Complications des examens endoscopiques et pharmacologie

Complications des examens endoscopiques et pharmacologie ENDOFIC 2015 Th. De Ronde UCL Mont-Godinne thierry.deronde@uclouvain.be

PLAN Erreur médicale? Complication? Facteurs de risque Sédation et anesthésie Risque infectieux Transmission d infections Prophylaxie antibiotique Désinfection du matériel Risque hémorragique Anticoagulants et antiagrégants Risques spécifiques

Erreur médicale PROJET DE LOI relatif à l indemnisation des dommages résultant de soins de santé (Loi en application depuis 2012) Il n y aurait qu une erreur médicale pour 20.000 actes accomplis. Le risque d erreur médicale est donc de l ordre de 0,005 %. Malgré cette sécurité des soins, les assureurs enregistrent environ 2.000 déclarations de sinistres par an. En outre, il est bien connu que tous les accidents ne font pas l objet d une réclamation. Il est, dès lors, raisonnable de penser qu il y a chaque année, près de 4.000 accidents liés aux prestations de soins.

Complication Echec de procédure Echec technique (cannulation) Geste inefficace Récidive précoce (occlusion prothèse) Evénement imprévu Complication: connotation négative

Effet secondaire (adverse event) Impact négatif sur le patient Atteinte directe, indirecte ou potentielle Augmentation du temps de procédure Nécessité d examen ou de R/ complémentaire Anticipé ou non Pré-per- ou post-procédure Nécessite de réaction rapide Différents degrés de sévérité

Incident Événement Anticipé Identifié et corrigé rapidement Sans répercussion pour le patient N empêche pas de terminer la procédure N augmente pas de façon excessive la durée de la procédure

Complications ou risques calculés? Tout examen endoscopique est à risque Risque acceptable? Risque prévisible? Risque gérable? La technicité croissante augmentera le risque

Comment l évaluer? Influence sur le déroulement de la procédure? (arrêt, geste supplémentaire) Changement d orientation du patient? (H, USI) Nécessité de geste correcteur invasif? (chirurgie, radiologie, endoscopie)

Complications ou risques calculés? Prévention Matériel adapté et performant Formation du personnel Information orale et écrite (consentement éclairé) Reconnaissance précoce et gestion adéquate

Gestion et communication des complications Information immédiate et compréhensible Nature et cause de la complication Stratégie de gestion Médecins impliqués dans le management Issue attendue Par le responsable direct Au patient, sa famille, son MT Au chirurgien si nécessaire

Delvaux, Hannover 2009

Communication avant procédure Consentement éclairé du patient: Information orale et écrite préalable (Cs) Information personnalisée avec preuve de celle-ci dans le dossier Balance risque-bénéfice de la procédure Type et fréquence de complications selon données de la littérature et expérience personnelle

Communication après procédure A qui? Patient, famille Médecins référents et impliqués dans la gestion Compagnie d assurance Comment? Données de la littérature Compte-rendu détaillé de la procédure et du suivi recommandé (écrits, anesthésiste, photos, films, RX, )

FACTEURS DE RISQUE Liés au patient Indication Diagnostic Age Co-morbidités médications Liés à l opérateur Training Expérience Volume Pression N.B. L infarctus récent < 30j ne majore pas le risque de complications

FACTEURS DE RISQUE Procédure Programmation Instructions préalables Sédation et monitoring Post-procédure Surveillance immédiate Instructions de suivi Follow-up Lieu d activité (hôpital ou privé)

SEDATION ET ANESTHÉSIE Diminuer l inconfort physique ou psychologique Atténuer la douleur Accroître la sécurité de l acte

Avant l acte endoscopique Interrogatoire du patient: antécédents, allergies, âge Médicaments: anticoagulants ou antiagrégants insuline, metformine anxiolytiques, sédatifs, opiacés, A jeun? liquides 3-4 heures solides 6 heures

Surveillance Monitoring du patient avant, pendant et APRES la procédure Fréquence cardiaque et respiratoire, SaO2 (O2 systématique réduit la désaturation inévitable) TA ECG continu si patient à risque Utiliser la dose la plus faible possible Les réactions indésirables augmentent avec la complexité de la procédure Perfusion: même un acte non douloureux peut entraîner une syncope vagale Pas de sédation en IM

Complications 50% des complications majeures sont cardio-pulmonaires soit 0,6-2,1%, conséquences de l hypoxémie induite par les médications ( H > F) Désaturation < 90% 7-40% des OGD 1-81% des coloscopies Surtout si BMI élevé

Recommandations Pas de dose fixe type mg/kg Adaptez la dose au patient Personnaliser le traitement sédatif Toujours utiliser des médicaments facilement réversibles

Xylocaïne Spray Fausse déglutition Allergie Méthémoglobinémie (cyanose clinique sans chute de la P O2) bleu de méthylène iv 2 mg/kg Bradycardie, vomissements, vertiges

Dormicum (midazolam) Sédatif et hypnotique, mais non analgésique Action centrale rapide 3-5 min par l intermédiaire des récepteurs GABA (effet inhibiteur) Durée d action : 1-3h Hydrosoluble, métabolisation hépatique CI: patients traités par anti-protéases (HIV) ont une sensibilité extrême au midazolam: soit s abstenir soit diminuer de manière drastique les doses E2: rares réactions paradoxales, hypotension, apnée (accentuée par opiacés) dysphorie, amnésie antérograde Présentation 5 et 15 mg dose habituelle: 3-4 mg IVD réduire la dose de 30% si associé aux opiacés

Opiacés c/ind absolue avec IMAO (Aurorix ) qui potentialisent leurs effets Fentanyl analgésique peu sédatif Effet en 5-8 min, durée d action 1-3h Dose initiale 25-50 µg IV à répéter si nécess toutes les 2 min jusqu à 50-200 µg Dépression respiratoire, hypotension Rapifen (alfentanil) Synergie puissante avec le midazolam, prudence!!

Diprivan (propofol) Sédatif à courte durée d action, amnésiant et hypnotique, peu analgésique, non barbiturique Effet en 30-60 sec, demi-vie 2-4 min Métabolisation hépatique temps de demi-vie d élimination 60 min c/ind allergie aux œufs et aux bisulfites Douleur à l injection (10-20%, phlébite <1%) Apnée (3-7%) Hypotension (4-7%) Dose initiale : 25µ/kg/min en perfusion

Anticholinergiques Indications: excès de salivation ou de secrétions gastriques hypermotilité réaction vagale CI: glaucome, HTIC Visceralgine 5 mg/2ml spasmolytique musculotrope antimuscarinique Robinul Buscopan

Dolantine (péthidine) CI absolue: IMAO Temps de demi-vie plasmatique 3 à 6 heures

Antagoniste des benzodiazépines Anexate flumazenil Effet en 1-2 min, durée d action 1-2 h Ampoules de 0.5 mg/5 ml Dose initiale 0,2 mg i.v. en 15 secondes + si néc 0,1 mg après 1 min. Max 1 mg Risque de ré-sédation : perfusion de 0.1 à 0.4 mg/h Plus efficace pour la dépression neurologique que respiratoire Pas de risque de surdosage

Antagoniste des opiacés Narcan naloxone Effet en 1-2 min, durée d action 1-3h Dose de départ 0.1 mg IV soit ¼ ampoule diluée dans 9 ml de physio jusqu à 0.4 mg toutes les 2-3 minutes si nécessaire Titration jusqu à l effet souhaité Effet souvent non associé aux manifestations d hyperactivité sympathique (douleur, agitation, N+, V+, tachycardie, arythmie, œdème pulmonaire) visibles après utilisation de la naloxone, pfs nécessité de perfusion (2 ampoules dans 500 cc de physio)

Situation d urgence Ventilation inadéquate Demander au patient une respiration profonde Si pas de réponse: stimuli douloureux et puis même instruction SI respiration spontanée, oxygène au masque, surveiller les réflexes des voies aériennes et les bruits respiratoires. Canule de Guedel. Si pas de ventilation : luxer la mâchoire inf., oxygène au masque, ventiler au ballon Antagonistes Prendre pression artérielle Appeler la réanimation (min 2 personnes + tél!!)

Suivi post-procédure Salle de repos Monitoring saturation TA, pouls, douleur O2 si nécessaire Surveillance active

Instructions post-procédure Sédation en gastroentérologie

RISQUE INFECTIEUX

Antibioprophylaxie Patient à risque Procédures à risque

Gastrointestinal Endoscopy 2008 (6) 791-8 Bactériémie Dilatation œsophagienne aux bougies: 12-22% Sclérose de varices: 0-52% (moyenne 14,6%) Ligature de varices : 1-25% (moyenne 8,8%) ERCP sans obstruction: 6,4% ERCP avec obstruction: 18% OGD: 0-8% (moyenne 4,4%) Coloscopie: 0-25% (moyenne 4,4%) Ponction sous EUS de lésion kystique ou solide: 4,0-5,8%

Prophylaxie antibiotique Pas de lien démontré entre endocardite et endoscopie Pas de preuve de l utilité de la prophylaxie AB systématique

risque cardiaque élevé Risque Procédure AB prophylaxie Prothèse valvulaire Sclérose de VO Oui (c/ entérocoques) AP d endocardite Dilatation de sténose Péni, ampi, pipéra, vanco Shunt pulmonaire Greffé cardiaque avec valvulopathie Cardiopathie congénitale - non opérée -< 6 mois post-op ERCP pour obstruction biliaire

Recommandations ASGE 2014 GIE 2014 Etat du patient Procédure endoscopique Recommandation AB Prévention endocardite Toute procédure Non Risque cardiaque élévé Pour sepsis avec possibilité entérocoque Oui Obstruction biliaire sans angiocholite ERCP avec drainage complet Non Greffé hépatique ou obstruction biliaire sans angiocholite Collection pancréatique stérile communiquant avec le Wirsung ERCP avec drainage incomplet ERCP Collection pancréatique stérile Drainage transmural Oui Masse solide TD supérieur EUS-FNA Non Lésion kystique (médiastin, pancréas, péri-pancréas) EUS-FNA Tout patient GEP-JEP cefazoline Hémorr Dig Aiguë sur cirrhose Toute procédure ceftriaxone (Rocéphine ) Dialyse péritonéale Endoscopie basse oui Prothèse vasculaire, défibrillateur, Toute procédure Non Oui Oui Oui

Résistance des micro-organismes aux désinfectants Bactéries sporulées Bacillus subtilis- Clostridium difficile Mycobactéries Virus non-lipidiques Polio-Rhino Champignons Bactéries végétatives Pseudomonas,... Virus lipidiques HBV-HIV-HSV

Asepsie Désinfection de haut niveau des endoscopes Stérilisation du petit matériel

Transmission virale Importance du suivi des recommandations de désinfection Endoscopes: désinfection mécanique (lave-endoscope) Matériel: Usage unique Autoclave

Contamination par aiguille souillée HBV: 30% HCV: 2,1-5,4% HIV: 0,3%

Détection de l ARN d Hépatite C dans le canal opérateur 19 patients HCV (+) T0: prélèvement sanguin avant la procédure Deflandre et al. 2001 T1: rinçage du canal opérateur après la procédure et recueil du liquide T2: rinçage du canal opérateur après nettoyage et recueil du liquide T3: rinçage du canal opérateur après la désinfection et recueil du liquide T3 E C: écouvillonnage de l extrémité de l endoscope

Détection de l ARN d Hépatite C dans le canal opérateur Procédures: Biopsies: 15/19 Ligatures de VO: 3/19 Sclérothérapie: 1/19 Deflandre et al. 2001 T1: 10/19 (53%) T2: 0/19 T3 - T3 EC : 0/19

Transmission de l HCV par injections IV Acute hepatitis C by contaminated anaesthetic ampoules Tallis et al J. Vir. Hepatitis 2003 Cluster of HCV after sedation by multidose vials Massari et al J. Clin. Microbio. 2001 HCV contamination in a IV clinic (antibiotic) Larke et al Transfusion 2002

HCV «Incident Cidex» Près de 20.000 patients testés Positivité HCV 265 (dont 99 connus) Confirmation : 65/166 Relation avec endoscopie non exclue Mais probabilité d infection ancienne

Transmission de l hépatite C Nécessité de procédure invasive (biopsie, ) Rôle probable des injections iv anesthésiques Désinfection classique efficace

Hépatite B du canard: transmission par angioscopes Chauffour et al.j Vasc Surg. 1999 présence virus Contrôles 100% Rinçage à l eau stérile 93% Non-nettoyé + Glutar. (2%) ~ 5min 90% Non-nettoyé + Glutar. (2%) ~ 10min 70% Non-nettoyé + Glutar. (2%) ~ 20min 6% Nettoyé + Glutar. (2%) quel que soit le temps 0%

Transmission de l hépatite B Risque élevé de transmission aux patients et au personnel soignant Désinfection (dont nettoyage immédiat) efficace Vaccination!

Transmission de l hépatite A Transmission par endoscope impossible à moins d erreurs grossières Transmission au personnel soignant jeune est possible Vaccination!

Prions Les seules procédures valables de désinfection détruiraient le matériel d endoscopie Matériel strictement à usage unique, y compris l endoscope Eviter de faire une endoscopie à des patients souffrant de pathologies à prions

VIH, VHC et VHB: ordre de passage? France 2007 Avis du Comité Technique des Infections Nosocomiales et des Infections Liées aux Soins sur la pertinence d instaurer pour la réalisation d actes invasifs médico-chirurgicaux un ordre de passage dans les programmes quotidiens d interventions où figurent des patients porteurs de virus hématogènes

VIH, VHC et VHB: ordre de passage? En endoscopie : l analyse rétrospective des cas publiés de transmission de virus hématogènes par endoscopie suggère que le risque lié à cette pratique est faible, même en cas de désinfection insuffisante des endoscopes ; la transmission du VHC a été estimée, à partir de l ensemble des données de la littérature médicale, dans l hypothèse la plus pessimiste à 1/100 000 actes ; récemment, le suivi prospectif d une cohorte de 9000 malades ayant bénéficié d une endoscopie digestive dans des centres ne pratiquant pas d ordre de passage en fonction du statut infectieux virologique, a montré l absence de transmission du VHC

VIH, VHC et VHB: ordre de passage? Le CTINILS ne recommande pas l instauration d un ordre de passage pour tout patient porteur de virus hématogène lors d actes invasifs médico-chirurgicaux, et notamment lors d endoscopies, hémodialyses ou interventions chirurgicales. En revanche, le CTINILS considère comme une priorité l application des précautions standard et le respect des mesures de prévention de la transmission croisée. Cependant, la décision d instaurer un ordre de passage reste subordonnée à l avis de l opérateur (endoscopiste, chirurgien) sous réserve d une stricte observance des précautions standard.

RISQUE HEMORRAGIQUE Anticoagulants Antiagrégants

Agrégation plaquettaire

Antiagrégants plaquettaires (AAP) Aspirine Inhibition COX1 irréversible empêche la synthèse de thromboxane A2 Thiénopyridine clopidogrel (Plavix ) prodrogue activée par Cytochrome P450 se fixe de façon irréversible sur les récepteurs ADP des PS prasugrel (Efient )idem, mais moins sensible aux variations génétiques et aux interactions médicamenteuses, durée d action plus longue ticlopidine (Ticlid ) moins utilisé (E2 ++) Ticagrelor (Brilique ) Inhibition réversible

Arrêt des AAP 10% des PS sont renouvelés chaque jour 50.000 PS/µL sont nécessaires pour une coagulation normale Retour à une coagulation normale: Aspirine et clopidogrel: 5 jours Prasugrel: 7 jours

AAS: risque hémorragique Dose dépendant

Recommandations Parekh et al Am J Gastroenterol 2014; 109: 9-19

Cascade de la coagulation

Anticoagulants iv ou sc Héparine Héparine de bas poids moléculaire (HBPM) activation antithrombine modérée Inhibition Xa > 12h après une dose unique Inhibiteur du Xa Fondaparinux (Arixtra )

Anticoagulants oraux Antagonistes de la Vitamine K (II, VII, IX, X, prot C et S) acénocoumarol (Sintrom ) phenprocoumone (Marcoumar ) warfarine (Marevan ) Inhibiteur de la thrombine Dabigatran (Pradaxa ) Inhibiteurs du Xa Apixaban (Eliquis ) Rivaroxaban (Xarelto )

Durée d action après une dose: Sintrom 3j Marcoumar 7-10j Marevan 5j

Recommandations Parekh et al Am J Gastroenterol 2014; 109: 9-19

Dabigatran et fonction rénale Parekh et al Am J Gastroenterol 2014; 109: 9-19

Recommandations Parekh et al Am J Gastroenterol 2014; 109: 9-19

Desai et al Gastrointes Endosc 78 (2) 227-39,

Dabigatran vs warfarine Pradaxa Parekh et al Am J Gastroenterol 2014; 109: 9-19

Rivaroxaban vs warfarine Xarelto Parekh et al Am J Gastroenterol 2014; 109: 9-19

Desai et al Gastrointes Endosc 78 (2) 227-39

Risque thrombotique du patient stenté SFED-HAS: Service des bonnes pratiques professionnelles juin 2012

Stents coronaires et Plavix

Interruption des AAP 75-325 mg/j

RISQUE SPECIFIQUE Toute endoscopie Perforation Lié à la technique Hémorragie Autre

Perforation Causes, diagnostic et choix thérapeutique Traitement endoscopique

Fréquence Examen Δ Examen R/ mortalité Œsophage (60% des perforations) 0,018% Dilat: 0,1-5% <48h: 0-30% Estomac 0.03-0.1% 2-5% >48h:36-56% ERCP 0,3-1% 0.5-1% Côlon 0,2-0,4% 0,3-1% EMR 0,2% ESD 5,7% 0.02%

Coumaros 2010

Coumaros 2010

Cessot, 2008

Perforation de l œsophage: facteurs favorisants Intubation Ostéophytes cervicaux Introduction à l aveugle Pathologie sous-jacente Paroi fragilisée (sclérodermie, sténose, inflammation, caustique) Tumeur Zenker

Perforation de l œsophage: diagnostic Per-endoscopie Douleur Emphysème Fièvre tachycardie Pneumomédiastin Pneumopéritoine CT scan

Post OGD thérapeutique Dilatation: 0,1% à 1-5% (achalasie) EMR: 0,5% ESD: 4%

Perforation de l œsophage: traitement Médical À jeun strict, parentérale SG? AB Drainage collections éventuelles Surveillance stricte Endoscopique Chirurgical si échec ou dégradation EG

Perforation Causes, diagnostic et choix thérapeutique Traitement endoscopique Fermeture: clips, prothèse, colle, suture By-pass Pneumopéritoine Infection

CLIPS EZ Clip Quick Clip Resolution TriClip Olympus Olympus Boston Cook Taille 9-11 mm 10 mm 11 mm 12 mm Réutilisable Oui Les + Rotation Prix Rotation Ecartement Recapturable Orientation Les - A monter Non recapturable Non recapturable Prix Prix Manipulation

Clips Le clip idéal n existe pas: ouverture large, orientable (axial et latéral), préhension, transfixiant Limitations Taille de la perforation : > 2 cm impossible (Raju 2005) > 1 cm discutable (Seewald 2006) <1 cm indication idéale Tangence pariétale (œsophage) : confrontation des berges difficiles

Clip Resolution Boston Scientific

Prothèses Indiqué pour l œsophage (18-24 mm) guérison 73-92% complications 18-37% (migration) estomac: absence d étanchéité (sleeve gastrectomy) colo-rectal: absence de publication Caractéristiques: extractible donc «couverte» étanche (diamètre adapté) précise (positionnement optimal TTS) Barthet postgraduate UEGW 2007 Amrani, Barthet JFPD 2008 Siersema GIE 2005; 61:897-900 Raju GIE 2005; 62: 278-286 Eisendrath Endoscopy2007; 39:625-30

Taewong NitiS

Polyflexstent Boston Scientific Retrait après 10 semaines

Partially covered non TTS stent (Ultraflex Boston Scientific)

Colle Biologique (fibrine glue+aprotinine) non ulcérogène promoteur de cicatrisation moins de risque de complication plus utilisé, chirurgie ++ Cyanoacrylate (Histoacryl ) ulcérogène promoteur de réponse corps étranger BonanomiG Surg Endosc 2004;18:1620-4 Papavramidis GIE 2004;59:296-300 Rotondano GIE 2008;67:183-186

Indications Pas de séries randomisées 37 cas décrits Sessions multiples (6-8), délai 3-4 semaines Succès 55-87% Fistule longue, fine, étroite Problème des fistules chroniques ré-épithélialisées Technique abrasion des berges si chronique (plasma argon, sonde thermique) aiguille ou catheter droit ou ballonnet injection lumière +/-berges, sécurisation avec clips? Richter GT J Pediatr Surg 2008;43: 238-45 BonanomiG Surg Endosc 2004;18:1620-4 Rabago Endoscopy 2002;34:632-8 Papavramidis GIE 2004;59:296-300 Rotondano GIE 2008;67:183-186

Suture endoscopique Traitement endoscopique du RGO: Endocinch Bard ESD Cook

Eagle Claw Endoscopic Suturing Device (ECESD) suture trans-pariétale perforation de 1,5 à 2 cm de long Pham GIE 2006; 64: 113-9

Perforation post-dilatation œsophagienne

Problèmes Lavage et drainage préalable (drainage médiastinal chirurgical ou radiologique) Prothèse extractible couverte: risque migration 18%-37% : clip? modèle spécifique avec 5 mm de collerette sup non couverte? Extraction après min 4 semaines : choix entre risque de persistance fistule et inextractibilité: délai idéal 6 à 8 semaines Barthet postgraduate UEGW 2007 Amrani, Barthet JFPD 2008 Siersema GIE 2005; 61:897-900 Raju GIE 2005; 62: 278-286 Schubert GIE 2005 Gebelman Endoscopy2004

Gestion du pneumopéritoine Risque de diffusion au médiastin et au rétropéritoine Problème de ventilation par hyperpression abdominale Limiter l insufflation, aspiration régulière Exsufflation à l aiguille 14G CO2!! Seewald GIE 2006; 63 : 602-5 Minami GIE 2006; 63: 596-601 Raju GIE 2005; 62: 278-86

Gestion de l infection Fermeture rapide Fermeture étanche Antibiothérapie précoce Drainage endoscopique transluminal EUS ou NOTES Association drainage chirurgical? (médiastin, péritoine) Seewald GIE 2006; 63 : 602-5 Minami GIE 2006; 63: 596-601 Raju GIE 2005;62:278-86

Traitement endoscopique des perforations iatrogènes Œsophage < 1-2 cm: clips (colle) large: prothèse Estomac Clips (succès 98% post EMR) Côlon Clips (possible 81%, succès 69%) Taku Gastroenterol Hepatol 2007;22:1409-13

Risque lié à l urgence Avant l endoscopie: Troubles de la coagulation? PS< 40.000, INR >2 Troubles cardio-pulmonaires sévères? Modifications anatomiques? Instabilité hémodynamique? ATTENDRE Hématémèse massive? INTUBATION

HDH et pneumonie d inhalation Intubation préalable à l OGD Koch et al. GI Dig Dis Sci 2007 Risque d aspiration massive lors d une OGD en urgence pour HDH, évitable par intubation mais sans répercussion statistique sur morbidité et mortalité

Où et comment faire l endoscopie? Salle d endoscopie? Salle d urgence? USI? Jamais seul avec une infirmière Jamais en salle d endoscopie le WE ou la nuit

Risque lié à la technique OGD <0,1% Coloscopie 0,25% dont décès 1/14000 ERCP 5-8% EUS-FNA 0,1-2% EMR 0-10% ESD 23-54% GEP 4-24% dont décès 0,4% DBE? (pancréatite) VCE 1-2%

OGD Complications rares Cardiaques : embolie gazeuse Neurologiques : œdème cérébral aigu, embolie gazeuse cérébrale Oculaires : luxation oculaire, hémorragie sousconjonctivale, œil noir ORL : luxation mandibulaire, hémo-tympan Thoracique : chylothorax, syndrome cave supérieur, hernie paraoesophagienne, incarcération de viscère Digestives : Mallory-Weiss, hémorragie diverses, rupture de hernie ombilicale, éviscération, stripping oesophagien, gastrique, hématomes divers, œsophage noir, ischémie gastrique, pancréatite, mégacolon, perforation colique, explosion, électrocution, impaction d endoscope, perte de matériel

COLOSCOPIE Coloscopie Hémorragie: <0,2% Perforation: 0,2-04% Mortalité: < 0,02% Polypectomie Complications: 0,3-2,3% Perforation: 0,3-1% Brûlure transmurale: 0,4-1% Hémorragie: 0,9-2,7%

COLOSCOPIE PERFORATION HEMORRAGIE

Facteurs de risque Age > 75 ans Co-morbidités (BPCO, AVC, FA, décomp cardiaque) Expérience Lieu d activité: hors hôpital Geste endoscopique Localisation: caecum, charnière recto-sigmoïdienne, angles coliques Pathologie: diverticulose, ischémie, sténose, colite, radiothérapie Mauvaise préparation

Perforation colique: symptômes Douleur (<50%) Fièvre (>25%) Météorisme Emphysème Nausées, vomissements Hyperleucocytose

Perforation colique: délai diagnostique Immédiat (per-endoscopie) Réveil Retardé (42-58%)! Chute d escarre (jusqu à 10 jours)!

Perforation colique: traitement Médical: si perfo limitée ou rétropéritonéale, diagnostic précoce (<6h), peu S, propre, bon EG À jeun strict, +/- SG, Perfusion AB large spectre Surveillance stricte Endoscopique Chirurgical: si large perfo, péritonite, mal préparé, mauvais EG ou détérioration, diagnostic tardif: suture simple ou résection stomie temporaire 33%

Perforation

Hémorragie Facteurs de risque Inexpérience Matériel défectueux Courant inadapté, trop peu de coagulation Côlon D > 65 ans, IRC ou déc card, anticoagulants Taille du polype > 20 mm Taille du pédicule > 5 mm Caractère sessile Tumeur néoplasique

Délai: Immédiat: 1,5% Retardé: 2% (! HTA) souvent < 1 semaine, mais parfois 3 hémostase spontanée 2/3 des cas Prévention Cold snare pour polypes sessiles < 6 mm Endoloop pour polype pédiculé: efficace mais difficile Clips sur pédicule avant ou après résection Traitement Adrénaline Électro-coagulation Clips Étranglement du pédicule > 10 minutes

Saignement artériel post-polypectomie: hémostase par clips

Injection d adrénaline 1:10.000 Endoloop

Syndrome post-polypectomie Brûlure transmurale et sérosite Facteurs de risque Coagulation prolongée ou trop puissante Polype sessile > 2 cm Capture et section de tissu normal adjacent Délai: 12h à 5 jours Symptômes: Dl, T, GB sans perforation Traitement: A jeun strict, AB

Complications plus rares Syndrome de distension post-polypectomie : Explosion colique : 33% de patients sont méthano-producteurs Colite sur glutaraldéhyde Appendicite, diverticulite, thrombose hémorroïdaire, volvulus caecal, hématurie, impaction du scope dans un orifice herniaire, pneumomédiastin ou pneumothorax, pneumatose coli, rupture splénique, dilacération du mésentère, du foie, dissection aortique, pneumonie, emphysème massif sous-cutané, fistule colo-iléale

ERCP Fréquence: 4-16% dont majeures: 4-5% Mortalité: 0-1% Pancréatite: 5% (2-9%) Hémorragie: 0,3-0,5% 50% retardée, jusqu à 10 jours! Perforation: 0,3-1,3% mortalité 8-14% Sepsis: Angiocholite: 0,3-1,3% Cholécystite: 0,1-0,7%

Anatomie bilio-pancréatique Foie VBIH D et G Hépatique commun Vésicule biliaire Cystique Cholédoque Canal pancréatique Pancréas Duodénum Papille majeure

Sphinctérotomie - Précoupe Prothèse métallique

Ginsberg, Hannover 2009

Expérience de l opérateur USA 17 centres < 50 SE/an > 50 SE/an hémorragie 2,9% 1,1% complications 11,1% 8,4% complications sévères 2,3% 0,9% Échec de cathétérisme ou drainage après SE 5,4% 1,2% Autriche < 50 ERCP/an >50 ERCP/an Succès R/ 86,9% 80,3% Complications 13,6% 10,2% Freeman 2009

Pancréatite Facteurs de risque Jeune âge Dysfonction oddienne Examen à visée pancréatique Difficultés de cannulation Injection dans le Wirsung Pré-coupe si inexpérimenté

Pancréatite Prévention Prothèse pancréatique prophylactique (5F 3cm sans flap distal) Cannulation sur fil-guide plutôt qu à l injection AINS (suppo d Indocid )

5 novembre 2008

7 novembre 2008

20 novembre 2008

02 janvier 2009

02 janvier 2009

19 janvier 2009

19 janvier 2009

4 février 2009

Kysto-gastrostomie

Drainage de pseudo-kyste pancréatique

Hémorragie

Hémorragie Facteurs de risque SE Coagulopathie Angiocholite Pré-coupe Inexpérience Prévention Endocut

Hémorragie Traitement Hémostase spontanée: le plus fréquent Injection adrénaline Tamponnade au ballon Clips Embolisation Chirurgie

Perforation

Perforation Facteurs de risque Pré-coupe Injections intra-murales Site de perforation Œsophage, estomac, duodénum Papillaire post SE Biliaire (fil-guide-dormia) Traitement Conservateur: AB, A jeun strict +/- drainage biliaire Chirurgical: perforation TD, échec R/ conservateur

Perforation post SE

Sepsis Angiocholite: facteurs de risque Drainage incomplet Inexpérience Ictère Prothèse pour tumeur maligne Cholécystite: facteurs de risque Calculs vésiculaires SE Obstruction tumorale du cystique

Complications rares Migration de stent et perforations distales Ulcères duodénaux Diverticulite Impactions de matériel d extraction de calculs (ou perte de segments de ceux-ci) Traumatisme splénique ou hépatique Hématome ou bilome sous-capsulaire hépatique Abcès splénique Embolie gazeuse dans la veine porte Sténose de la SE: 0,5-6,8% Angiocholites à répétition Lithiase cholédocienne

Allergie aux produits de contraste??

EUS +/- FNA Perforation 0.018-0.15% Post FNA Pancréatite 0.85-2.0% Pas de 22 ou 19G, surtout si bénin ou lésion kystique Bactériémie 0.4-1.0% Rare infection, surtout lésions kystiques Hémorragie 0.9-6% Doppler couleur, fine aiguille

EUS: facteurs de risque de perforation Age Ostéophytes Sténoses Dilatation préalable Inexpérience (<1 an) Sédation Diverticule duodénal

Vidéo Capsule Endoscopique Rétention: 1-2% Crohn: 2/3 des cas AINS, radior/, chirurgie digestive, ischémie mésentérique, tumeur OED Transit: pas une garantie Agile patency capsule? Examen incomplet: 15% Pas contre-indiquée si pacemaker ou défibrillateur

EMR, ESD EMR: résection muqueuse: 0-10% ESD: dissection sous-muqueuse : 23-54% Perforation: 3-5% Hémorragie: immédiate 20%, retardée 0-9% ESD> EMR Estomac > côlon = œsophage Sténose : 0-90%

Ampullectomie Complications: 8-25% Perforation 1-2% Hémorragie 7-8% Pancréatite 12-17% (stent transitoire)

Cap Olympus Duette Cook

ESD

Rôle du personnel infirmier Préparation du patient Préparation du matériel pour la procédure Préparation du matériel pour une complication éventuelle Travail d équipe: profiter de l expérience! COOPÉRATION ET COMMUNICATION L endoscopie n est pas un one man show