Qu est-ce que le Managed Care?

Aux membres de la Commission de la sécurité sociale et de la santé publique du Conseil des Etats (CSSS-S) Prise de position de la fmch par rapport au Managed Care (04.062) Madame la Conseillère aux Etats, Monsieur le Conseiller aux Etats, Votre commission s apprête à traiter le projet de loi «Managed Care» le 19 août 2010. Nous aimerions attirer votre attention sur certains aspects problématiques liés à ce sujet. Qu est-ce que le Managed Care? Le Managed Care est le groupement régi sur le plan organisationnel et juridique de médecins établis en un réseau dans le but d un traitement coordonné de patients. Dans les réseaux qui fonctionnent selon le principe du Gatekeeping, un médecin de famille décide en principe de l instant auquel un patient peut être envoyé chez un médecin spécialisé. Au niveau de la collaboration librement choisie avec différentes caisses d assurance maladie, les organisations de Managed Care décident de supporter une dite responsabilité budgétaire. Les assurés qui s engagent à toujours consulter tout d abord un réseau déterminé en cas de maladie renoncent au libre choix du médecin au profit de soins médicaux coordonnés au sein du réseau. Selon l avis de leurs préconisateurs, les organisations de Managed Care sont en mesure de proposer une meilleure qualité de traitement à moindres coûts par rapport aux formes d organisation conventionnelles. L évitement des redondances et de clarifications ou traitements médicaux spécialisés inutiles permetterait entre autres d atteindre cet objectif. Révision de la loi Managed Care En Suisse, les premières organisations de Managed Care ont vu le jour il y a 20 ans. Malgré un rejet quelque fois farouche par le corps médical officiel, des réseaux ont pu éclore dans pratiquement toutes les régions de la Suisse. À l heure actuelle, on compte 88 réseaux avec 4 556 médecins et 881 000 assurés. Selon l avis de nombreux hommes et femmes politiques en charge de la santé, le développement que ce système a connu jusqu à présent est trop frileux. Afin de promouvoir la poursuite du développement d organisations de Managed Care, le législateur souhaite édicter de nouvelles règles et mettre des incitants financiers en place. Toutes les caisses d assurance maladie doivent avoir l obligation de proposer le modèle d assurance «réseau avec responsabilité budgétaire». Les assurés qui se décident pour un tel modèle doivent être récompensés par une quote-part moins élevée. 1

La fmch rejette une telle promotion unilatérale du Managed Care et plaide a contrario en faveur d une concurrence loyale entre tous les modèles de prestations de soins et d assurance. Des désavantages à prendre au sérieux contrebalancent les avantages théoriques du Managed Care. Compliquer l accès à des médecins hautement spécialisés peut dans certains cas mener à des retards au niveau de la pose du diagnostic. Plus la maladie est à un stade avancé, plus le traitement sera coûteux. Dans de tels cas, les économies initiales font l effet d un boomerang: elles sont annihilées par les frais supplémentaires ultérieurs. Dès lors, personne ne peut à l heure actuelle prétendre de bonne foi que le Managed Care soit le meilleur modèle de prestations de soins pour tous les patients et dans tous les cas. Il est tout à fait envisageable que des systèmes de triage sophistiqués qui permettent l accès immédiat au bon spécialiste devancent le modèle traditionnel du système de Managed Care. À ce titre également, des données certifiées font jusqu à présent défaut. En d autres termes, personne ne peut à ce jour affirmer avec certitude quel est le meilleur système de prestations de soins. Par voie de conséquence, le législateur ne devrait pas se focaliser sur un modèle déterminé mais promouvoir une concurrence loyale entre les divers modèles de prestations de soins et d assurance. Or, il empêche précisément cette concurrence au travers de la proposition de loi actuelle. La quote-part différenciée contredit le principe de concurrence loyale Le législateur souhaite introduire une quote-part différenciée. Les assurés qui choisissent un réseau avec responsabilité budgétaire doivent payer une quote-part de 10 pourcent; les autres assurés doivent par contre s acquitter d une quote-part de 20 pourcent. Au travers de la quote-part différenciée, la concurrence au profit du modèle «réseau avec responsabilité budgétaire»et en défaveur de tous les autres modèles est dénaturée. Ces derniers modèles sont désavantagés et ne peuvent déployer leur potentiel d innovation. Même dans l hypothèse où le législateur souhaite s en tenir à la promotion du Managed Care, les distorsions de concurrence ne sont sans aucun doute pas la voie à suivre. Si les organisations de Managed Care travaillent effectivement mieux sur le plan qualitatif et à moindres coûts, il suffit de calculer correctement les primes et de démontrer la qualité des résultats de traitements. Il ne sera pas nécessaire de le dire deux fois aux assurés qui voteront avec les pieds. Dans ce cas, le Managed Care s impose par lui-même et la quotepart différenciée est superflue. 2

Si parcontre des organisations de Managed Care ne peuvent pas tenir leurs promesses, une quote-part moins élevée n est pas justifiée. Dans ce cas, la quote-part moins élevée ne correspond pas à la véracité des coûts et peut entraîner des couvertures insuffisantes des coûts. Les caisses d assurance maladie qui ont de toute façon rencontré des difficultés financières seraient ce faisant confrontées à de nouvelles difficultés. Si toutes les caisses d assurance maladie ont l obligation de proposer des réseaux, les nouveaux réseaux vont pousser comme des champignons. Contrairement aux réseaux existants qui ont dû faire leurs preuves via de bonnes prestations et contre d importantes résistances, les nouveaux réseaux jouissent immédiatement d un avantage concurrentiel, sans devoir fournir de preuve de performances particulière. Les organisations de Managed Care qui se sont développées sur de nombreuses années ne peuvent se détacher des nouveaux réseaux et ne sont pas promues mais bien pénalisées par la quote-part différenciée. La quote-part différenciée se transforme dès lors en un emballage trompeur qui induit les assurés en erreur. Au lieu de s intéresser aux modèles de Managed Care, les assurés vont s en éloigner. Les grands perdants seront les organisations de Managed Care qui se sont impliquées de longue date via un important engagement pour des prestations de soins qualitativement élevées et efficaces. Pour terminer, il est plus que douteux de savoir si la quote-part différenciée est perçue comme un incitant positif pour le Managed Care. Il faut bien davantage partir du principe selon lequel la quote-part différenciée apposera le tampon de la médecine à bon marché sur les organisations de Managed Care. La personne qui peut se le permettre choisira très vraisemblablement la quote-part plus élevée en supposant que cela lui permette de jouir de prestations de soins de premier ordre. Le fait que l atteinte d un meilleur résultat exige plus de dépenses et qu un prix plus élevé puisse en être exigé correspond à l expérience humaine en général. En y regardant de plus près, la quote-part différenciée est non seulement une distorsion de la concurrence qui entrave le potentiel novateur des nouveaux modèles de prestations de soins mais aussi un mauvais instrument afin de promouvoir le Managed Care. Qu elle que soit la position adoptée par rapport au Managed Care, la quote-part différenciée doit être considérée comme une mesure inadéquate et contreproductive et être rejetée. Le législateur doit garantir une concurrence loyale. Au lieu de se fixer sur un modèle de prestations de soins et d assurance déterminé, le législateur devrait créer les conditions préalables à une concurrence loyale entre tous les modèles de prestations de soins et d assurance. Il devrait commencer par considérer les assureurs comme des consommateurs responsables. L assuré est largement capable de choisir parmi différents modèles d assurance. Les préférences sont aussi diverses que les personnes. 3

Il est très peu probable qu un seul modèle puisse satisfaire toutes les revendications de l ensemble des assurés. Une pluralité de modèles susceptibles de se différencier au niveau du prix et de la qualité est dès lors hautement souhaitable. Les différents modèles doivent se caractériser par les prestations et économies effectivement réalisées. Les modèles inadéquats doivent pouvoir disparaître. Les éventuelles réductions de primes doivent correspondre aux réductions effectives de coûts. La fmch se rallie intégralement à la Commission pour la concurrence qui, dans sa prise de position par rapport à la révision de la LAMal, s est résolument exprimée contre la détermination de réductions de primes par le Conseil fédéral. Liberté organisationnelle pour les réseaux La fmch constate avec satisfaction que cette proposition de loi laisse aux réseaux de prestations de soins intégrés prévus la liberté et le choix de leur organisation interne. Comme bon nombre de parlementaires, la fmch soutient le point de vue selon lequel de l espace doit être conféré aux modèles de Managed Care pour la poursuite de leur développement. Des objectifs trop détaillés émis par l État peuvent inhiber la poursuite du développement du Managed Care en Suisse ou même le rendre impossible. Par conséquent, il faut aussi impérativement renoncer à une régulation excessive de la part du Conseil fédéral au niveau de l Ordonnance. L art de toute législation est d une part l intégration précise des principales pierres angulaires et, d autre part, l empêchement d une régulation excessive. La fmch partage l avis de Monsieur le Conseiller fédéral Didier Burkhalter : «il est nécessaire de fixer un cadre clair, mais il est aussi nécessaire de laisser les réseaux vivre eux-mêmes et trouver eux-mêmes les solutions». En ce sens et pour les mêmes raisons, la fmch rejette la demande Füglistaller concernant l article 41c alinéa 5. Vouloir d emblée assurer juridiquement et rendre contrôlables les exigences de qualité et l envergure de la coresponsabilité budgétaire aurait un effet négatif sur le développement des réseaux. La requête de la majorité de commission selon laquelle le Conseil fédéral peut édicter des règles d assurance de la qualité et des objectifs pour la coresponsabilité budgétaire et doit, dès lors, endosser un rôle subsidiaire, est par contre à saluer. Le conseil fédéral doit uniquement pouvoir intervenir au cas où les réseaux et les assureurs ne sont pas en mesure de trouver des solutions. Application de la loi sur les cartels Les réseaux peuvent avoir tendance de desservir une région géographique toute entière et en exclusivité. Cette tendance n a en soi rien de répréhensible, elle correspond tout simplement à la logique de toute entreprise. Cependant, une telle évolution peut être problématique d un point de vue de politique de concurrence. Un réseau ayant atteint une certaine dimension peut prendre une position dominante sur le marché. Cette situation s aggrave davantage si le réseau conclut un contrat d exclusivité avec le seul hôpital de la région. Les prestataires se trouvant en dehors du réseau se retrouveraient de ce fait dans un désavantage concurrentiel. 4

Si en dehors du réseau, le nombre des prestataires est insuffisant à créer un deuxième réseau ou d autres modèles de soins, toute concurrence dépérirait. Les assurés et les malades ne se verraient non seulement dérobés de tout libre choix du médecin, mais aussi de tout choix entre différents modèles de soin ou d assurance. Une telle évolution ne corresponderait certainement pas à un approvisionnement en soins empreint de liberté et orienté sur la concurrence, mais mènerait directement à un modèle unique. Par conséquent, la fmch en appelle au législateur de prévoir ou de spécifier l application de la loi sur les cartels dans le cadre de la proposition de loi sur le Managed Care. Le régulateur doit être en mesure d identifier et, si nécessaire, d empêcher la formation de cartels. Le législateur doit garantir la protection des données La fmch accorde une importance particulière à la réduction des violations de la protection des données qui menacent en permanence. Selon l article 41c alinéa 2 LAMal de la proposition de loi, les assureurs doivent conclure avec le réseau de prestation de soins intégré des contrats qui régissent en particulier la collaboration, l échange de données, l assurance de la qualité et la rémunération des prestations. Comme le tribunal fédéral des assurances l a reconnu à diverses reprises, la LAMal tient suffisamment compte de la protection des données. Malgré cela, de nombreuses violations de la protection des données sont justifiées au moyen des dispositions du Tarmed, selon lequel des rapports doivent être remis à la requête de l assureur. À ce titre, l indication de respect de la protection des données qui y est mentionnée est délibérément court-circuitée. La fmch rappelle avec insistance que la protection des données de la LAMal prévaut sur les accords de caisses, les dispositions Tarmed ainsi que les conventions collectives. Conformément aux présentes considérations, l application de l article 41c alinéa 2 de la LAMal est soumise aux dispositions légales de protection des données de la LAMal et, dès lors, à la pratique du tribunal fédéral des assurances. Nous espérons que vous pourrez adhérer à nos considérations en soumettant le projet de loi «Managed Care» à un examen critique. La fmch reste à votre entière disposition pour un débat constructif ainsi que pour la recherche de solutions judicieuses. 5

En vous remerciant de votre intérêt, nous vous adressons nos meilleures salutations. FOEDERATIO MEDICORUM CHIRURGICORUM HELVETICA Le président Prof. Dr. méd. Urban Laffer La fmch représente les intérêts politiques de 16 sociétés de discipline engagées dans la médecine chirurgicale et invasive, lesquelles regroupent en tout 5000 médecins. La fmch soutient et coordonne l ensemble des activités politiques des médecins avec activité chirurgicale et invasive, activités qui visent à revoir la surrégulation de conditions générales toujours plus restrictives en faveur d une liberté d exercer tournée vers le marché. 6