1 Formulaire d inscription pour une formation au sein de l association Ecole Politique Africaine dite E.P.A Une fois complété, merci de renvoyer le dossier par voie postale à l adresse Association Ecole Politique Africaine 65 rue de la croix 92000 Nanterre Nom : Prénom :
2 VOTRE IDENTITE (MERCI D ECRIRE EN MAJUSCULE) Nom : Nom de naissance : Prénom : Date de naissance : / / Lieu de naissance : Adresse : CP : Ville : E-mail : Portable : / / / / Téléphone : / / / / Je m inscris à la formation suivante : 1 ère année Ecole Politique Africaine Lieu / ville : Nanterre Date de début : 6 Octobre 2018 Date de fin : Juin 2019 Le lundi et le vendredi entre 18h30 et 21h30 Je verse un acompte de 200 qui seront encaissés 10 jours après réception Le reste en 8 Mensualités (acompte + 8 mensualités maximum de 36,25 par chèque ou prélèvements). Soit un total de 490 pour une année. VOTRE SITUATION PROFESSIONNELLE ACTUELLE (ENTOUREZ LA CASE CORRESPONDANTE) 1 - Lycéen, étudiant 2 - En activité professionnelle 3 - À la recherche d un emploi 4 - Au foyer 5 Retraité 6 Autre, merci de préciser.. LE ÉLÈVE SIGNATAIRE PREND CONNAISSANCE DE L ENSEMBLE DE CE QUE SUIT : - L objet de la présente formation ne présente aucun lien avec un parti politique ou religieux quelconque. Cette formation ne saurait être appréhendée comme une alternative à un quelconque mouvement politique ou religieux de la place. - Toute acceptation au sein de la formation vaut acceptation des règles régis dans le cadre de l Association, du bon déroulement de la formation, du respect des intervenants et des autres apprenants. - L organisme de formation se réserve le droit de ne pas donner suite à une demande d inscription pour des motifs tenant à la sécurité des personnes, à l éthique professionnelle,
3 aux capacités d accueil ou à tout autre motif non discriminatoire lié au bon déroulement des phases de formation. Toute personne présentant une fragilité ou un trouble notamment de nature psychiatrique ou psychologique ne peut participer à la formation. En cas de doute ou en tout état de cause, l élève est tenu d en informer sans délais l organisme E.P.A qui ne saurait être tenu responsable d un trouble découlant d une fragilité psychologique exprimée ou révélée au cours ou postérieurement à la formation. - Dans le respect des législations et réglementations notamment professionnelles et éthiques, les formateurs qui interviennent au cours de la formation bénéficient d une liberté d action et d une indépendance technique dans leur exercice professionnel. - L apprenant peut être exclu de toute ou partie de la formation organisée par l E.P.A sans aucun droit au remboursement dès lors que les formateurs constatent que le comportement dudit élève perturbe la formation (notamment en cas de manque de respect envers un ou plusieurs formateurs ou envers un ou plusieurs co-apprenants) dans des conditions qui rendent impossible le maintien de sa présence lors des séances de formation. - Le passage d un niveau de formation au suivant est validé en fonction des acquis de chaque élève. Chaque fin d année validée accompagnée d une attestation délivrée à l apprenant et valide son accès à l année supérieure. - Il est précisé que ces diplômes et titres n ont pas valeur de diplôme reconnu par l Etat et ne permettent pas, par eux-mêmes, de revendiquer la qualité de politicien ou autre fonction liée à ce domaine ou un autre. CONDITIONS DE PARTICIPATION Article 1 : Objet du contrat : Ce contrat est conclu entre l Ecole Politique Africaine et le signataire. Elle répond aux objectifs fixés par l association en délivrant une formation de nature à permettre l acquisition, l'entretien ou le perfectionnement des connaissances. Article 2 : Dispositions financières : Les tarifs et les conditions de règlement sont exposés à la deuxième page de ce formulaire. Le signataire dispose d un délai de rétractation de 10 jours à l issue duquel l acompte sera dû à L E.P.A. Le règlement est effectué par chèque ou par prélèvements mensuels. Le tarif de la formation ne comprend ni l hébergement ni les repas, qui sont à la charge de l apprenant. Article 3 : Inexécution totale ou partielle de la formation du fait de l organisme : En cas d inexécution partielle ou totale de l action de formation, du fait de l organisme, les sommes indûment perçues seront remboursées. Aussi, L E.P.A se réserve le droit d annuler une formation, pour raison pédagogique, ou à cause d un nombre de participants trop peu élevé. Dans ce cas les sommes versées seront intégralement remboursées. Article 4 : Inexécution totale ou partielle de la formation du fait de l élève : En cas d abandon de la formation par l élève dans un cas de force majeure, seules les prestations dispensées seront dues au prorata temporis de leur valeur prévue au présent contrat. Dans le cas contraire, l élève reste redevable de l intégralité de la somme due pour la totalité de la formation et ne peut le cas échéant prétendre à ce titre à un quelconque remboursement.
4 Article 5 : Différends Si une contestation ou un différend ne peuvent être réglés à l amiable : Le tribunal de Nanterre sera seul compétent pour régler le litige. Fait le : A : L élève, après avoir pris connaissance, compris et approuvé sans contrainte l ensemble des conditions exposées appose la mention manuscrite «lu et approuvé» ainsi que sa signature. Signature de l élève Signature de l association E.P.A
5 LISTE DES PIECES A FOURNIR OBLIGATOIREMENT - Dossier d inscription complété et signé - Questionnaire de motivation complété - CV mis à jour - Acompte de 200 encaissé sous 10 jours - Moyen de paiement : Prélèvement Chèque. En cas de prélèvement, merci de joindre un RIB à votre dossier - Copie de votre pièce d identité : carte nationale d identité, passeport, titre de séjour ou récépissé de demande de titre de séjour, carte de l OFPRA - 2 photos réglementaires NOUS CONTACTER : Numéro : 06.65.60.26.12 Email : contact@ecole-politique-africaine.fr www.ecole-politique-africaine.fr
QUESTIONNAIRE ECOLE POLITIQUE AFRICAINE Afin de mieux vous connaitre et cerner vos attentes, nous vous prions de prendre quelques minutes pour répondre à ce questionnaire qui sera à joindre impérativement à votre dossier de demande d inscription. Nom : Nom de naissance : Prénom : Date de naissance : / / Lieu de naissance : Adresse : CP : Ville : E-mail : Portable : / / / / Téléphone : / / / / LA FORMATION ET VOUS Qu est-ce qui vous motive à intégrer notre formation? Quelles sont vos objectifs à l issue de cette formation? Avez-vous des attentes particulières vis-à-vis de l école et de ses enseignants? Avez-vous une culture politique? Quelle serait, selon vous, la meilleure approche pour délivrer les enseignements ; plutôt théorique ou pratique? Dans le cadre de cette formation, les enseignants pourraient être amenés à étudier des ouvrages en langue anglaise, dans ce cadre nous souhaitons savoir si vous lisez l anglais et si vous le parlez? L ECOLE POLITIQUE AFRICAINE Comment avez-vous connu notre association? Association ECOLE POLITIQUE AFRICAINE (E.P.A) - Loi 1901, immatriculée au registre du commerce de Contact 06.65.60.26.12 Email contact@ecole-politique-africaine.fr