Sport et diabète de type 1

mise au point Sport et diabète de type 1 Rev Med Suisse 2013 ; 9 : 1200-5 C. Büsser P. Meyer J. Philippe F. R. Jornayvaz Drs Claudio Büsser, François R. Jornayvaz et Patrick Meyer Pr Jacques Philippe Service d endocrinologie, diabétologie et nutrition HUG, 1211 Genève 14 claudio.buesser@hcuge.ch françois.jornayvaz@hcuge.ch patrick.meyer@hcuge.ch jacques.philippe@hcuge.ch Sport and type 1 diabetes Physical activity is recognised to be an efficient measure in improving glycemic control in the treatment of type 2 diabetes. This evidence is lacking in type 1 diabetes but type 1 diabetics benefit from the same advantages like the general population. For many type 1 diabetics, especially younger patients, sport represents an important modality in the treatment of their disease but also of their quality of life. However, this is often a challenge for the patient as well as for the physician regarding the metabolic consequences (hypo- but also hyperglycemia) which can appear in relation with physical activity. There are existing general recommendations concerning the intake of carbohydrates and the reduction of insulin doses but those have to be adapted individually for each patient and depend significantly on different sports and on the intensity of sport. L activité physique est une mesure efficace du contrôle glycémique dans le traitement du diabète de type 2. Cette évidence n est pas aussi claire pour le diabète de type 1. Cependant, les diabétiques de type 1 bénéficient des mêmes avantages du sport que la population générale. Pour beaucoup de patients diabétiques de type 1, surtout les jeunes, le sport représente un élément important de la prise en charge de leur maladie et de leur qualité de vie. Pourtant, il s agit souvent d un défi autant pour le patient que pour le médecin, surtout par le risque d hypo mais aussi d hyperglycémies qui peuvent survenir lors de l activité physique. Il existe des recommandations générales concernant l apport en glucides et la réduction des doses d insuline, mais cellesci doivent être adaptées individuellement à chaque patient et dépendent de manière importante du type et de l intensité de l activité physique. introduction L activité physique fait partie intégrante des recommandations dans la prise en charge du diabète de type 2, mais ceci n est pas aussi clairement documenté pour le diabète de type 1. Néanmoins, pour beaucoup de patients avec un diabète de type 1, le sport joue un rôle important dans la vie quotidienne, qu il s agisse de loisirs, de sport de compétition ou de niveau professionnel. Plusieurs athlètes diabétiques de type 1 sont devenus champions olympiques et ont prouvé que l on peut obtenir des succès sportifs malgré un diabète de type 1, comme l Américain Gary Hall Jr en natation, l Anglais Steven Redgrave en aviron ou l Allemand Matthias Steiner en haltérophilie. Pratiquer du sport avec un diabète de type 1 nécessite des adaptations du traitement d insuline et des apports alimentaires en hydrates de carbone pour éviter les troubles métaboliques, surtout les hypo mais aussi les hyperglycémies. L adaptation du traitement dépend de nombreux facteurs, par exemple de l heure, de la durée, du type et de l intensité de l effort, mais aussi du stress psychologique du sportif (compétition). Il existe peu de recommandations systématiques dans la littérature. L objectif de cet article est de faire une mise au point sur les aspects physiologiques du sport chez les patients diabétiques de type 1, notamment en rapport avec les changements métaboliques qui sont différents de ceux des sportifs non diabétiques, et d essayer de donner des recommandations pour les apports en glucides et l adaptation du traitement d insuline. diabète de type 1 et sport : bénéfices Des revues systématiques et des méta-analyses montrent une amélioration de l HbA1c et du contrôle glycémique chez les diabétiques de type 2. Par contre, de petites études randomisées contrôlées n ont pas réussi à démontrer le même bé- 1200 Revue Médicale Suisse www.revmed.ch 5 juin 2013

néfice chez les diabétiques de type 1. Un potentiel bénéfice de l activité physique pour freiner l apparition ou la progression des complications microvasculaires n a pas été mis en évidence à ce jour, que ce soit dans le diabète de type 1 ou de type 2. En revanche, il est prouvé que le sport diminue l apparition des complications macrovasculaires et la mortalité globale, que ce soit pour les diabétiques de type 1 ou de type 2. Les données actuelles suggèrent que les bénéfices du sport pour les patients diabétiques de type 1 sont les mêmes que pour la population générale, à savoir notamment une amélioration de la condition physique, du bien-être et une diminution du risque de maladies cardiovasculaires. En résumé, le sport peut être recommandé aux patients avec un diabète de type 1. 1 sport en présence de complications du diabète La présence de complications du diabète peut limiter l activité physique. Par conséquent, il est important de les dépister, surtout si un patient veut commencer à faire du sport ou augmenter son activité physique. Les complications les plus importantes à dépister avant de débuter certains sports sont la rétinopathie instable (rétinopathie proliférative ou non proliférative sévère), la neuropathie autonome et périphérique ainsi qu un problème podologique (antécédent de mal perforant plantaire, chaussage inadéquat, etc.). En cas de rétinopathie proliférative ou non proliférative sévère, il faut déconseiller les efforts violents et les exercices qui nécessitent une force intense (en particulier exercices anaérobiques et manœuvres Valsalva avec montée de la tension artérielle au-dessus de 180/100 mmhg) à cause du risque de décollement rétinien et d hémorragie vitréenne. Le port de chaussures adaptées et l autocontrôle quotidien des pieds sont importants pour tous les patients diabétiques, mais particulièrement pour ceux qui font régulièrement du sport. La neuropathie autonome est associée à différents effets indésirables en lien avec le sport comme l hypoglycémie, l hypotension orthostatique ou la thermorégulation réduite. Par contre, la présence de néphropathie ne nécessite pas de restrictions de l activité physique mais il faut considérer que la néphropathie diabétique est reconnue comme facteur de risque cardiovasculaire. 2 Si le dépistage d une maladie coronarienne n est généralement pas recommandé, des investigations cardiaques (test d effort cardiologique) peuvent être indiquées dans un contexte médico-légal si un patient diabétique souhaite commencer une activité physique ou augmenter l intensité de l activité sportive. En tout cas, elles devraient être effectuées en présence d une neuropathie autonome compte tenu d une association claire entre la neuropathie autonome et la maladie coronarienne. En plus, ces investigations sont judicieuses en présence d une néphropathie diabétique qui est reconnue comme facteur de risque cardiovasculaire. 2 sport et glycémie : aspects physiologiques L activité physique induit différents changements hormonaux. D un côté, la sécrétion d insuline diminue, de l autre les taux d hormones de contre-régulation (adrénaline, cortisol, glucagon, hormone de croissance) augmentent. Les deux mécanismes ont pour but de mobiliser de l énergie en favorisant la néoglucogenèse et la glycogénolyse. 3,4 Un autre changement physiologique très important est la surexpression des récepteurs insulinodépendants GLUT 4 (glucose transporter type 4) à la surface des cellules musculaires induite par la contraction des muscles. Ce mécanisme est responsable de la captation de glucose largement accrue par les cellules musculaires, même en présence d une quantité faible d insuline. 5,6 Cet effet persiste durant plusieurs heures après l activité physique. 7 Après l effort, les besoins en glucides sont élevés parce que les stocks de glycogène dans les muscles et dans le foie doivent être renouvelés. En raison de la surexpression persistante du récepteur GLUT 4 après l effort, les besoins en insuline peuvent être diminués pendant plusieurs heures. Ces mécanismes mettent le patient diabétique à risque d hypoglycémie si le traitement n est pas adapté (diminution de la dose injectée d insuline et/ou augmentation de l apport en hydrates de carbone). A l inverse, dans certains contextes sportifs, on constate une forte augmentation des hormones de contre-régulation, par exemple lors de sprints, d efforts violents, de stress psychologique et de compétitions. Dans ces situations, les besoins en insuline peuvent être passagèrement augmentés pour maintenir une glycémie adéquate. Ces facteurs expliquent l augmentation «paradoxale» de la glycémie, par exemple juste après un effort anaérobique intense. Chez des personnes et athlètes sans diabète, tous ces mécanismes physiologiques sont coordonnés très précisément et maintiennent la glycémie dans une fourchette très limitée. 3,4 diabète de type 1, sport et déséquilibre glycémique Hypoglycémie Pour beaucoup de patients diabétiques de type 1, le risque principal en lien avec le sport est la survenue d hypoglycémies sévères. Il y a plusieurs mécanismes et raisons qui sont responsables du risque de faire des hypoglycémies. Premièrement, l insuline administrée à doses habituelles non réduites avant le sport entraîne une diminution de la glycogénolyse et de la néoglucogenèse. 8-10 En second lieu, des hypoglycémies récurrentes, des efforts répétés ou une neuropathie autonome déjà présente peuvent réduire la sécrétion des hormones de contre-régulation, ce qui diminue d autant plus la glycogénolyse et la néoglucogenèse. 11,12 Enfin, l injection d insuline au niveau des membres sollicités, un climat chaud et humide et la vascularisation augmentée des muscles et du tissu adipeux accélèrent la réabsorption d insuline, ce qui peut mener à des hypoglycémies. 13-15 Les causes d hypoglycémie chez le patient diabétique de type 1 durant l exercice physique sont détaillées dans la figure 1. Les hypoglycémies apparaissent typiquement au cours de l effort et juste après, mais peuvent également survenir plusieurs heures après le sport à cause de l augmentation de la sensibilité à l insuline (surexpression persistante du récepteur GLUT 4). Dans ce contexte, les hypoglycémies nocturnes sont particulièrement redoutées. 16 1202 Revue Médicale Suisse www.revmed.ch 5 juin 2013

Insuline à doses habituelles non réduites Captation des glucides par les muscles Néoglucogenèse Glycogénolyse Hormones de contre-régulation Hypoglycémies récurrentes Efforts répétés Neuropathie autonome Hypoglycémie Réabsorption d insuline Injection d insuline au niveau des membres sollicités Climat chaud et humide Vascularisation des muscles et du tissu adipeux Figure 1. Causes d hypoglycémie chez le patient diabétique de type 1 durant un exercice physique Hyperglycémie Comme décrit précédemment, il y a plusieurs situations dans lesquelles une forte sécrétion des hormones de contrerégulation peut survenir, par exemple lors d efforts violents, de sprints ou de stress psychologique, ainsi que dans un contexte de traumatisme. L insuline administrée aux doses habituelles n est dès lors pas adaptée aux besoins supplémentaires, ce qui peut conduire à des hyperglycémies. 17,18 Ces hyperglycémies sont habituellement passagères et ne sont pas dangereuses. Cependant, chez des patients avec un diabète mal équilibré (HbA1c élevée, présence de corps cétoniques), ces hyperglycémies peuvent causer une déshydratation ou même une décompensation acido-cétosique, ainsi qu une diminution des performances. 19 recommandations pour l apport supplémentaire en glucides et pour l adaptation du traitement d insuline Apport supplémentaire en glucides De toute évidence, pour les patients diabétiques de type 1 pratiquant une activité physique, l hypoglycémie est le problème principal, l hyperglycémie étant beaucoup plus rare. En principe, afin d éviter les hypoglycémies, il faut réduire les doses habituelles d insuline et/ou prendre des glucides supplémentaires. Généralement, il est conseillé de faire les deux. La réduction de l insuline en pratique n est possible que pour les injections d insuline rapide au repas précédant l activité physique, pour autant qu elle soit anticipée et qu elle ait lieu dans les 2-3 heures qui suivent le repas (cf. durée d action de l insuline rapide). S il s agit d une activité prolongée (randonnée en montagne), le patient devrait réduire également son insuline basale. Toutefois, si l on décide de faire du sport de manière non planifiée, il n est quelques fois plus possible de réduire les doses d insuline (sauf pour le patient au bénéfice d une insulinothérapie par pompe qui peut toujours réduire ou stopper le débit de base) et la prise de glucides supplémentaires reste la seule possibilité. Le tableau 1 illustre la quantité de glucides consommés au cours d une heure d effort dans différents types d activité physique. Comme on peut le constater, plus l effort est intense, plus cette consommation en glucides est élevée. Evidemment, ces chiffres sont donnés à titre indicatif et doivent être confirmés de façon individuelle. Il est donc important que chaque sportif évalue ses propres besoins en fonction de ses habitudes sportives en testant ses apports et en mesurant la glycémie fréquemment pendant et après l effort. Le tableau 2 fournit des règles et des recommandations générales, qui doivent servir de base, mais qui sont à vérifier et à adapter individuellement. Il est à mentionner qu il faut privilégier, en cours d effort, un apport de glucides à absorption rapide et faciles à digérer, par exemple sous forme de boissons sucrées/énergétiques, suivi d un repas riche en glucides à absorption lente après le sport afin de reconstituer les stocks de glycogène. 20-23 Une activité physique à ne pas négliger est liée aux tâches ménagères. Par exemple, le fait de passer l aspirateur doit être considéré comme une activité «sportive» et de nombreux patients ont présenté des hypoglycémies à cette occasion. Adaptation de l insuline Tout d abord, quelques recommandations générales sont à considérer. Il faut éviter, avant l effort, l injection d insuline au niveau des membres sollicités par l activité physique (par exemple, éviter la cuisse avant de courir ou éviter le bras en faisant du sport avec une raquette). La dose d insuline est à adapter selon l heure, la durée, le type et l intensité de l effort. L utilisation d une pompe à insuline rend l adaptation au sport plus facile et permet plus de flexibilité. La pompe peut, si elle dérange pendant l activité physique, être débranchée durant une à deux heures. Il est indispensable que chaque sportif se teste Revue Médicale Suisse www.revmed.ch 5 juin 2013 1203

Tableau 1. Quantité de glucides consommés au cours d une heure d effort selon l activité physique (En fonction du poids et de l intensité). Activités physiques Grammes de glucides consommés Badminton 25-30 Basketball 48-68 Bêcher 30-42 Bicyclette 8 km/h 15-25 16 km/h 40-50 24 km/h 60-80 Bowling 16-22 Course 11 km/h 60-80 14 km/h 80-110 Course en patins à glace (16 km/h) 30-40 Danse (classique, folklorique) 25-30 Danse (disco, hip-hop) 30-40 Equitation 25-30 Football 50-70 Golf 15-25 Jardinage facile 10-15 intense 30-40 Jogging (8 km/h) 40-50 Marche (4,5 km/h) 18-24 Activités physiques Grammes de glucides consommés Mini-trampoline 30-40 Natation 25-30 Nettoyage des fenêtres 15-25 Nettoyage/ménage 15-20 Patinage sur glace, patins à roulettes 25-40 Planche à roulettes 25-30 Randonnée en montagne 40-50 Ski 45-55 Ski de fond (10 km/h) 90-120 Ski nautique 40-50 Squash 50-70 Tennis en double 25-30 en simple 30-45 Tondre la pelouse 15-20 Travaux de ménage 10-15 Voile (vent faible à modéré) 25-30 Volley-ball 25-30 Tableau 2. Recommandations pour l apport en glucides 15 g de glucides si glycémie l 7 mmol/l avant le sport En moyenne 15-30 g de glucides (à absorption rapide) toutes les 30 minutes Si effort L 60 minutes Si effort d endurance Repas après l effort avec glucides à absorption lente pour reconstituer les stocks de glycogène Collation au coucher, si tendance aux hypoglycémies nocturnes durant différents types d effort physique afin d ajuster au mieux les doses d insuline à chaque situation. Pour cela, il faut réaliser un nombre plus important d autocontrôles glycémiques pendant et après le sport (approche «trial and error»). Le tableau 3 donne des recommandations générales sur les réductions des doses d insuline, que ce soit l insuline lente ou l insuline rapide. Ces recommandations sont à tester, à vérifier et à adapter individuellement. 20,21,23-26 gestion des hyperglycémies Normalement, le risque d hyperglycémie pendant l effort est beaucoup moins grand que le risque d hypoglycémie pour les patients diabétiques de type 1. Cependant, comme discuté précédemment, une forte augmentation des hormones de contre-régulation peut survenir lors de situations particulières et causer typiquement des hyperglycémies pendant ou après l effort. 17,18 Ces hyperglycémies sont souvent transitoires et se résolvent spontanément. Mieux vaut alors éviter de les corriger juste après l effort. Si elles persistent après quelques heures, une correction peut être Tableau 3. Recommandations générales pour la réduction des doses d insuline Insuline lente (matin/midi, si sport matin ou midi ; le soir, si sport en fin d après-midi ou le soir) (injection par stylo) NPH (Insulatard ou Huminsulin Basale) : 20-50% Détemir (Levemir) ou glargine (Lantus): 10-30% Réduire seulement en cas d efforts de très longue durée ou d efforts à répétition dans la même journée Insuline prandiale (repas) (à partir de 2 heures avant le sport ou après le sport) (bolus par pompe ou injection par stylo) 25-50 (-75)% Pompe à insuline (adaptation du débit de base) 50% pendant l effort (réduction à débuter 1 heure avant l effort), voire arrêt complet de la pompe 1 à 2 heures 25% 2-3 heures après (réduction éventuellement à continuer pendant la nuit, si sport le soir) A noter : en cas d efforts de longue durée ou d intensité violente, il faut éventuellement réduire les doses d insuline prandiale de plusieurs repas après l effort et réduire aussi la dose d insuline lente le lendemain faite, mais avec prudence et avec des doses d insuline rapide plus faibles que celles utilisées habituellement. 27 En cas d hyperglycémie avant l activité physique (si glycémie L 15 mmol/l), le sportif doit mesurer les corps cétoniques dans le sang ou dans l urine et, en cas de résultat positif, renoncer à l activité physique car le risque d une décompensation acido-cétosique est élevé. 22,23 conclusion Les bénéfices du sport pour les patients diabétiques de type 1 sont les mêmes que pour la population générale. L activité physique peut donc être recommandée aux diabé- 1204 Revue Médicale Suisse www.revmed.ch 5 juin 2013

tiques de type 1. Toutefois, les complications du diabète peuvent contre-indiquer la pratique de certains sports. L activité physique a une influence importante sur le métabolisme des patients diabétiques. L hypoglycémie représente le risque majeur en lien avec l effort, mais il existe aussi des situations particulières dans lesquelles les patients peuvent être confrontés à des hyperglycémies. Pour éviter les hypoglycémies en lien avec le sport, il est normalement nécessaire de réduire les doses habituelles d insuline et d ingérer des glucides supplémentaires. Ces adaptations sont individuelles et diffèrent selon les patients et le type de sport. Les diabétiques de type 1 peuvent appliquer certaines recommandations générales, mais une surveillance supplémentaire doit être réalisée, notamment en augmentant le nombre d autocontrôles glycémiques pendant et après le sport afin d adapter au mieux l apport en glucides et les doses d insuline. Les hyperglycémies peuvent survenir lors d efforts violents associés à une forte augmentation des hormones de contre-régulation. Elles apparaissent pendant ou parfois après l effort, sont normalement transitoires et ne nécessitent pas de correction. En cas de déséquilibre du diabète (hyperglycémie) avec présence de corps cétoniques urinaires ou plasmatiques, il faut renoncer au sport dans l immédiat. Les auteurs n ont déclaré aucun conflit d intérêt en relation avec cet article. Implications pratiques Il ne faut pas déconseiller la pratique du sport aux diabétiques de type 1, mais plutôt l encourager Un bon enseignement, expliquant les troubles glycémiques qui peuvent survenir à l occasion d un effort, va permettre au patient de prévenir les perturbations glycémiques La prévention des hypoglycémies nécessite souvent un apport en glucides supplémentaire associé à une réduction des doses habituelles d insuline Les hypoglycémies représentent le risque majeur d une pratique sportive, mais lors d efforts violents, des hyperglycémies généralement transitoires peuvent apparaître Des recommandations générales pour adapter l apport en glucides et réduire les doses d insuline peuvent être données, mais une surveillance supplémentaire (augmentation des autocontrôles glycémiques) est nécessaire afin de mieux définir les besoins individuels Bibliographie 1 ** Cimen M, Kennedy K, Nirantharakumar K, et al. 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