Le Problème des Chocs inappropriés Environ 10 % des patients implantés s reçoivent encore des chocs inappropriés Facteurs de risque Jeune âge Activité physique normale ou excessive Absence d'antiarythmiques
Causes et solutions aux chocs Fibrillation atriale inappropriés Prévention de la FA Contrôle du rythme ventriculaire pendant la FA : Médicaments, ablation de la conduction AV Éviter le flutter auriculaire avec la conduction AV 2/1 : ablation prophylactique de l isthme l en cas de FA? Tachycardie sinusale Mauvaise programmation! Rupture de sonde et surdétection des potentiels (myo et autres) Améliorations technologiques
Que conseiller au patient pour sa vie quotidienne?
Les Questions les plus fréquentes Activités s usuelles Conduite automobile Adaptation éventuelle d un d poste de travail Sport Vie familiale / sexuelle Risques d interfd interférencesrences Médicaments & DéfibrillateurD Conduite à tenir en cas de choc
Recommandations Conduite automobile Pas de recommandation officielle de la SFC Pratique la plus reconnue en France conduite permise après s période p d observation d de 4 à 6 mois sans symptôme sévère s (excepté pour les professionnels de la route) en prévention secondaire Qu en disent les études? Les patients porteurs de défibrillateur d auraient moins d accidents d de voiture que la population équivalente (même sexe, même âge) sans défibrillateur : 3.4 % contre 4.9 % 1 1.Akiyama et al.resumption of Driving After Life-threatening Ventricular Tachyarrhythmia. New England Journal of Medicine;Vol 345,N 6,Aug 9,2001:391-397.
Sport et Vie quotidienne Sport Pas de contre-indication spécifique hormis les sports sollicitant exagérément les sondes (tennis ou chasse par exemple) ou avec des risques de chocs thoraciques (rugby, hockey, ) 1 Vie quotidienne Eviter les chocs sur le boîtier et la zone des sondes Eviter les lésions l cutanées (coup de soleil) 1.J Clementy, L Gencel, S Barold et al. La pratique sportive chez les patients porteurs d un stimulateur ou d un défibrillateur cardiaque. Stimucoeur 1997, Tome 25, n 1.
Rassurer le patient Le patient peut (et doit) mener une vie professionnelle, sociale, familiale et sexuelle normale 1-2 Il doit idéalement «oublier» son défibrillateurd Un soutien psychologique est très s souvent utile (surtout chez les patients qui ont reçu u des chocs) 1- C Herrmann, FVD Muhen, A Schaumann et al. Standardized Assessment of Psychological Well-being and Quality of life in Patients with Implanted Defibrillator. PACE 1997; 20(Pt.I):95-103. 2- M Ahmad, L Bloomstein, M Roelke and al. Patients Attitude Toward Implanted Defibrillator Shocks. PACE 2000; 23:934-938.
Risques d interfd interférencesrences Trois situations d interfd interférences rences avec le bon fonctionnement du défibrillateur d : Champ magnétique supérieur à 22.5 Gauss (portique antivol) Suspension des thérapies Bruits (bistouri électrique) Thérapies inappropriées Signal 50 Hz (ligne Haute Tension) Suspension des thérapies Dans le cas d une d exposition professionnelle à des champs magnétiques, un changement ou une adaptation du poste de travail seront discutés
Interférences rences dans la vie quotidienne Sans contre-indication : Four Micro-ondes ondes Avec précautions (isolation, distance de sécurits curité) ) : Téléphones portables Portiques antivol de magasins (Ne pas y stationner) Plaques à induction Moteurs électriques industriels Antenne/émetteur haute puissance (proximité immédiate) Appareil électrique à l isolation défectueused Contre-indication: Soudure à l arc 1- N Sadoul, H Blangy et B Dodinot. Interférences de la vie quotidienne chez le patient avec stimulateur cardiaque ou défibrillateur implantable. Arch mal Cœur 2003; 96 :12-21. 2- JA Trigano. Interférences et stimulateurs défibrillateurs cardiaques. Arch Mal Cœur; 96 :41-5.
Interférences rences en milieu médicalm Sans contre-indication : Examen avec Rayons X Scanner & PET Scan Examen et Traitement par ultrasons (Echographie) Avec précaution (isolation, distance de sécurits curité) ) : Bistouri électrique Diathermie par ultrasons Irradiation thérapeutique Lithotripsie (point de focal à 15 cm) Contre-indications : IRM
Aimant L Aimant inhibe les Thérapies du défibrillateurd lorsqu il est en contact avec l appareill L Aimant n a n a aucun effet sur la stimulation anti-bradycardique (à( l inverse des stimulateurs) Pas de risque de déprogrammer d ou d endommager l appareil l en apposant un aimant
Médicaments et défibrillateurd Effets négatifs n : Pro-arythmie : Hypokaliémie (risque d ESV d ou de FV) sous diurétique par exemple Élévation du Seuil de défibrillation d : Amiodarone par exemple 1-2 Effets positifs : Prévention des récidives r de TV Effets bénéfiques b du sotalol 3 pour la prévention des TV/FV 1- TD Nielsen et al. Effect of acute amiodarone loading on energy requirements for biphasic ventricular defibrillation. American J. of Cardiology; August 15, 2001; 88:446-448. 2- FJr Pelosi et al. Effect of chronic Amiodarone therapy on defibrillation energy requirements in humans. J. of Cardiovascular Electrophysiology; July 2000;11(7):736-740. 3- A Pacifico, SH Hohnloser, JH Williams et al. Prevention of Implantable Defibrillator Shocks by Treatment with Sotalol. NEJM 1999;340:1855-62.
Situations liées au DéfibrillateurD Sonneries Sonneries émises par certains modèles pour alerter le patient d un d dysfonctionnement du système ou de la Fin de vie de l appareill Signes locaux Apparition de signes inflammatoires et/ou de gonflement au niveau de la loge (incidence des infections entre 0.8 et 5.7%) 1 Hématome 1.Del Rio et al. Surgical Treatment of PM and DAI lead endocarditis: the impact of electrode lead extraction on outcome. Chest 2003;124(4):1451-9.
Chirurgie Problématique : le bistouri électrique Il induit des interférences rences détectd tectées es par le défibrillateurd comme une TV/FV, provoquant des chocs inappropriés Solutions Placer la plaque du bistouri le plus loin de l appareill Utiliser un Bistouri bipolaire Inhibition du défibrillateur d (Technique la plus sûre) s Application d un d aimant pendant l intervention, l pour inhiber la délivrance des thérapies ou Programmation en mode «Arrêt» du défibrillateur d pendant la durée e de l interventionl Mettre le patient sous surveillance ECG et Présence d und Défibrillateur externe en salle. Nécessité d un contrôle post-op opératoire
Interférences rences liées au Bistouri électrique Zone de l EGM parasitée par l activité du bistouri électrique
Choc Électrique Externe (FA) Problématique Risque de dommages irréversibles de la sonde ou du défibrillateurd Risque d éd élévation du seuil de stimulation Solutions Délivrer le choc externe avec l él énergie la plus faible en biphasique et en antéropost ropostérieurrieur Vérifier ensuite le bon fonctionnement du défibrillateur.
En résumr sumé
Messages Indications de plus en plus larges: cardiopathie à mauvais VG. Choc: équivalent d und coup de poing Mener une Vie normale avec un défibrillateurd Rôle spécifique de l Aimantl Contrôle tous les 6 mois Appeler le Centre de surveillance en cas d urgence et/ou doutes sur le bon fonctionnement
Prévention secondaire Indications En moyenne 1 choc pendant les 5 ans de durée de vie moyenne d un d défibrillateurd Le formatage des condensateurs consomme plus d énergie que tous les chocs fournis pendant la durée e de vie du DAI : pas de formatage! Eviter les syncopes : raccourcir le temps de recharge à 5 secondes = production de chaleur! Pas de chocs mais beaucoup de stimulation antitachycardique La surveillance et les fonctions du pacemaker consomment plus d éd énergie que les fonctions de défibrillation
Indications Prévention primaire Plus de chocs en moins de temps qu en prévention secondaire (jusqu à 90 % sur 2 ans dans MADIT I) Stimulation antitachycardique à réserver presque exclusivement aux patients ayant une TV soutenue monomorphe inductible
SITE OPTIMAL
Nouvelles technologies : suivi à domicile Suivi unidirectionnel : que faire si le patient veut poser une question? Comment réagir r 24 h/24? Aspects juridiques en cas absence de réaction r du centre? Comment réaliser r le suivi quand vous avez 1 000 de ces dispositifs implantés s? = 1 000 Fax ou e-mails e par jour à qui? Qui paiera le travail supplémentaire?
Femme de 67 ans, DE récente
Nombre de patients à traiter pour sauver une vie (d après LUCERI) 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 3 4 ICD Therapy 8 15 9 MUSTT MADIT MADIT II SCD-HeFT AVID SAVE Merit-HF 4S Amiodarone 5 Yr 2.4 Yr 5 Yr 5 yr 3 Yr 3.5 Yr 1 Yr 6 Yr Metaanalysis 2 Yr 20 captopril Drug Therapy 26 Metoprolol succinate 28 simvastatin 37 amiodarone
Incremental Cost-Effectiveness of ICD Therapy and Other Cardiovascular Interventions Incremental Cost per Life-Year Saved $140 000 $120 000 $100 000 $80 000 $60 000 $40 000 $20 000 $0 $50 000 $40 753 $43 087 $28 751 $31 244 $33 000 $17 701 CABG (Chronic CAD, mild angina, 3 VD) ICD- MADIT Primary coronary stenting (CAD, Angina, 1 VD, Male, age 55) SCD- HeFT Hypertension therapy (Diastolic 95-104 mmhg) ICD- MADIT II* estimate $66 677 $88 944 Cardiac Transplant (CHF, transplant PTCA candidate) (Chronic CAD, mild angina, 1 VD) ICD- AVID $135 000 Lovastatin (chol. = 290 mg/dl, 50 yrs old, male, no risk factors) Economically Unattractive Expensive Borderline Cost-effective Cost-Effective Highly Cost-Effective
Homme de 45 ans sportif (marathon) palpitations très rares
ECG d effort
Le défibrillateur d ventriculaire implantable Enfin!!!
Tachycardie ventriculaire : un comportement hémodynamiqueh imprévisible Mode et circonstances de démarraged Fréquence ventriculaire Conduction AV Fonction VG Onde d activation d ventriculaire et durée e de QRS
ECG pré-opératoire systématique chez un homme de 32 ans
Tachycardie à début brutal Pression aortique 120 0
Relation entre FEVG et symptômes % FEVG en cours de TV 60 50 40 30 Arrest No arrest 20 10 0
Les TV à QRS type de BBG sont mal tolérées