Solutés de remplissage : questions / réponses Benoit Tavernier Pôle d'anesthésie réanimation Hôpital Roger Salengro CHU de Lille Conflits d'intérêt : Fresenius-Kabi, B-Braun, LFB, Masimo
Colloids vs. crystalloids: a long lasting controversy
EFFICACY No single clinical study or systemic review has shown that administration of any HES solution confers a clinically relevant benefit compared to crystalloids in critically ill patients or surgical patients in need of volume replacement Contrary to beliefs expecting a ratio 4:1 or more for crystalloid to colloid volume need, recent studies of goal-directed resuscitation observed much lower ratios of between 1 and 1.6
"Colloïds vs crystalloids for fluid resuscitation in critically ill patients" Perel P, Roberts IG, Cochrane Database Syst Rev 2008 Comparaison Studies (pts) RR 95 % CI mortality vs Alb 23 (7754) 1.01 0.92-1.10 vs HEA 16 (637) 1.05 0.63-1.75 vs GEL 11 (506) 0.91 0.49-1.72
EFFICACY No single clinical study or systemic review has shown that administration of any HES solution confers a clinically relevant benefit compared to crystalloids in critically ill patients or surgical patients in need of volume replacement Contrary to beliefs expecting a ratio 4:1 or more for crystalloid to colloid volume need, recent studies of goal-directed resuscitation observed much lower ratios of between 1 and 1.6
SAFETY HES administration is associated with dose-related side effects, such as coagulopathy, nephrotoxicity, and protracted severe pruritus
QUESTIONS Colloïdes vs cristalloïdes : aspects quantitatifs HEA : effets secondaires Solutions «balancées»
Efficacité hémodynamique : le «ratio» cristalloïde / colloïde est A - 4 / 1 B - 3 / 1 C - 2 / 1 D - 1 / 1
EFFICACY No single clinical study or systemic review has shown that administration of any HES solution confers a clinically relevant benefit compared to crystalloids in critically ill patients or surgical patients in need of volume replacement Contrary to beliefs expecting a ratio 4:1 or more for crystalloid to colloid volume need, recent studies of goaldirected resuscitation observed much lower ratios of between 1 and 1.6
Efficacité hémodynamique : le «ratio» cristalloïde / colloïde théorique est A - 4 / 1 B - 3 / 1 C - 2 / 1 D - 1 / 1
Fluid Compartment Physiology 75-kg individual Plasma 3 L Crystalloid Interstitial compartment 10 L Intracellular compartment 30 L Blood cells 2 L
Fluid Compartment Physiology 75-kg individual Colloid Plasma 3 L Interstitial compartment 10 L Intracellular compartment 30 L Blood cells 2 L
Efficacité hémodynamique : le «ratio» cristalloïde / colloïde expérimental est A - 4 / 1 B - 3 / 1 C - 2 / 1 D - 1 / 1
Haemorrhagic shock Endotoxic shock Amount of fluid required 5% albumin 11.6 ± 0.7 ml RL 50.2 ± 2.7 ml Amount of fluid required 5% albumin 18.6 ± 2.3 ml RL 63.5 ± 6.0 ml Zhang et al., Crit Care Med 2003
Efficacité hémodynamique : le «ratio» cristalloïde / colloïde en clinique est A - 4 / 1 B - 3 / 1 C - 2 / 1 D - 1 / 1
EFFICACY No single clinical study or systemic review has shown that administration of any HES solution confers a clinically relevant benefit compared to crystalloids in critically ill patients or surgical patients in need of volume replacement Contrary to beliefs expecting a ratio 4:1 or more for crystalloid to colloid volume need, recent studies of goaldirected resuscitation observed much lower ratios of between 1 and 1.6
CRYSTALLOID/COLLOID VOLUME RATIO to achieve a predefined end-point VISEP, 2008
Soluté de remplissage vasculaire Pouvoir d'expansion volémique "instantané" Persistance de l'effet Critère d'efficacité ("end-point") : pertinence et «satisfaction»
Voluven = Gélo = SSI
COLLOIDE SSI SSI COLLOIDE
"Volume kinetics of Ringer's solution in hypovolemic volunteers" Drobin D et al., Anesthesiology 1999;90:81-91
Eligible patients were those whom the treating clinician judged to require fluid administration to maintain or increase intravascular volume
537 patients (severe sepsis / septic shock) Ringer lactate vs HES 200/0.5 10% HEAfusine 10% Goal: CVP 8 mm Hg, MAP 70 mm Hg, ScvO2 70 %
537 patients (sepsis sévère / choc septique) Ringer lactate vs HEAfusine 10% HEAfusine 10% Objectif PVC 8 mm Hg, PAM 70 mmhg, ScvO2 70 % Ratio RL / HEA = 1,3 pour volume total HEA (médian) : 70 ml/kg OUI, mais. J1 : ratio RL / HEA = 1,6 H-12 à H0 : 2000 (1000-3500) ml de RL + 850 (500-1000) ml d'hea H0 : objectif hémodynamique (PVC) déjà atteint chez 80% des pts dans les deux groupes
HEAfusine 10%
EFFICACY No single clinical study or systemic review has shown that administration of any HES solution confers a clinically relevant benefit compared to crystalloids in critically ill patients or surgical patients in need of volume replacement Contrary to beliefs expecting a ratio 4:1 or more for crystalloid to colloid volume need, recent studies of goal-directed resuscitation observed much lower ratios of between 1 and 1.6
"Intraoperative colloid administration reduces postop nausea and vomiting and improves postop outcomes compared with crystalloid administration" Moretti EW et al., Anesth Analg 2003 90 pts, chir "lourde non cardiaque" objectifs perop de PA, FC, diurèse et PVC 6 L de RL vs. 1,5 L de colloide
Synthèse RV : d'abord les cristalloïdes ("evidence-based"; tous consensus et recommandations) Limites Délai d'obtention des objectifs hémodynamiques Durée d'obtention de ces objectifs Colloïdes = objectifs atteints plus vite et maintenus avec moindre (2 à 3 x moins) volume
Cas clinique Mme M, 73 ans, est opérée e d une d perforation diastatique du caecum. L intervention réalisr alisée e sous AG a duré 6 heures. En pré- et peropératoire, ratoire, la patiente a reçu u 3500 ml de SSI, 1000 ml de colloïde (dans SSI) et 2 CGUA. A la sortie du BO, l hémodynamique l est stable, la patiente est encore sous VC. Bio: ph 7,22, PaCO 2 37 mmhg, HCO 3 17 mmol/l, BE -99 mmol/l, urée 0,45 g/l, créat 8 mg/l, Na + 139 mmol/l, K + 4,5 mmol/l, Ca 2+ 1,1 mmol/l, Mg 2+ 0,5 mmol/l, Cl - 108 mmol/l, phosphore 1,4 mmol/l «encore une acidose par remplissage au SSI.»
Sont susceptibles d entraîner une acidose hyperchlorémique : A - B - C - D - SSI Ringer Gélofusine Voluven E - S Glu 5% F - Polyionique
Mécanisme : équations de Stewart Constable PD, Anesth Analg 2003 SID = «Strong Ions Difference» [Acides faibles non volatils] : Alb -, Pi - ph = pk 1 + log SID A tot / (1 + 10 pka - ph ) S. PCO 2
SID = [ Na +, K +, Ca 2+, Mg 2+ ] [Cl -, lact, SO 4 2-, CC] SID = 40 meq/l [Na + ] et [Autres cations forts] [Cl - ] et [Autres anions forts]
Les cristalloïdes SID = 0
Mécanisme : équations de Stewart Constable PD, Anesth Analg 2003 Hyperchlorémie SID Acidose Hypoalbuminémie A tot Alcalose SID = [ Na +, K +, ] [Cl -, Lact -, ] [ Alb -, Pi - ]* ph = pk 1 + log SID A tot / (1 + 10 pka - ph ) S. PCO 2 Valeur "idéale" du SID d'un soluté 24-26 meq/l
Les cristalloïdes
Les cristalloïdes
Les cristalloïdes Valeur "idéale" du SID à 24-26 meq/l SID in vitro soluté "équilibrée" = 0 SID augmente après métabolisme de l'anion SID SG iso ou Soluté "polyionique" = 0 Dissocier risque d'acidose et d'hyperchlorémie? Morgan, Intensive Care Med 2004, Crit Care 2005
Les colloïdes
Acidose "hyperchlorémique" : importance du problème Scheingraber S et al, Anesthesiology 1999;90:1265 6 L en 2 h Ringer-Lact SSI SSI SSI
"balancé" (crist + coll) vs. "non balancé" (crist + coll)
Balancer le cristalloïde et/ou le colloïde?
Acidose "hyperchlorémique" : importance du problème BE diminue de 0,06 à 0,07 mmol/l par ml de SSI/kg de poids administré Adulte 2 L (30 ml/kg) SSI : BE : - 2 mmol/l 4 L (60 ml/kg) SSI : BE : - 4 mmol/l 6 L (90 ml/kg) SSI : BE : - 6 mmol/l A moduler selon vitesse d'administration et fonction rénale Problème si acidose pre-existante ou associée, si fonction rénale altérée?
Cas clinique Mme M, 73 ans, est opérée e d une d perforation diastatique du caecum. L intervention réalisr alisée e sous AG a duré 6 heures. En pré- et peropératoire, ratoire, la patiente a reçu u 4000 ml de Ringer, 2000 ml de colloïde (dans SSI) et 2 CGUA. A la sortie du BO, l hémodynamique l est stable, la patiente est encore sous VC. Bio: ph 7,29, PaCO 2 37 mmhg, HCO 3 17 mmol/l, BE -77 mmol/l, urée 0,65 g/l, créat 8 mg/l, Na + 136 mmol/l, K + 4,5 mmol/l, Ca 2+ 1,1 mmol/l, Mg 2+ 0,5 mmol/l, Cl - 112 mmol/l, prot 39 g/l, phosphore 1,4 mmol/l, lactate = 2,2 mmol/l
L acidose hyperchlorémique du remplissage vasculaire SSI, Ringer, colloïdes = Solutions non physiologiques Solutions "équilibrées" = "plasma-adapted" balanced solutions
Réaction inflammatoire Fonction rénaler
Etudes in vitro Différences peu marquées et inconstantes (sauf HEA haut PM) Dilutions importantes Rôle démontré du Ca 2+
Les solutions "équilibrées" Quand? volumes importants, fonction rénale altérée, acidose et/ou hyperchlorémie préexistante intérêt des colloïdes pour diminuer les volumes, donc le risque d'acidose en 1 ere ou 2 eme intention Cristalloïdes : Ringer Lactate ou Ringer Acetate? osmolalité lactate vs. acétate chlorémie Colloïdes : utilité?
CONCLUSION Acidose hyperchlorémique avec solutions non "balancées" : avéré et pas nouveau Volumes "limités" : aucun problème Surtout les cristalloïdes Seuil et conséquences cliniques? Bénéfice solutions balancées sur pronostic reste à démontrer
Cas clinique Mme M, 73 ans, est opérée e d une d perforation diastatique du caecum. L intervention réalisr alisée e sous AG a duré 6 heures. En pré- et peropératoire, ratoire, la patiente a reçu u 5000 ml de Ringer, 2000 ml de colloïde (dans SSI) et 2 CGUA. A la sortie du BO, l hémodynamique l est stable, la patiente est encore sous VC. Bio: ph 7,28, PaCO 2 37 mmhg, HCO 3 17 mmol/l, BE -88 mmol/l, urée 0,65 g/l, créat 8 mg/l, Na + 136 mmol/l, K + 4,5 mmol/l, Ca 2+ 1,1 mmol/l, Mg 2+ 0,5 mmol/l, Cl - 112 mmol/l, prot 39 g/l, phosphore 1,4 mmol/l, lactate = 2,2 mmol/l Interprétation tation de l él équilibre acido-basique?