Nodules bénins : pleins +/- kystiques = dystrophies Pathologies auto-immunes Lenteur évolutive, possibilité de régression Adénomes autonomes et toxiques (évolution?) Nodules malins : Cancers papillaires Cancers vésiculaires (folliculaires) Cancers médullaires (CMT) Cancers indifférenciés ou anaplasiques, métastases intra-thyroïdiennes

RAPPEL HISTOLOGIQUE (II) Micro cancers différenciés ou micro carcinome occulte < 10 mm, de découverte fortuite, N0 multifocalité, uni ou bilatérale, Le plus souvent papillaires purs, Fréquence : 4 à 5 % des autopsies, Latence : 20 à 30 ans.

RAPPEL HISTOLOGIQUE (III) Lymphomes malins primitifs Thyroïdites lymphocytaires = Hashimoto, souvent dans un cadre de GHMN involution et hypothyroïdie Goitres = lésions pseudotumorales à expression nodulaire (dystrophies bénignes).

C/ - EXAMEN CLINIQUE Palpation par en arrière, en faisant déglutir. Normalement non palpable. Recherche (par l examen clinique et l interrogatoire) : d adénopathies cervicales, de paralysie récurrentielle, de signes de compression, de signes de dysthyroïdie.

LE NODULE Palpation : Taille Siège Consistance Adhérences Sensibilité Nombre Adénopathie(s) Sexe Interrogatoire : Age, antécédents Ancienneté, évolutivité Signes d hyperthyroïdie, de CMT (= calcitonine) Antécédents d irradiation Antécédents familiaux (goitre, cancers : CP et CMT) Retentissement psychologique

La thyroïde = la chaudière de la maison! Quand le taux d hormones thyroïdiennes monte, celui de la TSH baisse et inversement +++

ENDOCRINOLOGIE Les hormones thyroïdiennes : T3 (active) et T4 (doser T4 libre) La régulation hormonale : axe hypothalamohypophysaire = TSH u.s. Les marqueurs tumoraux : Pré/post-opératoires = thyrocalcitonine (cancer médullaire) +/- pentagastrine, ACE post-opératoire = thyroglobuline Les anticorps antithyroïdiens Biologie parathyroïdienne : calcémie, PTH

IMAGERIE THYROÏDIENNE Échographie Scintigraphie Exceptionnellement scanner, IRM ou TEP pour les nodules postérieurs ou plongeants, les adénopathies médiastinales, le suivi. Doppler : sans intérêt. Radiographie trachéale / pulmonaire : compression, métastases et goitre plongeant.

Radiographie pulmonaire Transit oesophagien Goitre Goitre

Scanner basi-cervical Trachée Goitre Oesophage

Échographie Visualise des nodules de > 1 mm ; Opérateur et matériel dépendante ; Mesure la taille des lobes (goitre?) ; Précise la taille et le siège du ou des nodules ; En précise la nature (liquide/solide/mixte) et l échogénicité (hypo, hyper, halo), micro/macro calcifications, hyper vascularisé, mal limité Montre compression et/ou déviation trachéale ; Recherche des adénopathies cervicales pathologiques (> 1 cm, hyper vascularisées).

Échographie : nodule Échographie : végétations intra-kystiques

Scintigraphie Traceur : Tc 99m ou I131 Uniquement pour des nodules de plus de 1 cm Nodules chauds = problème plus endocrinien que cancérologique (nodules autonomes / nodules toxiques) Nodules froids = 10 % de cancers Mais elle est indispensable si TSH basse, sinon? pour la surveillance des cancers opérés après destruction thyroïdienne et stimulation par TSH

Scintigraphies au Te 99m Nodule chaud Nodule froid Scintigraphie (Te 99m) après lobo-isthmectomie gauche

PONCTION CYTOLOGIQUE 3 ponctions PAF (25 G) par nodule (EMLA ) +/- aspiration +/- échoguidées Compétence du lecteur +++ Si négative, renouveler à 6 ou 12 mois? Faux négatifs (# % de K) et faux positifs (# + 5 %) Indications : rassurer ou motiver : adénopathie et/ou nodule suspect ; nodule entre 1 et 2,5 cm en vue d une abstention/surveillance ou si C-I opératoire.

RAPPEL de la PROBLÉMATIQUE A. Goitres et nodules euthyroïdiens B. Fréquence des nodules et des cancers C. Pronostic des cancers fonction de l histologie et du stade, D. Mais morbidité et mortalité très faibles (1/2500) / fréquence. E. Compression des organes de voisinage?? quelle prise en charge?

Elle reposera sur : La qualité de l examen clinique, Un interrogatoire rigoureux, Une échographie de qualité, +/-cytologie Le dosage de la T4 libre et de la TSH u.s. qui permettent de conseiller, sans urgence, un choix entre surveillance et intervention (idem pour les récidives sur lobe restant)

Découverte d un goitre et/ou de nodule(s) > 1 cm Dosage de la TSH Hypo- ou euthyroïdie Hyperthyroïdie Volume excessif (diamètre > 2 à 3 cm) ou suspicion de cancer Dans le cas contraire : rassurer Scintigraphie et bilan biologique Envisager une chirurgie Si nodule < 1 cm : ne rien faire?

D/ - TRAITEMENTS Anti-thyroïdiens de synthèse (ATS) et IRA (Iode 131) dans le Basedow. Radiothérapie externe et chimiothérapie de façon exceptionnelle. Les traitements «freinateurs» sans intérêt prouvé. L abstention surveillance. La chirurgie partielle, totale, élargie +/- curage cervico-récurrentiel.

ABSTENTION - SURVEILLANCE Clinique : palpation, compression, adénopathies à 1 puis tous les 2 ans Échographique et biologique (TSH) : peu utile, mais en pratique tous les 12 à 24 mois. Cyto-ponction : à 1 et/ou 3 ans??? Dosage de la calcitonine pour un nodule fortuit < 2 cm : non systématique. Traitement «freinateur» sans intérêt.

CHIRURGIE THYROÏDIENNE Jamais en urgence Préparation éventuelle (Basedow) Lobo-isthmectomie au minimum Examen histologique extemporané (EHE)? Thyroïdectomie totale (sub ou quasi-totale) +/- curage médiastino-récurrentiel +/- évidemment cervical fonctionnel. Problème des goitres plongeants Chirurgie étendue aux organes de voisinage

Goitre plongeant (cancer) Lobe Dt = 10 cm Poumon

Quelques risques...

SURVEILLANCE APRÈS CHIRURGIE bénigne Lobo-isthmectomie : Thyroïdectomie totale : Idem «abstention / surveillance» Sauf un contrôle de la TSH à 2 puis 6 mois Nodules sur lobe restant : 8 % de totalisation à 20 ans Stabiliser la TSH dans la moitié inférieure de la normale (Levothyrox 100 à 150 pris au réveil) Contrôle TSH et calcémie à 2, puis 6 puis tous les 12 mois

Nodule tardif sur lobe résiduel (scintigraphie Te 99m)

CRITÈRES DE CHOIX Sexe, âge (<20, > 40/50) et état général Taille, siège, consistance et évolutivité du nodule(s) Antécédents personnels et familiaux Dosages endocriniens (TSH +/- T4 libre) Cytologie Adénopathies suspectes Signes de compression Tolérance psychologique, visibilité cervicale Intervention rapide ou différée? Enfants : problématique et démarche diagnostic identiques (idem pour nodule sur lobe restant)

E/ - TRAITEMENT DES CANCERS DIFFÉRENCIÉS Micro cancers (> 1 ou 0,5 cm) : si [unique] + [N0] + [respectant la capsule] = loboisthmectomie et information du patient Cancers macroscopiques : Thyroïdectomie totale + curage récurrentiel +/- cervical +/- étendu Totalisation secondaire (pour suivi et non traitement du cancer) avec 100 mci d Iode 131 selon volume résiduel... (RCP) Traitement freinateur (TSH effondrée)

La qualité du traitement influe directement sur le pronostic +++ Surveillance prolongée au moins 20 ans (cf. SOR)

thyroïdectomie totale + adénopathies Adénopathies métastatiques Lobe droit Lobe gauche

SURVEILLANCE des CANCERS OPÉRÉS : > 20 ans Clinique : palpation, évaluation TNM. Biologique : sous traitement freinateur, 1 à 2 fois/an = dosage de : TSH (<0,1 mu/l) thyroglobuline Scintigraphique En stimulation (après sevrage Lévothyrox ) Si besoin : Radiographie pulm, écho, TDM, IRM Spécifique des CMT

Fixation thyroïdienne résiduelle Scanning corporel post-opératoire à l Iode 131

Métastases costales SCINTIGRAPHIE CORPS ENTIER

MÉTASTASES (1) Présentes dans 15 à 30 % des K différenciés Adénopathies : Cervico-médiastinales Bon pronostic (N+ sans incidence sur le pronostic) Métastases : Surtout os et poumons Recherchées par dosage de la Thyroglobuline et scintigraphies stimulées (= TSH ) Traitement : IRA et/ou chirurgie.

Métastases (2) Une adénopathie, le plus souvent cervicale, peut être à l origine de la découverte d un cancer thyroïdien non symptomatique

PRONOSTIC des K. différenciés 93 % de guérison des K différenciés à 30 ans si stade précoce et traitement initial complet et qualité de la surveillance. Éléments pronostic : Âge > 40 50 ans, Diamètre < 4 cm, Absence d effraction capsulaire, différenciation Absence de métastases Traitement complet.

F/ - CHIRURGIE THYROÏDIENNE Préparation non spécifique : Hospitalisation la veille Information Douche / prévention des infections Bilan usuel en cas d hyperthyroïdie : 6 semaines d ATS ß-bloquants si tachycardie Quelques jours de sédatifs

Technique chirurgicale Eviter une hyperextension du rachis cervical Incision de 4 à 12 cm Utilisation de clips et coagulation bipolaire pour l hémostase +++, Ultracision et # Recherche et préservation des récurrent(s) et parathyroïdes. Le monitorage nerveux (Nim ) ne modifie pas le taux de PR. EHE selon la clinique. Rinçage, +/- drainage, contrôle soigneux de l hémostase.

Artère carotide primitive droite Trachée Haut

Nerf récurrent / Parathyroïdes A. Carotide Larynx Para thyroïdes Lobe droit N. Récurrent droit V. Jugulaire

Trachée Haut Nerf récurrent

Surveillance post-opératoire Surveillance attentive d un éventuel hématome compressif (DYSPNÉE) Micro pansement montrant tout gonflement ; 1 à 2 heures de SSPI : diplégie, hématome ; Surveillance π, TA, respiration, θ, drain(s) ; Bilan phospho-calcique J+1, 2 et 6 mois ; Antibioprophylaxie non justifiée ; LEVOTHYROX 125 après histologie définitive ; Antalgiques (céphalées et rachialgies) ; Ablation du (si) redon à J+1, sortie de J+1 à J+4.

Cicatrice après lobo-isthmectomie

Complications précoces Complications respiratoires : Diplégie = trachéotomie Hématome compressif (0 à 3 %) : URGENCE à traiter au bloc, voir en chambre «à la main» (boîte au chevet afin de pouvoir faire sauter les points cutanés ou agrafes, sous-cutanés et musculaires : libérer la pression de l hématome + corticoïdes) avant reprise de l hémostase.

Suites opératoires Dysphonies > 40 % à 1 mois ; # 10 % à 6 mois ; 1 à 3 % à 18 mois. Rééducation orthophonique précoce Asthénie = thyroïde blues Arrêt de travail (!!! HAS pour la CNAMTS!!!) : Partielle = 10 jours Totale = 15 jours Sauf justifications notées dans le DMP

Complications post-opératoires (1) Les paralysies récurrentielles : Bilatérales = Diplégie laryngée = paralysie des 2 cordes vocales = dyspnée aiguë (uniquement après thyroïdectomie totale, évolue le plus souvent vers une monoplégie). Unilatérales = dysphonie (voix bitonale et fausses-routes) : ~ 3 %, hors cancers et reprises. Opérateur dépendant +++. 50 % de récupération clinique et 90 % fonctionnelle après orthophonie et/ou chirurgie laryngée.

Complications post-opératoires (2) Hypoparathyroïdie : après thyroïdectomie totale si les 4 parathyroïdes sont retirées ou dévascularisées 1 % de définitives, mais le plus souvent transitoires ; Signes cliniques présents (fourmillements, tétanie ) si calcémie < 65 mg/l ; Si Ca ++ < 72 mg/l : 1 à 3 g de calcium injectables + 3 cp/j de UN-ALFA 1µg (à réduire rapidement selon dosage de la PTH)

Complications post-opératoires (5) Chirurgie du Basedow = risque de thyréotoxicose Tachycardie, θ à 39 40, polypnée Séquelles éventuelles : Cicatrice dystrophique ou chéloïde

En conclusion soit pour des risques liés à un volume ou tardifs : fonctionnels (phonatoires) et On opère sans urgence soit par crainte d un cancer, excessif (nodule ou goitre). Avec des risques immédiats : respiratoires et vitaux (diplégie et hématome) ; métaboliques (hypocalcémie).

Merci de votre attention