PROPHYLAXIE ET DYSFONCTIONS H. ROUX*, G. AGNEROH-EBOI, R. LY BAKAYOKO**, L. KATTIE, A. KOFFI INTRODUCTION Le domaine dans lequel les relations de la pédodontie avec une autre spécialité sont les plus étroites est certainement celui de la prévention orthodontique. Le pédodontiste sera consulté en premier. Il doit s avoir mettre les parents en garde contre un ri s q u e plus ou moins lointain de survenue d une déviation du normotype. Il doit à la fois découvrir les signes précurseurs, les signaler sans effrayer, mais avec suffisamment de conviction pour entraîner une surve i l l a n c e régulière de l état bucco-dentaire de l enfant afin de décider du moment le plus favorable de l intervention. La prévention orthodontique dégage deux idées fondamentales : - Une : prophylactique qui consiste à éviter que ne s installent des conditions favo ra bles à l apparition d une dysmorphose (il faut poser un excellent diagnostic), - la deuxième est l interception (le fait d arrêter un processus déjà en cours, son action sera étendue à la correction de cette anomalie et la suppression de sa cause). I - GROSSESSE ET PREMIERS MOIS DE LA VIE Le caractère général de la prophylaxie dentaire commence dès la période de gestation et se poursuit par la surveillance de l enfant. Les médecins doivent s u rveiller la santé de la femme enceinte de façon à limiter l apparition des maladies congénitales. Lors du traitement des maladies infectieuses chez la femme grav i d e, il faut se montrer prudent dans la prescription des médicaments. Certains peuvent avoir une action tératogène. De la même façon, les cyclines seront évitées pour les risques de coloration dentaire qu elles comportent. Les antibiotiques de cette famille ont un trophisme important pour le calcium avec lequel ils forment des complexes stables. Ainsi, dès que la calcification des * Service d Orthopédie dento-faciale, Abidjan 22. ** Service de Pédodontie-Prévention, Institut d odonto-stomatologie, Abidjan 22. g e rmes dentaires a commencé, c est-à-dire vers le 3ème et 5ème mois de la vie intra-utérine, ces antibiotiques se fixent. Et lors de leur éruption, les dents apparaissent jaune-brunâtre. L accent doit être également mis sur la préve n t i o n fluorée des femmes enceintes. L étude faite en Côte d Ivoire sur le taux de fluor dans les eaux de boisson a montré que ces taux sont faibles, variant de 0,02 à 0,5 PPM. On comprend la nécessité de préconiser un apport supplémentaire de fluor chez la femme gravide. Ceci permettra une bonne minéralisation des germes des dents temporaires du fœtus. Enfin, l alimentation chez la femme enceinte doit être variée et rationnelle. La future mère doit être avertie de l influence du régime alimentaire sur la fo rm a t i o n du germe dentaire chez le fœtus. Dès la naissance, le nourrisson doit être examiné par un spécialiste averti afin de déceler quelque anomalie de la conformation maxillo-faciale. Certains troubles des rapports maxillo-mandibulaires compromettent fortement l avenir de l enfant, en rendant par exemple l allaitement difficile. Divers types de rapports entre les crêtes alvéolaires peuvent être observés chez le nouveau-né :. en bout à bout,. en couvercle de boîte,. en marche d escalier abrupte. 25 % de ces types de ra p p o rt entre les arcs alvéol a i r e s, nettement fixés à la naissance, persistent et s affirment au fut et à mesure de l évolution de la denture. Pendant cette période pré-éruptive, nous mettons en œuvre l orthopédie maxillo-faciale proprement dite. Nous avons recours à tous les moyens connus pouvant corriger certaines malformations. 1 - Les manœuvres externes par massage des genc i ves orientent l os alvéolaire et accélère l éru p t i o n des dents.
2 - La position de la tête de l enfant pendant le sommeil est d une grande import a n c e. En effet, le nourrisson reste longtemps au lit. La flexion de la tête provoque une compression des parties molles de la bouche et du cou, elle oblige la mandibule à se déplacer en haut et en avant, empêchant l ouverture de la bouche. L extension de la tête exerce une tension sur la peau de la région du cou et des muscles de l os hyo ï d e. Elle déplace la mandibule en arri è r e, l éloignant du maxillaire, entraîne l ouverture de la bouche. La correction des tendances à la rétroposition ou à l antéposition se fe ra par modification de la position de la tête en supprimant ou ajoutant un traversin ou un oreiller. 3 - Lorsqu un hy p o - d é veloppement mandibulaire est constaté chez le nouveau-né, on conseillera la tétée orthostatique de Pierre Robin. Le nourrisson prendra le sein ou le biberon en position debout, ce qui l obligera à lever et à propulser la mandibule. Il s agit en somme d une myothérapie qui favorise la croissance postéro-antérieure de la mandibule. La tétée orthostatique de Pierre robin est préconisée en cas d allaitement au biberon. Dans ce type d allaitement, le lait coule plus facilement sans effo rt de propulsion mandibulaire de la part du nourrisson. La tétée orthostatique oblige l enfant à lever la tête et à avancer sa mandibule. L allaitement maternel sera préféré car il constitue pour le nouveau-né une alimentation conve n a bl e, bien assimilée, mieux digérée. De plus, il exige du nourrisson un travail de musculature buccale et péribuccale au cours des tétées. Lorsque l allaitement au biberon est choisi, la mère utilisera de préférence un tétine physiologique ce qui reproduit les mouvement de succion. Il existe dans le commerce des tétines de fo rmes et de consistance variables. Dans tous les cas, l alimentation du nourrisson devra être équilibrée quantitativement et qualitativement. Très vite, lorsque le bébé se porte bien, le pédiatre conseille d introduire précocement dans l alimentation des légumes, du poisson, du jambon, des fruits, etc Cette alimentation semi-solide présente cert a i n s inconvénients. En effet, le bébé qui ne possède aucune dent prend ensuite l habitude fâcheuse d ava l e r sans mastiquer, ceci ne favo risant pas l assimilation des aliments. De plus l enfant risque de conserver sa déglutition infantile. il fa u d rait que les pédiatres et les mères de famille soient avertis de ce danger. Pour notre part, nous pensons que les bébés doivent recevoir une alimentation totalement mixée jusqu à ce qu ils possèdent huit incisives. II - PROPHYLAXIE POST-ERUPTIVE La prophylaxie orthodontique est constituée par l examen précoce de l enfant, le traitement des incidents ou accidents de dentition, la prévention et le t raitement des malpositions dentaires. Avec l appari - tion des premières dents, commence la surve i l l a n c e des phases de dentition. Il faut observer l état dentaire par rapport à l âge de l e n fant, reconnaître les absences de germ e s, les retards ou au contraire les avances dans l évo l u t i o n des dents. L examen débu t e ra à un an, l enfant dev ra être rev u entre 24 et 30 mois, époque d achèvement de sa denture temporaire. 1. La prophylaxie de la carie sera envisagée sous toutes ses formes. Elle est d une très grande valeur pour éviter l apparition d anomalies de position des dents. Pour cela, on donnera du fluor :. jusqu à 2 ans : 0,25 mg par jour,. de 2 à 4 ans : 0,5 mg par jour,. de 4 à 6 ans : 0,75 mg par jour,. enfin à partir de 6 ans : 1 mg de fluor par jour. Cette posologie est à moduler avec le taux de fluor contenu dans l eau de boisson. Cette prophylaxie passe également par une éducation à l hygiène bucco-dentaire. Les parents inciteront l e n fant à se brosser régulièrement les dents ave c une brosse adaptée et un dentifrice spécifique. Des visites seront faites fréquemment chez le chirurgien-dentiste afin de dépister et traiter précocément les cari e s. Enfin le chirurgien-dentiste conseill e ra la diminution des sucres, des grignotages dans l alimentation de l enfant (bonbons du soir). La responsabilité des parents dans cette hy g i è n e bucco-dentaire est très importante jusqu à ce que l enfant ait atteint sa cinquième année. 17
2. Importance de la fonction masticatoire L alimentation de l enfant dev ra être composée de substances qui réalisent un régime équilibré. Les aliments doivent avoir une consistance suffisante de façon à obliger l enfant à effectuer les efforts de mastication. La fonction masticatoire représente une phase indispensable à l ajustement de l articulé temporaire. L e n fant apprend à activer sa musculature et à exercer les mouvements nécessaires de meulage et de trituration utiles à l usure des cuspides, à l emplacement médial de la mandibu l e, au déve l o p p e m e n t harmonieux des maxillaires. Certains troubles de l articulé dentaire temporaire proviennent d un manque d activité fonctionnelle consécutive à une alimentation irrationnelle. IV - INTERCEPTION DES MALOCCLUSIONS ET DÉFORMATIONS Toute thérapeutique étiologique pratiquée précocement peut être considérée comme une prophy l a x i e. Les traitements précoces sont reconnus comme étant les plus efficaces ; ils ont l avantage d utiliser des appareillages simples et de s adresser aux tissus infantiles plus plastiques et plus malléables. Leur inconvénient majeur est leur durée. En effe t, commencés tôt, ils doivent être surveillés et les résultats acquis doivent être maintenus jusqu à la fin de l évolution dentaire. 1. La succion digitale La succion-déglutition est réflexe inné permettant à l e n fant de survivre en se nourrissant. Lors des t é t é e s, les phases de succion-déglutition sont indissociables. La succion du pouce débute au stade fœtal et se poursuit à la naissance pour connaître une péri o d e de pleine activité puis disparaître vers 3-4 ans. Elle ne peut être considérée comme pathologique qu à partir de 5-6 ans. Lorsqu elle persiste au delà, de nombreux auteurs voient dans ce comport e m e n t une immaturité affe c t i ve, stagnation à un stade infantile du développement psychique de l enfant. L étiologie de la succion du pouce est fort controversée. Il existe plusieurs théories :. la théorie alimentaire qui voit une relation entre la forme de l alimentation et la succion digitale,. la théorie psychanalytique : selon Freud, la succion procure un plaisir,. la théorie réflexe : pour laquelle il s agit initialement d un réflexe. Tout contact avec la région buccale déclenchant la succion. Ce réflexe se tra n s fo rme ensuite en une véri t a bl e praxie. La succion est à l origine de nombreuses défo rm a - tions. On peut observer :. une proalvéolie incisive supérieure,. une rétroalvéolie incisive inférieure,. une endoalvéolie supérieure,. une infraalvéolie antérieure. Il existe des moyens simples qui empêchent cette succion digitales : gants, enduits amers, anneaux ou grillages maintenus autour du pouce, plaque palatine, grilles, etc L o p p o rtunité des ces dispositifs est contestée par certains psycho-pédiatres. Il faut donc y recourir avec précautions et avec une action psychologique associée. 2. Traitement des malpositions Le traitement précoce des malpositions incisive s s adressant aux causes (manque de place, compression dentaire ou musculaire) permet de réduire les fo rmes sévères de malocclusion dans les dentures lactéales ou mixtes avant qu elles n évoluent vers des malocclusions complètement installées dans la denture définitive. La correction précoce des endoalvéolies du maxillaire s u p é rieur évite l établissement d une latéro-déviation mandibulaire et d une vestibulocclusion inférieure. L appareillage de Theuveny (double arc) fait merveille dans de tels cas, il rétablit artificiellement un couloir dentaire idéal où les dents se déplacent et se replacent. La régulation de l occlusion temporaire peut se fa i r e également par meulage. L équilibration précoce de l articulé peut être envisagé dès l âge de 3 ou 4 ans. Le meulage sélectif des dents temporaires libère le dynamisme mandibu l a i r e spontané et ainsi favorise le développement transversal des arcades. 18
Dans les cas d ex t ractions prématurées molaires temporaires, un mainteneur d espace est placé pour p r é venir la déri ve mésiale des premières molaires permanentes. 3. Réduction du déséquilibre des bases osseuses Le traitement précoce permet également de réduire le déséquilibre entre les bases osseuses. En effet, le port d une mentonnière freine la croissance anormale de la mandibule de tendance prognathe. On peut l utiliser dès 2-3 ans. De la même façon, le masque facial de Delaire diminue le décalage squelettique. Il peut être porté dès la période de denture temporaire. Il favorise le développement du maxillaire par disjonction des sutures maxillo-palatines et ptery g o - p a l a t i n e s, associée à une croissance suturale adaptative. 4. La rééducation fonctionnelle Les végétations pharyngiennes entrent pour une part i m p o rtante dans l étiologie des défo rmations maxillaires. Une ventilation nasale correcte est nécessaire pour un développement harmonieux du maxillaire. To u t trouble de la respiration buccale avec pour corollaire un hypodéveloppement du maxillaire en particulier en endognatie supérieure. Le proglissement (ou antéposition) mandibu l a i r e constaté chez un enfant dû à un hypertrophie amygd a l i e n n e. L e n fant est amené à propulser sa mandibule pour dégager son confluent vital fonctionnel. Les végétations adenoïdes et l hy p e rtrophie amy g - dalienne font partie des causes prédominantes endogènes des défo rmations maxillo-fa c i a l e s. La correction de ces troubles exige une collaboration étroite entre l orthodontiste et l otorhinolaryngologiste. Enfin, la rééducation de la déglutition et la phonation évite les récidives en s attaquant aux causes neuromusculaires souvent primitives des déformations des procès alvéolaires. Cette rééducation se fera en collaboration avec l orthophoniste vers 6-8 ans. CONCLUSION Toutes les mesures prophylactiques dev raient être e n t r e p rises très tôt dans les matern i t é s, les P. M. I. (Protection Maternelle et Infantile), les crèches, garderies, les dispensaires. Il est souhaitable d intervenir dès le premier âge pour dépister précocement une carie ou une dysmorphose qui ri s q u e raient de s aggraver par la suite et aussi pour apprécier le stade de développement osseux et dentaire de l enfant. La collaboration doit être étroite avec les médecins ( p é d i a t r e s, otorhinolaryngologiste). Leur rôle est pri - mordial dans la découverte préventive des cause de déformation dès leur apparition. Et pourquoi pas une collaboration avec le gynécologue qui pourrait conseiller à la mère une consultation dentaire au cours des examens prénataux comme cela se fait actuellement, de plus en plus, dans les pays industrialisés. RESUME La pro p hylaxie des dy s fonctions vise à empêcher l apparition des dysmorphoses mais également à en supprimer les causes pathogènes. C est pour cette raison que cette prophylaxie doit être commencée très tôt, dès la gestation. En effet, une surveillance continue de la mère permet le contrôle de son régime alimentaire (qui doit être parfaitement équilibré), mais aussi des prescriptions médicamenteuses qui lui sont faite afin d éviter l apparition de maladies congénitales et tératogènes. Cette surveillance doit être poursuivie chez le nourrisson et chez l enfant. La mère, puis le nourrisson et l enfant seront suivis par toute une équipe constituée à la fois de gynécologue, pédiatre, orthodontiste, pédodontiste, psychologue et si besoin, de l orthophoniste. Enfin les auteurs terminent en proposant des thérapeutiques précoces et simples des différentes dysfonctions et malocclusions. Mots-clés : alimentation, fluor, malocclusion, traitement précoce. 19
SUMMARY Prophylaxy and disfunctions The pro p hylaxis of disfunctions to aspire to prevent the apparition of the dy s m o r p hysis but alike to cancel the pathological causes. It s reason the prophylaxis must be being later since gestation. Indeed, an interruped supervision of the mother permits the control of the alimentary diet (which must be quite balanced), but so medicine prescription to stop the apparition fo congenital and teratology diseases. The supervision must be continuing to the infant and the child. The mother, the infant and the child would be observed by a gang of gynecologist, pediatrist, orthodontist, pedodontist, if need be by the orthophonist. F i n a l ly, the authors conclude to propose early simple therapeutics of the different disfunctions and malocclusions. Key-words : alimentation, fluor, malocclusion, early treatment. BIBLIOGRAPHIE 1 - G. AG N E ROH-EBOI, H. ROUX, R. BAKAYO KO - LY, J. K. EGNANKOU Succion du pouce chez l enfant africain et orthodontie. Colloque d odonto-stomatologie, 7èmes journées médicales, Abidjan, janvier 1989. 2 - R. BAKAYO KO - LY, S; TOURE, E.F. ADIKO, K. DJAHA, J. K. EGNANKOU, J. VILASCO, F. ARKHUST Cartographie du fluor en Côte d Ivoire - Etude partielle. R evue Odonto-Stomatologie Tr o p i c a l e, tome XII, n 3 pp 103-106, sept. 1989. 3 - CHATEAU Clinique (Diagnostic et traitement), p. 195. Julien Prelat, 1975. 4 - R. GAUBERT, A. MASSE, J. MERY L âge du traitement orthodontique. L orthodontie française, volume 59, 1988, p. 178. 20