Méniscectomie Réparation Reconstruction Ph Beaufils, N Pujol, P Boisrenoult Versailles indications excessives Nombre de méniscectomies Méniscectomies sur genou arthrosique Méniscectomies sur rupture du LCA pbeaufils@ch-versailles.fr L auteur principal perçoit des honoraires de consultant de la société Smith et Nephew Quelle est la pratique? France Genou Stable M. ectomie Suture % 2008 126630 3516 2.77% 2009 126045 4050 3.20% Réparation Méniscale Qu en attendre? 1 er acte orthopédique en France! 21.7% de biméniscectomies! Zone rouge ou rouge-blanc Zone avsculaire Lésions Traumatiques Ls résultats se sont améliorés Haut potentiel de cicatrisation Méniscectomie totale Faible potentiel de cicatrisation Méniscectomie partielle ESSKA retrospectif 248 cas 19% VERSAILLES rétro Barbier Pujol 295 cas 15% Réparation M.ectomie Technique all inside
Les résultats cliniques sont corrélés avec le taux de cicatrisation au MM L Panarella, P Beaufils Isakos 2005 N Pujol, P Beaufils AJSM 2008 100 50 0 69 82 88 90 P<0.05 med men IKDC lat men <50% >50% Méniscectomie Secondaire 22 % < 6 % Meniscectomie secondaire Quantitative analysis of subsequent meniscectomy 37/295 repairs 1 N Pujol, O Barbier, P Boisrenoult, P Beaufils, AJSM accepted MM : 32 LM : 5,8 Survie Cum.,6,4,2 0 80% des échecs surviennent dns les deux premières années 0 25 50 75 100 125 150 175 200 225 Temps Quantitative analysis of subsequent meniscectomy 37/295 repairs Taux de cicatrisation 60 HORIZONTAL 50 40 30 20 10 0 More Equal Less MM LM Complete Partial Evaluation Globale VERTICAL Complète : 42% 81 % Partiel : 39% Echec : 18%
Le taux de cicatrisation est corrélé à la morphologie du ménisque réparé Abrasion? Serrage des noeuds? Rétraction? N Pujol, T Ait Si Selmi, P Beaufils ; AJSM 2008 La cicatrisation s accompagne d une diminution de largeur : 9 à 15% Effet à long terme sur le cartilage? Menisque + Lésion LCA Echec = 15% Méniscectomie secondaire : 84% équivalente ou inférieure à la méniscectomie virtuelle primaire La reconstruction du LCA prime Ménisques : Réparation ou Abstention Prendre le risque d un échec! Méniscectomie Ménisque + Lésion du LCA Réparation ou Abstention Abstention = lésion stable Rép Méniscale = lésion périphérique instable et/ou symptomatique N Pujol, P Beaufils AJSM 2009 Revue syst de la littérature/ 1987-2007 10 articles : abstention niveau IV 540 MM / 607 ML Méniscectomie Secondaire Ménisque Médial 0 to 33% Ménisque Latéral 0 to 20% Le concept de stabilité méniscale n est pas précis. Il faut pousser les indications de réparation au MM
Genou stable lésion traumatique Pousser les indications de réparation Ménisque latéral (hypermobile, ménisque discoide instable, lésions verticales) Chondrolyse rapide après méniscectomie lat Charrois O, Beaufils P.et al Rev Chir Orthop 1998;84(1):88-92. Pousser les indications de réparation Enfant 40 ans Méniscectomie @14 ans Haut potentiel de cicatrisation Haut potentiel de lésions cartilagineuses (ménisque latéral) après méniscectomie Les lésions du complexe ménisco ligamentaire modifient profondément les propriétés biomécaniques Réparation Méniscale? Clivage Horizontal de l athlète Biedert RM. Treatment of intrasubstance meniscal lesions: a randomized prospective study of four different methods. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2000;8:104-8. Réparation à ciel ouvert Y Bohu, N Pujol & P Beaufils : sous presse 31 patients FU moyen : 5.5ans KOOS : 89% 3 échecs Patient jeune Douleur sur l interligne Pas de traumatisme avéré
Lésion Radiale Lésions de la Racine Berg, Ascopy 1991 Pagnani, Ascopy 1991 Parrot Beak tear of the lateral meniscus West, Ascopy 2004 Petersen, Unfallchir 2006 Choi, KSSTA 2008 Griffith, AJSM 2008 Ozkoc, KSSTA 2008 Marzo, J Am Acad Orthop 2009 Ahn Knee 2009 Seil OTSR 2009 Sur un plan pratique Lésion Méniscale Dégénérative Méniscectomie ou Abstention La symptomatologie est-elle due au ménisque ou au cartilage? Ménisque Histoire Douleur sur l interligne, postéro médiale ou postérolatérale Début brutal ou rapide Hyperutilisation Claquements L IRM La fissure méniscale Mais aussi
Extrusion méniscale L œdème intra osseux Ischémie, microfractures? Arthrose? Conflit méniscal? > 3 mm Fortement corrélée à l arthrose Lerer DB, Skeletal Radiol 2004 À l arthrose douloureuse Gale DR, Osteoarthritis Cartilage 1999 Perte de la fonction méniscale Ischémie - Microfracture 61 ans - Douleur Arthrose asymptomatique Déc 2010 Sept 2010 Œdème localisé Œdème localisé Novembre 2010 Conflit avec le lambeau méniscal Février 2011
Critères de qualité Délai (6mois) sauf dérangement Bilan radiographique standard comparatif y compris schuss IRM Caractérisation de la lésion méniscale Analyse du cartilage, de l os souschondral Information du patient Remplacement méniscal N est pas une intervention primaire mais une intervention de sauvetage +++ Décision optimale Allogreffe Substitut Allogreffe méniscale Résultats Biologie Faisabilité technique Prometteurs à moyen terme Amélioration de la douleur et de la fonction L allogreffe est présente chez environ 75% des genoux A long terme Qualité de vie inférieure Stabilité des lésions cartilagineuses : 68% R Verdonk KSSTA 2006 Effet protecteur du cartilage? Résultats Indication idéale Analyse objective? Extrusion ou délamination fréquentes du transplant! Etre très sélectif Pb de disponibilité de greffe jeune actif douleur VAS > 6 Koos < 50
Indication idéale Indication Idéale Méniscectomie Totale ou subtotale ML > MM Verdonk PC, Demurie A, Almqvist KF, Veys EM, Verbruggen G, Verdonk R J Bone Joint Surg Am 2005 87:715-724 van arkel ER, de Boer HH. Survival analysis of human meniscal transplantations. JBJS (B )2002 ;84(2):227-31.. Indication Idéale Cartilage? Genou stable ou stabilisé Critère d exclusion : +++ Grade 4 Pincement > 50% Substitut Méniscal Douleur après méniscectomie partielle Substitut Méniscal Chirurgie en évaluation Amélioration douleur et fonction Préservation cartilagineuse? Collagen Meniscus Implant Menaflex Regen Polyurethane : actifit Orteq
Conclusion 1. Lésion Traumatique : réparation méniscale de toutes les lésions instables en zone vasculaire 2. Lésion méniscale dégénérative : réduire le nombre de méniscectomies 3. Savoir s abstenir 4. Reconstruction méniscale : destinée à des cas sélectionnés en attendant des résultats validés