Dr Hubert BUGEL Chirurgien urologue CHI Elbeuf / CHU Rouen

La Prostate : à quoi ça sert? à faire vivre les urologues et les labos : 27733 prostatectomies en 2007 vs 6881 en 1998!!! HBP : troubles urinaires chez 60 % des hommes de 60 ans, 70 % de 70 ans, 80 % de 80 ans Formation d une partie du sperme et physiologie de l éjaculation

Anatomie de la prostate

Pathologie La prostate 1 organe 2 pathologies majeures beaucoup d ennuis!!! - Cancer HBP (hypertrophie bénigne de prostate) Infections et inflammations

Pathologies Cancer : incidence en augmentation : 7OOOO cas / an en 2011 3 ème cause de mortalité par cancer : 8700 décès en 2011 débat sur le dépistage : balance bénéfice / morbidité des traitements

Pathologie HBP : 60 % des hommes de 60 ans 70 % des hommes de 70 ans 80 % des hommes de 80 an Troubles urinaires : pollakiurie, dysurie, rétention, infections, lithiases

Traitements du cancer Chirurgie : prostatectomie totale Radiothérapie externe Curiethérapie ABLATHERM HIFU (Ultrasons focalisés de haute intensité) Cryothérapie Thérapie photoluminescente

Traitements du cancer Prostatectomie totale : - incisionnelle ouverte rétropubienne ou périnéale - coelioscopique - coelioscopique «robot» assistée Une même intervention : différentes voies d abord!

Traitement du cancer coelioscopique «robot» assistée : le ROBOT chirurgical!!!

Le «robot» chirurgical En fait un télémanipulateur qui assiste le chirurgien dans ses gestes Le chirurgien le commande depuis une console

Le «robot» chirurgical Avantages : vision 3D plus précise précision du geste réappropriation des mouvements dans les 7 dimensions de l espace > dissection plus précise??? ou bien effet de mode = «la coelio pour les nuls»!!!

Le «robot» chirurgical Avantages : «hyperconservation» des structures meilleure préservation fonctionnelle : continence et érections??? durée d intervention et de séjour plus courte Résultats contradictoires

Le «robot» chirurgical Inconvénients : pas de retour de force actuellement = danger de blessures d organes dissection parfois «trop près» de l organe = plus de marges positives inconvénient majeur : son coût : achat : 1,2 à 2 millions d euros maintenance : 150000 / an consommable : 1200 1500 / intervention

Le «robot» chirurgical L important reste l habileté du chirurgien et la qualité de l indication Mais la chirurgie robot-assistée, c est le sens de l histoire Plus de 80 machines installées en France dont 3 en Haute Normandie

Traitement du cancer HIFU (Ultrasons focalisés de haute intensité) ABLATHERM Le «chaudomite»!!!

ABLATHERM HIFU Appareil de traitement robotisé du cancer de prostate par ultrasons de haute intensité sous repérage et contrôle échographique Toujours en procédure d évaluation à la demande de la HAS Remboursement en négociation

ABLATHERM HIFU Indications : traitement de première intention de petits cancers peu ou modérément agressifs à > 70 ans hémiablation (traitement du seul lobe malade) +++ en essai clinique retraitement après 1 ère séance d HIFU rattrapage après radiothérapie

ABLATHERM HIFU Effet thermique : 85 au point focal et diffusion selon un modèle élipsoïdal pendant 4-6 sec + effet de cavitation

ABLATHERM HIFU Repérage initial échographique puis monitorage permanent sous contrôle échographique : 500 600 tirs pour une prostate totale Système de refroidissement permanent de la paroi rectale par liquide en circulation par la sonde

ABLATHERM HIFU Avantages traitement sans incision possibilité de répéter le traitement possibilité de ne traiter que le côté malade procédure courte : 1h30 2h traitement court : 2-3 j d hospitalisation > perspective ambulatoire > challenger de la radiothérapie et de la surveillance active

ABLATHERM HIFU Inconvénients : Indications limitées : âge, cancer limité, volume prostatique toujours en évaluation HAS : résultats controversés effets indésirables avec 1 ère génération toujours pas de tarification sauf procédure d évaluation contraignante Donc avenir à suivre

ABLATHERM HIFU Prochaine génération de machine : couplage du repérage échographique au repérage IRM : FocalOne : principe de fusion élastique d images

CRYOTHERAPIE Traitement par le froid : introduction de cryodes dans la prostate par le périnée sous repérage échographique utilisation d un template type curiethérapie pour le repérage application d une source de réfrigération intense monitorage échographique de la formation de la «boule de glace» = destruction des cellules

CRYOTHERAPIE

PHOTOTHERAPIE DYNAMIQUE Injection IV d un produit photosensibilisant qui se fixe sur les cellules cancéreuses Repérage échographique de la zone à traiter puis positionnement de fibres laser dans un template périnéal Activation du produit photosensibilisant par illumination intense

CRYOTHERAPIE & PHOTOTHERAPIE DYNAMIQUE Avantages : possibilité de traitement focal procédure et hospitalisation courte Inconvénients : matériel complexe et coûteux, peu répandu procédures toujours en évaluation

Traitements de l HBP Médicaux : multiples catégories médicamenteuses Conventionnels chirurgicaux: RTUP : résection transurétrale de prostate (jusqu à 70-100g) AVH : adénomectomie voie haute Alternatives mini-invasives Vaporisation laser Greenlight Enucléation laser Holep Radiofréquence

Vaporisation laser Greenlight Utilisation d une fibre laser dans la longueur d onde du vert (Greenlight ) Vaporisation progressive du tissu prostatique par balayage perpendiculaire progressif

Vaporisation laser Greenlight

Vaporisation laser Greenlight Avantages : procédure mini-invasive et peu hémorragique possibilité d opérer sous anticoagulants ou antiagrégants +++ durée d hospitalisation réduite Inconvénients courbe d apprentissage coût élevé de la fibre usage unique

Enucléation laser Holep Laser holmium-yag : idem lasers à lithiases mais puissance beaucoup plus élevée : 1OO W vs 20-30 W pour les calculs Travail dans l axe de la fibre en énucléation de l adénome

Enucléation laser Holep

Enucléation laser Holep Avantages : procédure mini-invasive et peu hémorragique possibilité d opérer sous anticoagulants ou antiagrégants durée d hospitalisation réduite possibilité de récupérer du tissu pour analyse anatomopathologique (pas possible avec vaporisation) possibilité de machines mixtes (lithiases + HBP) Inconvénients courbe d apprentissage nécessité d un morcellateur pour extraire l adénome coût élevé de la fibre et surtout du générateur (100000 )

Radiofréquence PROSTIVA Utilisation d une antenne de radiofréquence introduite par l urètre sous contrôle endoscopique Déploiement des 2 aiguilles de l antenne dans la prostate Application de l énergie pendant 15-30 secondes nécrose de coagulation

Radiofréquence PROSTIVA

Radiofréquence PROSTIVA Avantages : mini-invasif et non hémorragique possibilité d opérer sous anticoagulants ou antiagrégants +++ possibilité de procédure sous anesthésie locale hospitalisation réduite (ambulatoire) Inconvénients coût nécessité d une bonne coopération du patient efficacité limitée et nécessité de prostate de volume modéré (<30-50g)

Merci de votre attention et surveillez bien votre prostate ou celle de votre conjoint