Volet / type d'action Intitulé de l opération Dossier de demande de Financement Opération sur les années 2015-2016 Date de début de l opération Date de fin de l opération PARTIE A Organisme bénéficiaire Nom du responsable Téléphone Fax Adresse mail Ressources Dépenses Montant des financements P.D.I Autres financements Coût total de l opération Ne pas remplir : réservé aux services du Conseil Général -Dossier reçu le : Complet oui non -N d enregistrement : -Suivi par : Page 1 sur 12
Contenu du dossier Dossier type de demande de financement pour une opération pluri-annuelle (24 mois ou moins sur deux années civiles) portée par un seul organisme bénéficiaire, comportant une seule opération sur une même mesure (cf/ cahier des charges) Dossier WORD (A) Partie A1 Partie A2 Annexe 1 Annexe 2 Annexe 3 Annexe 4 Identification et engagement du bénéficiaire Présentation de l organisme bénéficiaire Liste des pièces indispensables à l'instruction du projet Attestation de délégation de signature du responsable légal Attestation d'engagement d un cofinancement public Rappel des principales obligations liées au bénéfice d'une aide du Fonds Social Européen Dossier EXCEL (B) Partie B1 Partie B2 Partie B3 Annexe 5 Budget prévisionnel de l'action Présentation des publics bénéficiaires de l opération Détails des dépenses directes et indirectes Annexe pour ceux qui utilisent la méthode UJO Page 2 sur 12
A - 1 - Identification et engagement du bénéficiaire Organisme bénéficiaire Raison sociale (nom complet détaillé : pas de sigle) Sigle (le cas échéant) Localisation (adresse complète) Statut juridique Association Date d inscription au JO : Collectivité locale Organisme consulaire E.U.R.L. S.A.R.L. S.A. Date de création : Entreprise individuelle Autre (préciser) : Agrément(s) obtenus : CDIAE Autres (précisez) N SIRET (13 chiffres) Code APE (NAF) N de déclaration d activité (pour les organismes de formation) Conventionnement dans un dispositif PLIE Oui Non Assujettissement à la TVA (pour l opération considérée) Renseignements spécifiques aux entités exerçant une activité économique ou commerciale Oui Non Partiellement si non, joindre tout document attestant de ce non assujettissement (attestation fiscale ou autre) Remplir et joindre la fiche de l Annexe 2 : Fiche de renseignements à remplir pour les entreprises Page 3 sur 12
Contacts - coordonnées Civilité, nom et prénom du représentant légal Mme Mlle M. Fonction dans l organisme Adresse postale complète Téléphone / télécopie Tél. : Fax. : Adresse électronique Capacité du représentant légal à engager la responsabilité de l organisme pour l opération objet du présent dossier Délégation de signature (le cas échéant) Joindre tout document attestant de cette capacité (délibération de la collectivité, du conseil d administration,...) Remplir et joindre la fiche de l Annexe 3 : Délégation de signature du représentant légal Civilité, nom et prénom de la personne chargée du suivi du projet (si différente du représentant légal) Mme Mlle M. Fonction dans l organisme Adresse postale complète (si différente de celle du représentant légal) Téléphone / télécopie Tél. : Fax. : Adresse électronique Page 4 sur 12
Engagement et signature Je soussigné, «prénom, nom et fonction du représentant légal», agissant en ma qualité de représentant légal de l organisme bénéficiaire désigné dans le présent dossier, ayant qualité pour l engager juridiquement, sollicite un financement du FONDS SOCIAL EUROPEEN pour le montant indiqué et pour la réalisation de l opération désignée et décrite dans le présent dossier de demande de financement. Je certifie l exactitude des renseignements indiqués dans le présent dossier. J atteste sur l honneur la régularité de la situation fiscale et sociale de l organisme que je représente. J ai sollicité les aides publiques indiquées au plan de financement de l opération détaillée ci-après. Date : Nom, prénom, qualité du représentant légal (ou de son délégataire) et signature et cachet de l organisme bénéficiaire Page 5 sur 12
A - 2 Présentation de l organisme bénéficiaire Objet social et activités habituelles de l organisme Moyens humains de l organisme à la date de la demande Nombre total de salariés... soit... E.T.P Nombre de salariés en C.D.I Nombre de salariés en C.D.D Nombre de bénévoles Pour les entreprises et les chantiers d insertion (effectif de la structure) A temps plein : A temps partiel : A temps plein : A temps partiel : Nombre : Nombre d heures annuelles effectuées par les bénévoles : Nombre de Contrat Unique d'insertion (C.U.I): Autres : Appellation des postes de travail : Qualification des intervenants (Photocopie des diplômes) Moyens matériels de l organisme à la date de la demande Description des moyens immobiliers Description des matériels mis en œuvre Partenariat habituel de l'organisme Identité des structures avec lesquelles vous êtes lié (établissements, filiales...) Modalités de conventionnement et de partenariat Avec quels organismes travaillez-vous habituellement? Quels types d'appui vos partenaires vous apportent? Êtes-vous membre d'une fédération? Page 6 sur 12
Situation financière de l organisme Années Bilan Compte de résultat Total actif Total charges Résultat N 1 N 2 N-3 Subventions et aides publiques reçues au titre de l'année 2014 pour les activités d'insertion Nom du financeur Nature de l'aide reçue Montant TOTAUX Page 7 sur 12
Annexe 1 Liste des pièces indispensables à l instruction du projet Pour les projets portés par des associations : Copie de la publication au Journal Officiel ou du récépissé de déclaration à la Préfecture Statuts Liste des membres du Conseil d'administration Qualification des intervenants (diplômes, attestation de VAE, certificat d'aptitude...) Dernier bilan et compte de résultats approuvé et rapport éventuel du commissaire aux comptes (obligatoire pour les associations ayant un chiffre d affaires supérieur à 150 000 euros) Délégation éventuelle de signature Relevé d Identité Bancaire (R.I.B) Documents attestant de l engagement des co-financeurs publics sollicités (autres que le Conseil général) : attestation établie selon le modèle de l annexe 3, copie de l acte attributif (convention ou arrêté) ou, à défaut, lettre d intention des co-financeurs précisant qu ils ont bien reçu une demande de subvention Pour les projets portés par des G.I.P : Délégation éventuelle de signature Relevé d Identité Bancaire (R.I.B) Documents attestant de l engagement des co-financeurs publics sollicités (autres que le Conseil général) : attestation établie selon le modèle de l annexe 3, copie de l acte attributif (convention ou arrêté) ou, à défaut, lettre d intention des co-financeurs précisant qu ils ont bien reçu une demande de subvention Copie de la publication de l arrêté d approbation de la convention constitutive Délibération de l organe compétent approuvant le projet et le plan de financement prévisionnel Convention constitutive Liste des membres du C.A Dernier bilan et compte de résultats approuvé et rapport éventuel (obligatoire pour les G.I.P ayant un chiffre d affaires supérieur à 150 000 euros) du commissaire aux comptes Qualification des intervenants (diplômes, attestation de VAE, certificat d'aptitude...) Page 8 sur 12
Pour les projets portés par des collectivités territoriales : Délégation éventuelle de signature Relevé d Identité Bancaire (R.I.B) Documents attestant de l engagement des co-financeurs publics sollicités (autres que le Conseil général) : attestation établie selon le modèle de l annexe 3, copie de l acte attributif (convention ou arrêté) ou, à défaut, lettre d intention des co-financeurs précisant qu ils ont bien reçu une demande de subvention Délibération de l organe compétent approuvant le projet et le plan de financement prévisionnel Qualification des intervenants (diplômes, attestation de VAE, certificat d'aptitude...) Pour les projets portés par des établissements publics : Délégation éventuelle de signature Relevé d Identité Bancaire (R.I.B) Documents attestant de l engagement des co-financeurs publics sollicités (autres que le Conseil général) : attestation établie selon le modèle de l annexe 3, copie de l acte attributif (convention ou arrêté) ou, à défaut, lettre d intention des co-financeurs précisant qu ils ont bien reçu une demande de subvention Délibération de l organe compétent approuvant le projet et le plan de financement prévisionnel Qualification des intervenants (diplômes, attestation de VAE, certificat d'aptitude...) Pour les projets portés par des entreprises : Extrait K bis, inscription au registre ou répertoire concerné Pour les entreprises appartenant à un groupe : organigramme précisant les niveaux de participation, effectifs, chiffres d affaires et bilan des entreprises du groupe Dernière liasse fiscale complète Délégation éventuelle de signature Relevé d Identité Bancaire (R.I.B) Documents attestant de l engagement des co-financeurs publics sollicités (autres que le Conseil général) : attestation établie selon le modèle de l annexe 3, copie de l acte attributif (convention ou arrêté) ou, à défaut, lettre d intention des co-financeurs précisant qu ils ont bien reçu une demande de subvention Qualification des intervenants (diplômes, attestation de VAE, certificat d'aptitude...) Page 9 sur 12
Annexe 2 Attestation de délégation de signature du représentant légal Je soussigné, (nom, prénom et qualité du représentant légal), en qualité de représentant légal de (nom de l organisme bénéficiaire qui sollicite le financement, désigné dans le présent dossier), ayant qualité pour l engager juridiquement, atteste que délégation de signature est donnée à (nom, prénom et qualité du délégataire), à l effet de signer tout document nécessaire à la mise en œuvre de l opération décrite dans la présente demande de financement, à son suivi administratif et financier et tout document sollicité par les instances administratives habilitées au suivi, à l évaluation et au contrôle des aides du Conseil Général. Les documents signés en application de la présente délégation de signature comporteront la mention «pour le représentant légal et par délégation». Je m engage à faire connaître toute limitation apportée à cette délégation de signature. Date : Prénom, nom, qualité du délégataire Signature Prénom, nom, qualité du représentant légal Signature et cachet de l organisme bénéficiaire Page 10 sur 12
Annexe 3 Attestation d engagement d un co-financement public Attestation à fournir pour chaque co-financeur public prévu dans le plan de financement de l opération, uniquement si vous ne disposez pas d une copie des actes juridiques d engagement de ces co-financeurs (convention, arrêté) ou de lettres d intention de leur part. Organisme public co-financeur Nom complet (pas de sigle) Forme juridique N SIRET Nom, prénom et fonction de la personne chargée du dossier Service Adresse complète Téléphone / télécopie Tél. : Fax. : Adresse électronique Je, soussigné, en qualité de représentant de l organisme public co-financeur désigné ci-dessus, atteste qu une aide financière est apportée à l opération et selon les paramètres décrits ci-après. J atteste également que cette aide financière ne comporte pas de crédits communautaires, de quelque fonds ou programme que ce soit, qu elle n est pas mobilisée ni mobilisable en contrepartie d aides communautaires autre que celles relatives à la présente opération. Organisme bénéficiaire et opération co-financée Nom complet de l organisme bénéficiaire (pas de sigle) Intitulé de l opération Période d exécution couverte par le co-financement de à inclus Coût total subventionné Montant total de la subvention Montant de la subvention mobilisée en contrepartie (si différente de la subvention totale) Assiette des dépenses correspondantes (si différente du coût total subventionné) Date de la décision d attribution de la subvention N de la décision Programme / ligne budgétaire Date : Nom, prénom et qualité du signataire Signature et cachet de l organisme co-financeur Page 11 sur 12
ANNEXE 4 Rappel des principales obligations liées au bénéfice d'une aide du Fonds Social Européen Le bénéfice d'une aide communautaire impose le respect d'un certain nombre d'obligations : - Respecter les règles d'éligibilité des dépenses fixées par les règlements(c.e) n 1081/2006 et 1828/2006 et par décret n 2007-1303 du 3 septembre 2007 du Premier ministre relatifs aux règles nationales d'éligibilité des opérations co-financées par les fonds structurels modifié par le décret n 2011-92 du 21 janvier 2011, A ce titre, les dépenses suivantes sont inéligibles : Achats d'équipements amortissables ou de biens immobilisés Frais financiers, bancaires et intérêts d'emprunts TVA récupérable - Informer les services du Conseil Général de l'état d'avancement du projet, de toute modification du plan de réalisation ou de l'abandon du projet, - Tenir une comptabilité séparée ou une codification adéquate ou, à défaut, organiser un système extracomptable par enliassement des pièces justificatives permettant, en cas d'audit ou de contrôle, de justifier l'intégralité des réalisations, des dépenses et des ressources décalées du Conseil Général, - Conserver ces pièces justificatives, jusqu'à la date limite à laquelle sont susceptibles d'intervenir les contrôles, soit trois années après le versement des crédits communautaires à la France, - Assurer la publicité de la participation européenne selon les dispositions prescrites par le règlement communautaire n 1828/de la Commission du 08 décembre 2006 ( panneaux, information des publics concernés...), - Respect des principes horizontaux de développement durable, d'égalité des chances et de non discrimination, d'égalité entre les femmes et les hommes, - Obligation de dématérialiser les échanges d'information via l'application «Ma démarche FSE», - Prendre les dispositions nécessaires au suivi des participants,via la collecte de données, telles que figurant à l annexe 1 du règlement FSE n 1304/2013 relatif au FSE pour la période 2014-2020, - Se soumettre à tous les contrôles techniques, administratif et financier, sur pièces et/ou sur place y compris au sein de sa comptabilité, effectué par les services du Conseil Général, par toute autorité commissionnée par le Préfet ou par les corps d'inspection et de contrôles nationaux ou communautaires et à présenter aux agents du contrôle tous documents et pièces établissant la réalité et l'éligibilité des dépenses encourues, Dans le cas où le Conseil Général réserverait une suite favorable à la présente demande de financement et où une aide FSE serait accordée à l'opération, je m'engage à respecter les obligations énoncées cidessus. Date : Signature et cachet Page 12 sur 12