L infection : les acteurs PRECAUTIONS STANDARDS PRECAUTIONS COMPLEMENTAIRES D.U. Plaies et Cicatrisation Mme QUINTIN L. Mai 2018 Virulence, Inoculum, Viabilité, Toxines Agent infectieux «Flores» Endogène, Exogène Source Voie de transmission Hôte réceptif «Exposi;on» Respiratoire, Cutanée, Diges>ve, «invasive» INFECTION «Terrain» Age Immunodépression Actes invasifs 2 L ENVIRONNEMENT Contamination Bactéries Virus Champignons Flore exogène TERRAIN Air Eau Alimentation Personnel soignant Soins Matériel MALADE Flore endogène du malade TERRAIN Etat immunitaire physiologique nutritionnel INFECTION LE TRAITEMENT Antiobiotiques Immunodépresseurs Investigations Réhospitalisations ENVIRONNEMENT ET/OU TRAITEMENT CHAÎNE DE CONTAMINATION Réceptivité du sujet INFECTION AGENT INFECTIEUX (bactéries, virus, champignons) TRANSMISSION - directe - indirecte RESERVOIR - environnement - individu 1
Rappel-Définition PORTAGE Présence d une bactérie dans un site où sa présence est habituelle sans qu elle soit responsable d infec>on (ex : staph. Aureus dans les narines). COLONISATION Présence d une bactérie dans un site qui en est normalement exempt, mais cene bactérie n est responsable d aucun symptôme local ou général d infec>on (ex : bactériurie isolée à Staph. Aureus dans les urines sans aucun signe d infec>on urinaire). INFECTION La bactérie est responsable de symptômes locaux et/ou généraux. Modes de transmission d une infection n par auto-infection : l individu s infecte avec sa propre flore commensale (peau, muqueuses, tube digestif): candidose, septicémie à staphylocoque Infection parfois facilitée par antibiotiques, acte opératoire, suture non étanche, soins, 5 Modes de transmission d une infection n par contamination à partir de l'environnement : air, eau, surfaces... n par échange interhumain : infection croisée (directe ou indirecte) Objectif des précautions n EVITER LA TRANSMISSION des germes : des soignés (résidents) vers les soignants des soignants vers les soignés (résidents) des soignés/résidents vers d autres soignés/ résidents, par l intermédiaire des soignants (transmission croisée indirecte) n ASSURER LA QUALITE DES SOINS DISPENSES n ASSURER LA SECURITE DES SOIGNANTS 2
Définition n Précautions «standard» mesures systématiques pour tous les patients, les résidents, concerne tous les soignants mais aussi toute personne en contact avec du sang, des liquides biologiques (AS, ASH, ) définies par le ministère de la Santé (circulaire 249 du 20 avril 1998, renforcés par la circulaire 91 du 13 mars 2008) Permettre de limiter le risque de transmission croisée n Précautions renforcées ou complémentaires Pour les patients, les résidents INFECTES/COLONISES Précautions standard n Pour tout patient, tout résident n Port de gants si : risque de contact ou de projection de sang/ produits bio (prélèvement sanguin, glycémie capillaire, désinfection d une plaie, ) peau du soignant lésée è GANTS TOUJOURS A DISPOSITION Précautions standard n FHA ou Lavage des mains : avant mise de gants, après retrait des gants, entre 2 patients, entre 2 activités. n Protection par surblouse, masque, lunettes : si risque de projection de sang ou liquide biologique (manipulation de linge souillé / matériel souillé, ) Précautions standard n Matériel souillé : piquant/tranchant : ne pas recapuchonner, ne pas désadapter à la main è conteneur spécifique, près des soins è élimination immédiate è niveau maxi de remplissage matériel réutilisable : précautions lors de la manipulation, détergence et désinfection par trempage (ex : matériel de pédicure, ciseaux, pinces, ) 3
Matériel de sécurité n Recommandé pour protéger les soignants. n Conçu pour diminuer le risque de survenue d AES recouvrement ou rétractation de la partie piquante/tranchante Précautions standard n Surfaces souillées : nettoyage puis désinfection à l eau de Javel (ex.) n Transport de prélèvements biologiques, de linge/matériel souillé emballage étanche, fermé REFERENCES BIBLIO. Précautions complémentaires Autre appellation utilisée mais inappropriée = isolement n Prévention de la transmission croisée : précautions complémentaires contact, consensus d'experts, SFHH, avril 2009 n Manuel de certification V2010 HAS, critère 8g, avril 2011 n Surveiller et prévenir les infections associées aux soins, Ministère de la santé, Haut Conseil de la Santé Publique, SFHH, septembre 2010 n Prévention de la transmission croisée par voie respiratoire : air ou gouttelettes, recommandations pour la pratique clinique, SF2H, mars 2013 4
Principe Les bases des précautions = 2 types : n le premier = à séparer physiquement le patient infecté des autres patients, soit en chambre individuelle, soit dans une aire géographique limitée à une partie du service lors d'une épidémie. n le second = à établir des "barrières de protection" entre le patient et le personnel soignant. Elles peuvent concerner : les personnes : patients, personnels, visiteurs, les déchets organiques, le matériel médical, le matériel hôtelier. 17 Mode de transmissions Transmission aérienne Coqueluche Tuberculose Grippe et virus respiratoires (VRS) Méningocoque Varicelle... Transmission cutanée Gale, Pédiculose Herpès Varicelle Zona... Transmission sanguine VIH Hépatites B et C Paludisme Transmission entérique Choléra Gastro-entérites virales Hépatite A Salmonelles... Elles sont mises en œuvre sur prescription médicale ou protocole 18 Facteurs conditionnant le choix des précautions n Mode de transmission, n Gravité de la maladie n Risque de contagiosité (taux d'attaque), n Réceptivité des sujets contacts (autres patients et personnel). 19 «On n isole plus» systématiquement En présence de certains micro-organismes, on respecte : n Des précautions adaptées n Efficaces n Faciles à mettre en œuvre n Favorisant l observance n Comportant moins de retentissement pour les patients On isole la bactérie et non la personne 5
Indications n Indications des mesures de précautions : Elles sont indiquées dans trois types de situations: - lorsqu un patient est atteint d une maladie naturellement contagieuse (varicelle, VRS, ) - lorsqu un patient est infecté par un agent infectieux spontanément non contagieux mais susceptible d être transmis à d autres patients par transmission croisée - lorsqu un patient est porteur de BMR, BHRe ou supposé l être. Les précautions complémentaires sont des mesures barrières pour limiter la transmissions des micro-organismes 21 Précautions complémentaires n Pour les patients, résidents COLONISES / INFECTES n Précautions fonction de la localisation du germe (cutanée, entérique/urinaire, respiratoire) Précautions contact n Elles sont mises en place en cas de : BMR, quel que soit le site (cutané, digestive ou respiratoire), colonisation, infection, suspicion Clostridium difficile, Diarrhées infectieuses, Infections cutanées (herpès, zona, gale,...) Maladies infectieuses infantiles (VRS, rotavirus, ) 6
Précautions cutanées Précautions cutanées Différences entre infection localisée et infection généralisée Seul type de précautions où l attitude peut être adaptée selon l extension des lésions et la possibilité de couverture par un pansement occlusif permettant de se limiter à des précautions de contact, sans nécessiter d "isolement" complet. Chambre seule+/-, +/- porte fermée Patient reste dans sa chambre Patient ne doit pas toucher ses lésions 26 Précautions cutanées n Infection localisée : pansement occlusif à le résident peut vivre normalement (FHA) vérifier la propreté du pansement lavage des mains antiseptique ou FHA, surblouse, gants lors de la réfection du pansement port de gants : pour les soins (contact avec patient et lit) si lésions limitées pouvant être efficacement protégées déchets liés aux soins à poubelle DASRI désinfection du matériel dans la chambre ou transport dans bac fermé Précautions cutanées n Infection généralisée : pansement occlusif impossible de préférence : résident reste dans sa chambre (information +++) limiter les visites, accompagner les visiteurs (information +++) lavage des mains antiseptique ou FHA, surblouse, gants lors de TOUS les soins (y compris nursing, réfection des lits) toilette, soins, entretien de la chambre en dernier port de gants : systématiquement en cas de lésions plus diffuses. Attention pour la gale : lavage des mains 7
Précautions cutanées n Infection généralisée : pansement occlusif impossible linge : sacs spécifiques, fermés avant la sortie de la chambre et attention à son entretien à domicile. déchets liés aux soins à poubelle DASRI entretien des locaux en dernier désinfection du matériel dans la chambre ou transport dans un bac fermé Précautions urinaires / entériques n Pour tous : lors de soins (y compris nursing) : gants, surblouse, lavage antiseptique des mains toilette en dernier (désinfection brancard douche), gant de toilette spécifique pour siège - toilette intime (UU +++) linge : sacs spécifiques, fermés avant la sortie de la chambre Précautions urinaires / entériques Précautions urinaires n Pour tous : déchets liés aux soins (protections anatomiques) à poubelle DASRI entretien des locaux en dernier, avec surblouse désinfection journalière des WC désinfection du matériel dans la chambre ou transport dans bac fermé n Différences entre patient/résident continent et patient/résident incontinent n Patient/résident continent : peut sortir MAIS : lavage des mains antiseptique ou FHA ne doit pas aller aux toilettes ailleurs que dans sa chambre 8
Précautions urinaires n Patient/résident incontinent : peut sortir MAIS temps court (attention si dément) vérifier la propreté du linge et des protections anatomiques lavage des mains antiseptique ou FHA Précautions entériques Pratiquer pour les patients porteurs d agents infectieux excrétés dans les selles et véhiculés par les mains ou l alimentation Précautions entériques Chambre seule, sanitaire individuelle n Patient / Résident : Reste dans sa chambre Linge de toilette fourni par l hôpital, ou personnel Lavage des mains ou FHA après chaque selle, Changement du linge souillé. Pour les selles du patient : n si se lève, W-C personnel + technique de désinfection des selles (eau de javel à 6 et tirer la chasse d eau après 15 min). n si ne se lève pas, bassin + technique d emballage des selles (sac enveloppant le plat bassin et cellulose pour absorber les liquides). Attention pour le clostridium difficile : lavage des mains, Précautions entériques n Personnel soignant - Lavage des mains avant et antiseptique après chaque soin ou FHA. - Port de gants : si contact avec malade ou objet contaminé. - Port d une blouse : idem. - Masque non nécessaire. - (lunettes pour transfert selles dans toilettes). Attention pour le clostridium difficile : lavage des mains, 35 36 SHA seul pas d efficacité SHA seul pas d efficacité 9
Précautions entériques n Matériel Thermomètre au gallium. Matériel en contact décontaminé avec un produit détergentdésinfectant du matériel dans la chambre (ou dans bac en salle de déconta., transport dans sac poubelle par ex.). Vaisselle : décontamination eau de javel 1,2 ou laver la vaisselle dans lave vaisselle. Possibilité d utilisation d eau de Javel à 1,2 ou autre produit pour la désinfection des WC Linge et blouses usagés : attention au transport et lavage Déchets (changes) : double emballage, fermés le plus rapidement possible. Désinfection de l environnement (clenches, interrupteurs, mains courantes, appel ascenseur, ) Attention au risque d épidémie Attention pour le clostridium difficile : vérifier l efficacité du détergent désinfectant utilisé 37 Précau;ons respiratoires : gounelenes ou air Pra;quer pour les pa;ents dont la transmission de l infec;on se fait de personne à personne par l intermédiaire d aérosols contaminés (gounelenes de Pflügge), lors de la parole, de la toux et de l éternuement. 38 Précautions Gouttelettes Précautions gouttelettes/air n Elles sont mises en place : Grippe saisonnière, VRS, bronchiolite, Méningite, Oreillons, Adénovirus, Coqueluche, Diphtérie, Scarlatine Rubéole, Strepto A, angine, scarlatine. 10
Précautions Air n Elles sont mises en place : Tuberculose pulmonaire (dès suspicion), Rougeole, Varicelle, Coronavirus, SRAS, Lèpre pulmonaire.. Précautions respiratoires n Limiter les visites, accompagner les visiteurs (information +++) n De préférence, ne pas le laisser sortir de sa chambre n SINON : durée courte masque, FHA, lavage des mains antiseptique, Précautions respiratoires lors des soins (y compris nursing) : surblouse + gants + masque, lavage antiseptique des mains ou FHA Masque chirurgical (gouttelettes) ou Protection respiratoire de type FFP2 (air) toilette en dernier (désinfection brancard douche) Précautions respiratoires déchets liés aux soins à poubelle DASRI +/- entretien des locaux en dernier, avec surblouse et masque désinfection du matériel dans la chambre ou transport dans bac fermé linge : sacs spécifiques+/-, fermés avant la sortie de la chambre 11
Ex. Schéma de la prise en charge d un patient nécessitant des précautions complémentaires Information du patient et de son entourage n Renforcer leur compréhension n Renforcer leur adhésion n Mentionner le portage si BMR / BHRe lors d hospitalisations ultérieures Signalisation : n Impératif sur : La porte de la chambre, Le planning de la salle de soins, Le dossier du patient (médical, paramédical ou informatisé), Les bons d'examens (ex. : radiologie, consultation,...). 46 Précautions complémentaires BHRe n Microorganismes (MO) hautement résistants à la plupart des antibiotiques dont la diffusion doit être maîtrisée. n Exemple de BHRe : entérobactéries productrices de carbapénémase (EPC), entérocoques résistants aux glycopeptides (ERG) n Réservoir : Tube digestif, urines Précautions complémentaires BHRe n Organisation : Chambre : Oui ou Regroupement des patients porteurs du même micro-organisme Soins : Regroupement des soins pour le patient et Activités limitées (transferts, visites du patient ) Information systématique n Durée des mesures En fonction du plan de maîtrise défini dans l établissement 12
Précautions complémentaires BHRe n Soin : n Hygiène des mains : FHA lors des soins et FHA obligatoire avant de sortir de la chambre pour les soignants, les visiteurs et le patient Gants à usage unique : avant tout soin exposant à un risque de contact, jetés immédiatement après le soin, suivi d une friction avant de toucher à l environnement du patient Surblouse : lors d un soin direct Matériel de soins : individualisé et dans la chambre Environnement Vigilance particulière pour l environnement dans son ensemble Selles : préférer l utilisation du lave bassin si utilisation de plat bassin Entretien de la chambre au moins une fois par jour Levée des précautions renforcées C'est à la fois très simple et très compliqué Arrêt des mesures sur prescription médicale 50 CONCLUSION n Précautions standard d hygiène = priorité! n Efficacité dépend observance des mesures n Précautions complémentaires d hygiène = mesures additionnelles d hygiène fonction voie de transmission et micro-organisme suspecté + chambre seule + signalisation n Importance d une stratégie de mise en place des mesures d hygiène CONCLUSION Respecter les précautions standard Mise en place des précautions dès la suspicion Bien informer et communiquer Respecter les mesures Moins d infec;ons associées aux soins 13
Les référentiels www. sf2h.net 14