Examen du nouveau-né (23) Professeur Pierre RAMBAUD Août 2003 (Mise à jour mai 2005) Pré-Requis : Grossesse et accouchement normal Age gestionnel Croissance fœtale Vitalité fœtale et Adaptation à la vie aérienne Allaitement maternel Protection infantile Résumé : Tristesse quand il s agit d un enfant à l évidence pathologique dès (voire avant) la naissance : (très) petit poids, asphyxie, malformation..etc. L examen initial se limite alors souvent aux gestes directement utiles à la prise en charge, souvent urgente, de la pathologie, ce qui est bien différent de....l examen systématique d un nouveau-né supposé sain et apparemment normal dont il est question ici et où l acte se colore de joyeuse humanité. Encore faut-il confirmer cette normalité, en cela cet examen est aussi un acte technique avec ses exigences... : explorer toutes les hypothèses d anomalies «cachées», il y faut de la méthode, rendre à chaque étape un verdict clair, il y faut un minimum d habileté. Méthode, habileté, humanité..voilà bien les clés de l examen du nouveau-né! Mots-clés : Maturité, trophicité, vitalité, inspection du nouveau-né, examen de la cavité buccale, examen des hanches, cathétérisme naso-œso-gastrique, examen de la région périnéogénitale, examen neurologique, évaluation des fonctions de relation avec l environnement, mesures de pédiatrie préventive et de santé publique. Glossaire : Vernix caseosa : enduit cutané gras et blanchâtre contenant des cellules et du sébum qui sert de lubrifiant pendant la naissance. Lanugo : fine pilosité fœtale persistant de façon plus ou moins étendue (facteur racial) à la naissance. Livedo : marbrures cutanées en réseau intermittent. Trémulations : mouvements rythmiques diffusant en salves (au cours du cri) aux extrémités et au menton, caractérisés par leur fréquence et leur amplitude élevées. Dolichocéphalie : déformation transitoire en «pain de sucre» du crâne du nouveau-né. Metatarsus adductus : déformation en adduction de l avant-pied avec saillie de l interligne tarso-métatarsien au bord externe du pied. Tache «mongoloïde» : tâche pigmentaire gris-ardoisé de la région dorsale basse et inter-fessière (facteur racial). Miliaire sébacée : éruption de grains jaunâtres (sébum) au niveau du visage de la période post-néonatale immédiate. Erythème toxique : éruption maculo (-pustuleuse) plus ou moins diffuse de la période post-néonatale immédiate. Références : http://www-sante.ujf-grenoble.fr/sante/ 1/11
La motricité libérée du nouveau-né. Ses prolongements au quotidien pour le confort et la surveillance neurologique. A. Grenier, Médecine & hygiène/médecine & Enfance édit. Paris-Genève 2000 (avec CD-ROM). Liens : Examen du nouveau-né, http://www-sante.ujfgrenoble.fr/sante/neonat/exnne/exnn1.htm Exercices : 1. Introduction Par hypothèse, il s agit de l'examen du nouveau-né supposé et apparemment normal ; l objectif est donc ici de décrire comment on peut vérifier cette hypothèse à chaque temps de l examen. Réglementairement en France, tout nouveau-né doit bénéficier de 2 examens dont les objectifs et la technique diffèrent et qu il convient de présenter séparément : L'examen «en salle de naissance» dont les objectifs sont de confirmer : la bonne qualité de l'adaptation immédiate à la vie aérienne; l'absence d'anomalie morphogénétique appelant une prise en charge urgente; L'examen «avant retour à domicile», qui doit donner suite au «1 certificat de santé» et s'attache à : vérifier la normalité de l'adaptation secondaire à la vie extra-utérine; contrôler un éventuel item antérieurement suspect; tester les capacités de développement ultérieur et encourager la prise en responsabilité de l enfant par ses parents. 2. L'examen «en salle de naissance» 2.1. Pré-requis à l'examen «en salle de naissance» Les 3 paramètres - maturité-trophicité-vitalité- qui le composent permettent de qualifier l enfant à examiner et c est ce qui donne tout son sens aux informations tirées de cet examen proprement dit. La validation de ce pré-requis auprès du personnel soignant responsable de l accouchement, selon la règle(«des 3 té») à respecter rigoureusement, consiste en l occurrence à vérifier que : l enfant est à terme (maturité) : son âge gestationnel, calculé soit à partir de la date des dernières règles (référence OMS), soit à partir des données de l'échographie obstétricale précoce, est dans la fourchette 37-41 semaines (ou 259-293 jours) ; http://www-sante.ujf-grenoble.fr/sante/ 2/11
Schéma : âge gestationnel : La notion de maturité à la naissance est fondée sur la durée d'aménorrhée, donc sur la connaissance de la date des dernières règles. Par ailleurs, les mois ayant des longueurs inégales, le calcul de la durée d'aménorrhée doit passer par l'échelle des jours. Les 2 tableaux de cette figure permettent, sur ces bases, de faire facilement ce calcul. Le tableau de gauche indique le nombre de jours séparant 2 mêmes quantièmes de 2 mois quelconques : - par exemple, si le 1er jour des dernières règles est le 17/07 et le jour de naissance le 17/04, la durée d'aménorrhée est de 274 jours. Si les quantièmes des mois des dernières règles et de naissance ne sont pas les mêmes, il faut faire une correction: - par exemple, si le 1er jour des dernières règles est le 17/07 et le jour de naissance le 23/04, la durée d'aménorrhée est de 274+ 6 soit 280 jours; - si le 1er jour des dernières règles est le 17/07 et le jour de naissance le 08/04, la durée d'aménorrhée est de 274-9 soit 265 jours. Le tableau de droite permet la conversion des jours en semaines d'aménorrhée. Attention: les semaines d'aménorrhée, comme les années de vie, ne sont comptées que. finies. Par exemple : - 265 jours valent 37 semaines: - 274 jours valent 39 semaines; - 280 jours valent 40 semaines. Le terme normal, indiqué en blanc sur fond noir, va de 37 semaines à 41 semaines, soit de 259 à 293 jours. l enfant est eutrophique (trophicité) : son poids, sa taille et son périmètre crânien, rapportés à des valeurs néonatales de référence, pointent dans la surface délimitée par les courbes +/- 2 DS de la moyenne (ou 97 /3 percentiles) du paramètre considéré (et les verticales passant par les durées d'aménorrhée 37 et 41 semaines) ; la difficulté venant sur ce point de l absence de consensus sur les valeurs de référence ; http://www-sante.ujf-grenoble.fr/sante/ 3/11
Schéma : courbes de croissance pondérale intra-utérine de référence Le poids de naissance est le paramètre anthropométrique le plus utilisé en pratique néonatologique et c'est sur lui qu'est fondée prioritairement la notion de trophicité à la naissance. Les valeurs normales ont été établies par de très nombreuses études dont la majorité présentent les résultats en moyennes +/- déviations standard ou en percentiles. Cette figure reproduit les résultats de 2 de ces études à titre d'exemples; elle indique pour les nouveau-nés à terme, soit entre 37 et 41 semaines: - les valeurs du poids de naissance moyen selon l'étude faite en Rhône-Alpes en 1972, soit # 3 000 à 3 250 g.; - les valeurs limite inférieure de la normale, comparables sur la courbe 3 percentile pour l'étude faite en région Parisienne par Leroy et Lefort en 1971 et sur la courbe - 2 déviations standards de la moyenne pour l'étude faite en Rhône-Alpes en 1972, soit # 2 000 à 2 500 g. Ces considérations s'appliquent à d'autres paramètres anthropométriques comme la taille ou le périmètre crânien. l enfant a eu une adaptation immédiate à la vie aérienne satisfaisante (vitalité) : le score d'apgar, qui renseigne essentiellement sur la qualité l'adaptation respiratoire et circulatoire, a été chiffré 7 dès la 1 ou en tout cas la 5 minute de vie. Selon les circonstances, d autres éléments d anamnèse concernant le suivi de la grossesse et de l'accouchement sont enregistrés à ce moment. Tableau : score d Apgar http://www-sante.ujf-grenoble.fr/sante/ 4/11
Schéma : adaptation respiratoire à la vie aérienne A la naissance, il doit y avoir transfert du site des échanges gazeux avec l'environnement, du placenta entre le fœtus et l'organisme maternel vers le poumon entre le nouveau-né et l'air ambiant. In utero, comme indiqué sur la partie gauche de la figure, du liquide occupe l'espace alvéolaire en communication avec le liquide amniotique. Au cours de l'expulsion par voie basse, une partie de ce liquide alvéolaire est mécaniquement expulsé dans les voies aériennes supérieures et les 1 respirations ex utero lui substituent de l'air. La finalité d'importance majeure de ces événements est l'établissement de la capacité résiduelle fonctionnelle; la partie droite de la figure montre les phases initiales de ce phénomène dépendant du surfactant pulmonaire qui agit en abaissant les forces rétractiles de tension superficielle établies à l'interface air/ liquide. Ultérieurement la résorption du liquide alvéolaire résiduel est progressivement complétée par drainage lymphatique. Schéma : adaptation cardio-vasculaire à la vie aérienne La mise en fonctionnement de l'échangeur gazeux pulmonaire à la naissance ne peut se faire qu'à la condition d'une adaptation simultanée de l'appareil cardio-vasculaire. La circulation fœtale schématisée sur la partie gauche de la figure est caractérisée par: - une circulation placentaire, à basse pression et fort débit, 40% du débit cardiaque combiné; - une circulation pulmonaire, au contraire à haute pression et faible débit, 5-10% du débit du cœur droit; - des shunts droit-gauche, en amont(foramen ovale) et en aval(canal artériel) du cœur droit, qui permettent cette prédominance de la circulation systémique sur la circulation pulmonaire; - un shunt hépatique qui court-circuite les retours veineux Porte et ombilical par le canal d'arantius dans la veine cave inférieure. L'adaptation à la vie aérienne comporte essentiellement 2 phénomènes: http://www-sante.ujf-grenoble.fr/sante/ 5/11
- la suppression de la circulation placentaire à basse pression et l'instauration d'un régime circulatoire de retour cave à plus haute pression; - l'augmentation du débit pulmonaire avec baisse simultanée de la pression pulmonaire; - ces 2 phénomènes aboutissant à une inversion des niveaux de pressions auriculaires avec fermeture fonctionnelle du Foramen ovale par la valve de Vieussens. A l'état final normal, schématisé sur la partie droite de la figure, les circulations systémique et pulmonaire se sont mises "en série" et la fermeture anatomique des shunts se complète en quelques heures ou jours. 2.2. Examen général L enfant est en incubateur ou berceau chauffant, nu, séché de toute trace de liquide amniotique ou vernix caseosa, le température (rectale) et éventuellement le dextrostix sont contrôlés. L examinateur doit se conformer aux règles habituelles d hygiène des mains et vestimentaire. Etant hors urgence, il faut d abord : 2.2.1. Se donner le temps de regarder l enfant Se donner le temps de regarder l enfant, en s attachant à relever, à 3 niveaux, quelques critères simples de normalité : la peau, fine, recouverte d un fin lanugo, est rose en air ambiant, mais une érythrocyanose des extrémités et/ou un livedo, surtout si l'enfant s'agite ou crie, restent physiologiques ; selon la présentation, on peut observer une ecchymose du siège ou un masque ecchymotique avec taches purpuriques localisées (circulaire du cordon) ; l'attitude de repos, la gesticulation sont caractéristiques, en principe sans asymétrie, parfois avec des trémulations (après présentation du siège, les jambes sont au contraire étendues sur les cuisses, elles-mêmes souvent en abduction et rotation externe permanente, amenant les pieds sur les côtés de la tête); le cri est clair et vigoureux ; Vidéo : attitude de repos du nouveau-né la respiration est nasale et silencieuse, les voies aériennes supérieures sont libres (ou désobstruées) sans signe de lutte (score de Silverman 2), l'abdomen est plat, parfois déjà un peu météorisé, en tout cas jamais déprimé ; la fréquence respiratoire (chronomètre) est entre 20 et 40/mn, le rythme régulier (ou discrètement irrégulier), l'ampliation thoracique symétrique. Tableau : score de Silverman http://www-sante.ujf-grenoble.fr/sante/ 6/11
2.2.2. Un temps de manipulation douce Vient ensuite pour compléter cet examen général, allant, par exemple, du pôle céphalique au pôle caudal ; quelques étapes dont les 2 étapes-clé de l examen de la cavité buccale et des hanches méritant une attention particulière : la morphologie crânienne, habituellement de type dolichocéphale (mais chez l'enfant né par le siège, le vertex est plat avec occiput proéminent, alors qu'après une césarienne, le crâne est rond et symétrique), avec des sutures et une fontanelle antérieure bien individualisables sauf la présence d une bosse séro-sanguine (après présentation du sommet) ; l esthétique faciale, traduite dans l écart inter-orbitaire, l orientation des fentes palpébrales, l ensellure nasale, la hauteur du philtrum, l aspect des lèvres, le développement mentonnier, l implantation et la forme des pavillons auriculaires ; la cavité buccale, plus précisément le palais, la hauteur de son arche, et qui ne doit présenter aucune solution de continuité ; Vidéo : examen de la cavité buccale du nouveau-né la région cervico-scapulaire postérieure, sans élargissement ni plamure ; l abdomen, le cordon ombilical, sa base d implantation et sa tranche de section où on doit dénombrer 3 orifices vasculaires, 2 artériels et 1 veineux ; la région lombo-sacrée jusqu au pli inter-fessier, où on peut observer une tâche pigmentée «mongoloïde», mais ni orifice ni appendice ; les pieds, leur orientation dans les plans frontal et sagittal par rapport à l axe jambier, avec assez fréquemment un metatarsus adductus ; pour terminer, facteurs de risque présents ou non par l examen des hanches. Tableau : facteurs de risque de dysplasie de hanche Vidéo : examen des hanches du nouveau-né 2.3. Examen «appareil par appareil» 2.3.1. Examen de l'appareil cardio-respiratoire A l'auscultation, le murmure vésiculaire est perçu symétriquement, sans adventice. Hors pleurs, les bruits du cœur, aux différents foyers, sont bien individualisés, à fréquence comprise entre 120 et 150/mn; on peut percevoir le souffle systolique isolé d un canal artériel encore perméable. http://www-sante.ujf-grenoble.fr/sante/ 7/11
On cherche à palper le choc de pointe dans la région latéro-sternale gauche et surtout les artères du cou et des membres, un échec ou un doute sur les pouls fémoraux peut être facilement levé par un examen Doppler. Il convient d'apprécier systématiquement, parce que c'est facile, la qualité de la circulation périphérique par l'étude du temps de recoloration cutanée (TRC). Pour la mesure de la pression artérielle, si nécessaire, on utilise la méthode ultra-sonique (appareil Doppler) ou pléthysmographique. 2.3.2. Examen de l appareil digestif C'est d'abord s'assurer de la perméabilité oesophagienne (cathétérisme oeso-gastrique, test de la seringue) pour anticiper tout risque d accident respiratoire à la 1ère tétée en cas d atrésie. Vidéo : examen de la perméabilité oesophagienne du nouveau-né Le 2ème geste essentiel est l'examen minutieux de la région périnéale, pour vérifier l'absence de toute anomalie du bas appareil (uro)-digestif. Un anus normal doit avoir tous les caractères suivants : o situé sur la ligne médiane, o à environ 2 cm. de la fourchette vulvaire ou de l'extrémité du raphé scrotal, o être pigmenté et présenter des plis radiaires, o être contractile (stimulation douce à l'aiguille), o être perméable sur plusieurs centimètres (au doigt ou à la sonde), o seul orifice dans la région. Pour le reste, l'examen des quatre quadrants de l'abdomen, de la région sus-pubienne et des régions inguinales ainsi que le palper bimanuel des fosses lombaires permet parfois de palper le foie(< 3 cm du rebord costal), le pôle inférieur de la rate et du rein gauche. 2.3.3. Examen de l'appareil génito-urinaire A ce stade d'examen précoce, l objectif est de vérifier qu'il n'y a pas d'ambiguïté des organes génitaux externes. La confirmation, par ce premier examen «en salle de naissance», que l'enfant est le produit d'une grossesse et d'un accouchement sans risque grave, qu'il est mature et eutrophique, que son adaptation immédiate à la vie aérienne a été satisfaisante et qu'il n'est porteur d'aucune anomalie immédiatement menaçante permet d envisager son retour en chambre avec sa mère, avec : la mise en route de l'alimentation dès la 3ème heure de vie (si possible, la mise au sein), et de la prophylaxie vitaminique dès J1 par vitamine K1 (voie orale, 2 mg à J1 ; renouvelé à J2 et J3 ; à poursuivre ultérieurement, 2mg/semaine en cas d'allaitement au sein) et vitamine D2 ou D3 (voie orale, 400-800 unités/jour). 3. Examen «avant retour à domicile» http://www-sante.ujf-grenoble.fr/sante/ 8/11
L enfant est examiné pendant l éveil (stade 3/4 d'éveil de Prechtl, en pratique 2 à 3 heures après le dernier biberon), dans la chambre de la mère et en présence des 2 parents chaque fois que c'est possible. Pour bien répondre aux objectifs annoncés, on peut l organiser en 5 étapes. 3.1. Recueil d informations concernant la qualité de la succion et de la déglutition, l existence de régurgitations, surtout l âge à l'évacuation (avant la 36ème heure) du 1er méconium, son aspect, les caractéristiques des selles actuelles (selles de lait maternel), l évolution de la courbe de poids et l'âge à l'émission (avant la 48ème heure) des 1ères urines, leur aspect (elles peuvent être foncées, voire troubles) et la qualité du jet urinaire(chez le garçon) ; 3.2. Examen général L examen général peut révéler : des particularités tégumentaires sans caractère pathologique mais susceptibles d'inquiéter les mères : o fine desquamation cutanée aux extrémités, o miliaire sébacée, o érythème toxique, o télangiectasies (naevi materni) o à partir de J6, chez le nouveau-né à terme, on ne doit plus trouver d'ictère "physiologique" ; une tuméfaction péricrânienne qui, au-delà de J6, est plus vraisemblablement un céphalhématome ; Schéma : épanchements sanguins péricrâniens A l'inverse de la bosse sero-sanguine, le céphalhématome a plutôt valeur de "traumatisme" après une extraction difficile; sa résorption est lente, il peut mettre des semaines voire des mois à disparaître. Comme l'illustre la figure, il se présente bien différemment de la bosse sero-sanguine à l'examen clinique: il ne chevauche jamais la ligne sagittale, du fait qu'il est en situation sous-périostée, et réalise une masse ferme parfois dure bien circonscrite, pouvant donner au doigt sur sa limite le signe de la "marche d'escalier". http://www-sante.ujf-grenoble.fr/sante/ 9/11
une tuméfaction du cou (hématome du sterno-cléido-mastoïdien) ; un suintement ombilical après chute du cordon, dont il faut se méfier ou une banale hernie ; une «crise génitale» du nouveau-né : chez la fille, clitoris un peu proéminent et un peu de leucorrhée; chez le garçon, testicules souvent relativement volumineux, lame d'hydrocèle; dans les 2 sexes, petite intumescence mammaire, rarement petite émission pseudo-lactée. Tout doit rentrer dans l'ordre en quelques jours. La présence d adhérences préputiales chez le garçon ne doit jamais justifier de manœuvres de décalottage à force du gland à cet âge. 3.3. Examen cardio-respiratoire L'examen cardio-respiratoire à ce stade, est repris en fonction des informations recueillies ou manquantes à l'issue de l'examen initial ou des examens intermédiaires. 3.4. Examen neurologique La motilité spontanée - dégagement de la tête et du bras dans le décubitus ventral - est devenue plus riche et moins stéréotypée. On dispose d un large éventail de manœuvres qu il suffit d illustrer ici par un exemple dans chacun des 3 champs classiquement explorés: les réflexes primaires par la recherche du Réflexe d extension croisée ; Vidéo : recherche du Réflexe d extension croisée le tonus passif par l évaluation de l Angle poplité; Vidéo : évaluation de l Angle poplité le tonus actif par la manœuvre du Tiré-Assis. Vidéo : manœuvre du Tiré-Assis 3.5. Evaluation des fonctions de relation avec l environnement Elle a pour objet de tester l aptitude des organes sensoriels (vue, ouie) et du SNC à capter et intégrer les premières afférences extra-utérines. En France, A Grenier a montré qu en «libérant la motricité» des réactions automatiques (pendant la succion par exemple), on parvient à créer chez l enfant un état vigile, où les stimulations sensorielles peuvent modifier son comportement : il fixe l'objet que l'on place dans son champ de vision, le suit, si on le déplace, par un mouvement conjugué de la tête et des yeux, il s'arrête de sucer, sa respiration et l'expression de son visage changent. On peut obtenir des réactions identiques par une stimulation auditive (clochette ou de jouets sonores, en veillant à ce que la stimulation http://www-sante.ujf-grenoble.fr/sante/ 10/11
visuelle n'intervienne pas). Ces tests permettent aussi d'établir que le nouveau-né voit et entend et, le cas échéant, identifie la voix maternelle. 4. Mise en œuvre des mesures de Pédiatrie préventive et de Santé publique Autant que possible en présence de la mère, dans un but d'éducation sanitaire. Elles concernent : l alimentation : encouragement à poursuivre la mise au sein, formation, si nécessaire, à la pratique d un allaitement artificiel sur la base de 6 à 8 tétées/jour, assurant une prise de poids moyenne d'environ 20-30g./jour ; l hygiène : démonstration de la technique de soins de l ombilic après chute du cordon, de bain (après cicatrisation de l ombilic) et change ; Le dépistage des erreurs innées du métabolisme puisque cette mesure a démontré son efficacité en terme de Santé publique : l'hyperphénylalaninémie (phénylcétonurie), l'hypothyroidie et plus récement l hyperplasie congénitale des surrénales et la Mucoviscidose Le récapitulatif des données périnatales à travers le 1er certificat de santé, document obligatoire à produire dans un délai de 8 jours après la naissance, destiné au Médecin responsable de la P.M.I. du Département et le carnet de santé, document destiné à la famille (code de santé publique). http://www-sante.ujf-grenoble.fr/sante/ 11/11