Cancer broncho-pulmonaire du sujet âgé Mathilde Gisselbrecht Capacité de gériatrie- Février 2010 Généralités Cancer bronchique primitif = cancer le plus fréquent en incidence dans le monde Incidence en augmentation 1 à 5%/an selon les pays 1ère cause de décès parmi les cancers: 80% des décès surviennent chez les patients de plus de 60 ans, 20% chez les plus de 80 ans Au diagnostic: plus de 50% des patients ont plus de 65 ans et 30% plus de 70 ans Taux de survie à 5 ans standardisé selon l âge. Eurocare II H tt âge H 65-99 ans F tt âge F65-99 Nb cas 129825 78909 43582 27710 ASSR% 9.4 7.1 12.6 8.9 CI95% 8.8-10 6.2-8.1 11.1-14.5 7-11.2 1
Homme: cancer du poumon 2ème cause (prostate 1ère cause) Femme: cancer du poumon 5ème cause (sein 1ère cause) h o 2
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Rappel histologique Carcinomes «non à petites cellules» 80% - carcinome épidermoïdes 29% - adénocarcinome 31% (acinaires, papillaires, bronchioloalvéolaires) - carcinome à grandes cellules 18% (cellules géantes, cellules claires, neuroendocrine à grandes cellules) Carcinomes à petites cellules 18% Autres plus rares < 5% 4
Facteurs de risque Tabac +++ ATCD familiaux de cancer du poumon Exposition à un carcinogène: amiante, radon, hydrocarbure polycyclique Tabagisme passif Pollution atmosphérique Maladie pulmonaire sous-jacente: BPCO, fibrose L âge n est pas un facteur de risque mais influence les choix thérapeutiques Présentation clinique Aucun symptôme: facteur de bon PC Symptômes respiratoires: toux, hémoptysie, douleurs thoraciques, dyspnée Signes d envahissement loco-régional: épanchement pleural, syndrome cave supérieur, syndrome de Pancoast Métastases extra-thoraciques: foie, surrénales, cerveau, os Syndromes paranéoplasiques: hippocratisme digital, SIADH Taux de survie fonction du PS, de l histologie et du stade: meilleur PC si adénocarcinome, PS bas et stade précoce 5
Outils diagnostiques Scanner/IRM: sensibilité, spécificité voisines pour le diagnostic (80%) tumeur, GG médiastinaux PET scan: tomographie par émission de positrons; injection de glucose marqué au fluor => se fixe sur les cellules en hypermétabolisme (le cœur et le cerveau fixent toujours) nodule parenchymateux > 10 mm sensibilité 95% spécificité 80% extension médiastinale sens 90-95% spé 90-95% Faux neg µmétastase, faux + tuberculose, sarcoïdose.. AMM: diag différentiel des masses pulmonaires, bilan d extension des lymphomes, CBNPC, Kc ORL, mélanome, ext: Kc gynéco, digestif, uro-nephro Fibroscopie bronchique: examen clé, permet d obtenir une histologie dans 70 à 80% des cas Ponction trans pariétale sous scanner, risque de PNO 10-20% Ponction trans bronchique, écho trans oesophagienne +/- ponction GG médiatinaux 6
Globalement bonne sensibilité mais pas très bonne spécificité, bonne VPN 7
CBNPC 1 Stratégie diagnostique ( à priori idem sujet +jeune) Rx thorax, scanner thoracique avec injection + surrénales fibroscopie bronchique extension médiastinale: TDM, PET scan, médiatinoscopie extension métastatique: pas de consensus, écho hépatique, scanner cérébral, scinti osseuse si stade III, PET scan classification TNM Stade I T1-2, N0 Stade II T1-2, N1 ou T3, N0 Stade IIIA T1-3, N2 ou T3, N1 Stade IIIB T1-4, N3 ou T4, N0-2 Stade IV M+ 2 Prise en charge thérapeutique Evaluation gériatrique Etat général Autonomie fonctionnelle Etat nutritionnel Co-morbidités Conditions socio-familiales Troubles de la marche et de l équilibre État thymique Evaluation cognitive traitements 8
Index d activité (ou Performans Status = PS 0= Activité normale 1=Symptomatique 2= Sujet alité< 50% du temps, autonome 3= Sujet alité> 50% du temps 4= Sujet alité en permanence totalement dépendant 9
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Traitement chirurgical Seul traitement potentiellement curateur Taux de survie à 5 ans pour les stades I > 60% Pour les stades I, II, certains IIIA Morbi-mortalité élevée Au delà de 75 ans l existence de co-morbidités fait plus souvent récuser l intervention. Surgical Oncology 2004 Intérêt de la chirurgie par thoracoscopie vidéo-assistée, de la lobectomie vs pneumonectomie 20
Taux de survie à 2 et 5 ans après le traitement initial en fonction du stade au diagnostic Taux de survie (%) Années après traitement stade 2 ans (%) 5 ans (%) IA 79 61 IB 54 38 IIA 49 34 IIB 41 24 IIIA 25 13 IIIB 13 5 IV 6 1 21
Lung Cancer Study Group data Ginsberg RL et al. Cardiovasc Surg 1983 Age < 59 ans 60-69 ans 70-79 ans > 80 ans Mortalité post thoracotomie 1.3% 4.1% 7% 8.1% Survie en fonction de l âge après chirurgie M Riquet et coll Cancer Radiother 1997 Survie à 5 ans (%) Survie à 10 ans (%) Médiane de survie (mois) < 50 ans 52.8 44.6 89 50-64 ans 48.2 32.3 57 65-74 ans 42.3 23.1 43 > 74 ans 21 7.9 24 L analyse des causes de décès dans cette étude a montré que chez les plus de 75 ans, 49% étaient décédés d un autre cancer, 47% des suites de leur cancer, mortalité opératoire 15%. 22
Survival curves of overall survival of patients < 65 ans > 65 ans van Rens, M. Th. M. et al. Chest 2000;117:374-379 Figure 2. Survival curves of overall survival of patients aged < 65 years (mean survival, 6.34 years) and > 65 years (mean survival, 4.61 years). Solid line = patients aged < 65 years at operation; dotted line = patients aged > 65 years; + = censored case. Surgical treatment for octogenarians with lung cancer JTO - 2007 Etude aux Pays-Bas entre 1989-2004 NSCC 1993 patients > 80 ans 124 opérés Résultats: décès post op 4 % (5 pts) Survie relative à 1 an 83%, 5 ans 47% 23
Radiothérapie Alternative dans les formes localisées lorsque le traitement chirurgical n est pas possible Peut contrôler certains symptômes comme la douleur, les hémoptysies chez environ 80% des patients Intérêt des nouvelles techniques (radiothérapie conformationnelle, hyperfractionnée ) La radiofréquence: petite lésion périphérique < 4 cm Radio fréquence Insertion dans la tumeur d'une aiguille (électrode) permet de délivrer une énergie capable de détruire en 10 à 12 minutes une masse sphérique de tissu d'un diamètre de 20 à 40 mm; cette intervention ne nécessite ni anesthésie générale, ni hospitalisation. 24
A 78-year-old woman with 4.5-cm, biopsy-proven, right upper lobe squamous cell carcinoma Cancer épidermoïde bronchique du lobe supérieur droit chez une femme de 78 ans avec une indication de pneumonectomie. Électrode pour la radiofréquence Contre-indication chirurgicale du fait des co-morbidités. Proposition d un traitement par radiofréquence Scanner de contrôle à 5 ans: persistance d 1 masse tissulaire mais qui ne prend pas le contraste correspondant à de la fibrose Dupuy, D. E. et al. Chest 2006;129:738-745 La chimiothérapie Le traitement des formes avancées IIIB et IV est non chirurgical et repose pour les stades IIIB sur les associations radiochimiothérapies et pour les stades IV sur la chimiothérapie. Intérêt des sels de platine en association mais problème de la toxicité 25
Survival curves for best supportive care alone (control arm) vs best supportive care plus vinorelbine for elderly patients with advanced NSCLC: the ELVIS study Gridelli, C. et al. Chest 2005;128:947-957 Survival curves for elderly patients with advanced NSCLC: the MILES study Gridelli, C. et al. Chest 2005;128:947-957 26
Chemotherapy in patients 80 with advanced non small cell lung cancer. Paul J Hesketh et al. J Thorac Oncol 2007;2:494-8 Caractéristiques des patients LUN 6 ( 80 ans) SOO 27 ( 80 ans) S 00 27 (< 80 ans) N patients Homme/femme (%) Stade IIIB/IV (%) PS 0/1 ou 2 (%) Âge médian 26 50/50 23/77 80/20 81 23 39/61 13/87 70/30 82 94 57/43 14/86 64/36 73 Traitement reçu: S0027: Vinorelbine 25mg/m2 3 cycle puis docetaxel 35mg/m2 3 cycle LUN6: docetaxel (Taxotère ) hebdomadaire 30mg/m2 ou toutes les 3 semaines 75mg/m2 toxicité Grade 3/4 >80 PS 0-1 n = 37 n (%) 80 PS 2 n = 2 < 80 PS 0-1 n = 60 < 80 PS 2 n = 34 Anémie neutropénie Thrombopénie Autre Décès lié au Trt 2 (5) 11 (30) 1 (3) 28 (76) 1 1 (8) 3 (25) 0 11 (92) 1 3 (5) 24 (40) 0 55 (92) 1 1 (3) 4 (12) 0 32 (94) 2 Réponse au traitement Complète Partielle Stable Progression Non évaluable décès 0 3 (8) 19 (51) 8 (22) 6 (16) 1 (3) 0 1 (9) 3 (27) 4 (36) 3 (27) 0 0 13 (22) 16 (27) 18 (31) 12 (20) 0 RP + stabilité 54 % (26/48) 80 ans vs 46% (41/89) <80 ans 0 3 (10) 9 (30) 11 (37) 5 (17) 2 (7) 27
Médiane de survie: 7 mois 80 ans 11 mois < 80 ans Médiane de survie: 4 mois 80 ans 5 mois < 80 ans 28
Les thérapeutiques ciblées Inhibiteur de l EGF-R: Gefitinib Iressa, erlotinib Tarceva Bevacizumab Avastin inhibiteur de l angiogénèse Prometteurs; pas pour carcinome épidermoide Peu d étude chez le sujet âgé Ramalingamm SS et al. J Clin Oncol 2008 Bevacizumab + carboplatine + paclitaxel vs carboplatine + paclitaxel chez le sujet âgé > 70 ans Pas d avantage en terme de survie de l adjonction du bevacizumab 87% de toxicité grade 3 à 5 dans le groupe de patients âgés vs 61% patients + jeunes Mortalité 6.3% vs 1.8% sans bevacizumab Problème des co-morbidités cardio-vasculaires 29
Efficacy of gefitinib for elderly patients with advanced NSCC + EGFR mutations Intern Med 2010 Etude rétrospective 9 patients de plus de 70 ans RP 6 patients SD 3 patients Taux de réponse objective 66.7% Taux de survie sans progression 396 jours Mediane de survie 523 jours Pas de toxicité sévère Ccl: gefitinib efficace et bien toléré dans cette population Traitement du cancer bronchopulmonaire non à petites cellules en fonction du stade stade chirurgie Chimiothérapie adjuvante Chimiothérapie et radiothérapie à visée curative Chimiothérapie palliative IA IB IIA/B IIIA, N2 IIIB (sans atteinte sus clav ni du scalène ni pleurale) IV/IIIB (avec atteinte pleurale) X X X?? X X X X 30
CPC 27 à 40 % des patients atteints d un CPC sont âgés de 70 ans et plus, 10% plus de 80 ans La dissémination métastatique au moment du diagnostic semble moins fréquente avec l âge croissant. Dans chaque cas le traitement standard doit être discuté en fonction de l âge physiologique, de l état général, des comorbidités et du contexte socio-économique. Si index thérapeutique défavorable, des traitements alternatifs doivent être proposés avant d opter pour l abstention thérapeutique spécifique Traitement du cancer anaplasique à petites cellules selon le stade stade chirurgie Chimiothérapie adjuvante Localisé Chimiothérapie et radiothérapie à visée curative X Chimiothérapie palliative avancé X L irradiation prophylactique de l encéphale doit être proposée pour les patients répondeurs que ce soit à un stade localisé ou avancé 31
Le CBP du sujet âgé : l enseignement de l étude KBP-2000-CPHG Jacques Piquet Le Raincy-Montfermeil Collège des pneumologues des hôpitaux généraux: étude descriptive des nx cas de cancers bronchiques durant l année 2000, 5 667 cas, analyse du ss groupe des patients > 70 ans Rev Mal Resp 2003;20:691-699 Le paradoxe du CBP des sujets âgés Incidence du CBP devrait augmenter avec l âge 32
Données françaises du réseau FRANCIM Risque relatif (1=1928) 0 1 2 3 4 Risques relatifs par cohorte de naissance Incidence Homme Incidence Femme Mortalité Homme Mortalité Femme 0 1 2 3 4 taux pour 100 000 personnes-années Chez l homme, le taux d incidence du CBP augmente régulièrement jusqu à 50-54 ans pour s accélérer ensuite très nettement jusqu à 70-74 ans où il dépasse 300/100 000 Chez la femme, l augmentation est plus régulière avec un pic de à 75-79 ans. 0.01 0.10 1.00 10.00 100.00 1000.00 Courbes spécifiques de l'âge (cohorte 1928, échelle log-log) Incidence Homme Incidence Femme Mortalité Homme Mortalité Femme 0.01 0.10 1.00 10.00 100.00 1000.00 1910 1920 1930 1940 1950 année de naissance 20 30 40 50 60 70 80 âge Remontet L, et al. Resp 2003 Le paradoxe du CBP des sujets âgés Incidence du CBP devrait augmenter avec l âge et pourtant Les études concernant le CBP du sujet âgé sont peu nombreuses Les essais thérapeutiques ne prennent pas toujours en compte les spécificités du sujet âgé Critères d exclusion... Traitement doit-il il être le même? 33
Les sujets âgés dans KBP-2000-CPHG GROUPE I 35% 30% 30,8% 33,0% < 70 ANS 25% 22,4% 3 796 patients 58,1 ± 8,5 ans 20% 15% 10% 13,8% 5% GROUPE II? 70 ANS 0% < 50 ans 50-59 ans 60-69 ans > 69 ans 1 868 patients (dont 338 > 80 ans) 76,8 ± 4,7 ans Répartition hommes/femmes 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 84,80% 82,60% 15,20% 17,40% Groupe I Groupe II Hommes Femmes p = 0,04 34
Délai entre 1 er symptôme et diagnostic 35 30 25 20 15 10 < 7 jours 7-30 jours 31-60 jours 61 jours -6 mois > 6 mois 5 NS 0 Groupe I Groupe II En moyenne > 2 mois!! Performance status au diagnostic 50% 45% 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% 31,40% 38,50% 15,50% 11,70% Groupe I 2,80% 17,60% 35,90% 22,30% 20,00% Groupe II 4,20% Grade 0 Grade 1 Grade 2 Grade 3 Grade 4 p < 0,001 PS > 3: 14,5% Groupe I vs 24,2% Groupe II (p < 0.0001) 35
Modalités diagnostiques 70% 60% 63,50% 68,20% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 13,00% 3,90% 7,60% Groupe I 12,00% 14,50% 1,80% 3,90% Groupe II 11,00% Biopsie br. Ponction trans. Médiastinoscopie Chirurgie Autres p < 0,001 Types histologiques GROUPE I GROUPE II p Petites cellules 16,9 % 15,9 % 0,32 Epidermoïde 37,8 % 44,5 % < 0,0001 Adénocarcinome 31,5 % 27,2 % 0,0009 Grandes cellules 12,9 % 11,7 % 0,22 Bronchiolo- alvéolaire Autres 0,9 % 2,3 % 1,0 % 1,4 % 0,7 0,03 36
Stades TNM, CBNPC 0 IA IB IIA IIB IIIA IIIB IV GROUPE I 0,5 % 5,2 % 8,6 % 0,9 % 6,7 % 13,5 % 20,7 % GROUPE II 0,4 % 3,9 % 12,2 % 0,6 % 7,9 % 15,3 % 19,8 % 43,9 % 40,0 % 78,1% 75,1% p < 0,0005 Choix de la stratégie thérapeutique GROUPE I GROUPE II T Symptomatique seul 6,1 % 23,2 % Radiothérapie seule 3,8 % 12,8 % Chimiothérapie seule 54,7 % 41,2 % Chirurgie seule 17,8 % 13,4 % p < 0,0001 Associations 17,6 % 9,2 % 37
Facteurs du choix de la stratégie thérapeutique Traitement curatif vs traitement symptomatique A. univ A. multiv. Age Sexe CSP Statut tabagique PS Type histologique, stade (agriculteurs et SP) (CBNPC) Conclusion : le CBP après 70 ans dans notre étude Pourcentage de femmes et de non fumeurs plus important PS au moment du diagnostic plus souvent à 3 ou 4 «Agressivité diagnostique» moins forte En cas de CBNPC, stade moins évolué «Agressivité thérapeutique» moins importante 38
Investigation and management of lung cancer in older adults Lung Cancer 2009 367 patients, moyenne d âge 72 ans, médiane de survie 5.2 mois 2 gpes : gpe 1 < 75 ans, gpe 2 75 ans Résultats: Confirmation histologique: 88.2% vs 66.4% Stadging: 88.6% vs 78.1% PS connu: 88.6 vs 75.3% (gpe 2 PS + élevé) Traitement chirurgical: 11.6 vs 6.4% Chimio ou radiothérapie: 50.9 vs 26.2% L amélioration de la survie est associée de façon indépendante à l âge + jeune, bon PS, stade précoce, traitement actif Dans le gpe 2 la médiane de survie est meilleure chez les patients traités, qd stade précoce et PS bas Conclusion Pas d attitude standardisée Décision au cas par cas en fonction de différents facteurs Sous diagnostic sous-traitement A priori bénéfice du traitement idem sujet jeune sur patients sélectionnés Nécessité d évaluer de manière plus objective les traitements Intérêt d une formation conjointe des gériatres et des oncologues Nécessité d établir des protocoles de soins multicentriques 39