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Sommaire 1 - Remplir l imprimé de déclaration maladie par 3 1.2/ L adhérent 3 1.3/ L employeur 3 1.4/ Le médecin 3 1.5/ Le chirurgien dentiste 4 1.6/ Le pharmacien 5 2 - Les pièces justificatives obligatoires 6 2.1/ L ordonnance 6 2.2/ Les prospectus et PPM 6 2.3/ Les résultats des radios analyses et tests 7 1 Remplir l imprimé de déclaration par : 1.1/ L adhèrent qui : Inscrira dans les cases correspondantes : Son numéro d affiliation en entier. Son nom et prénom. Son adresse. Le nom et prénom de la personne malade. Son lien de parenté avec la personne malade. Le montant des frais engagés ou du devis. La date de dépôt de sa déclaration ou de sa demande d entente préalable. En cas d accident préciser les causes et circonstances Apposera sa signature. 3 - Les traitements spéciaux 8 3.1/ Pour maladie 8 3.2/ Pour les soins en série 8 3.3/ Comment constituer un dossier d entente préalable 8 4 - En cas d intervention chirurgicale 9 1.2/ L employeur qui : Complétera les informations suivantes : Le numéro du contrat d assurance. Le cachet de l employeur 5 - Tableau des remboursements 10 6 - Divers 12 7 - Prestations non remboursables et exclusions 14 7.1/ Prestations non remboursées par la compagnie 14 7.2/ Principales exclusions 14 8 - Les prises en charge 15 1.3/ Le médecin qui, sur «imprimé» déclaration maladie : Précisera les informations suivantes : Le nom, le prénom et la date de naissance de la personne malade. La nature de la maladie ou des lesions : Celle-ci doit être claire et explicite. Elle peut, si besoin, être adressée sous pli confidentiel. La nature des prestations : Chaque rubrique doit être lisiblement remplie. Apposera sa signature et son cachet dans la case réservée à cet effet. 9 - Les contres visites 16 10 - Les réclamations 17 2 3
1.4/ Le chirurgien-dentiste qui, sur «imprimé» déclaration dentaire : En cas de soins, indiquera : La date effective des soins. La position des dents traitées sur le schéma des arcades dentaires La numérotation des dents traitées. La nature précise des interventions réalisées et leurs coefficients, conformément à la nomenclature des actes professionnels. Ses honoraires détaillés. Apposera sa signature et son cachet en bas de page. 1.5/ Le pharmacien : Complétera la déclaration de maladie ou la déclaration dentaire par : La date d achat des médicaments. Leur montant qui doit correspondre à celui figurant sur l ordonnance du médecin. En cas de rature, précisera sa correction par la mention «je dis bien...» et réapposera son cachet en délivrant un reçu des honoraires Apposera sa signature et son cachet dans les cases réservées à cet effet. Pour les extractions multiples au dessus de 8 dents et les soins spéciaux, l accord écrit de la compagnie doit être demandé. En cas de prothèses et autres : Demandera l accord préalable pour, les prothèses (couronnes, bridges, dentiers), les extractions multiples et les soins spéciaux (parodontie - soins de gencives). Remplira la partie «devis» de la déclaration dentaire et complétera le schéma des arcades dentaires. Après les contrôles d usage, et si l accord est donné, la compagnie vous le fera savoir au moyen d une lettre appelée «accord» Votre chirurgien-dentiste remplira alors une nouvelle feuille maladie et renseignera la partie «exécution», une fois les soins ou les prothèses exécutées, suivant toutes les recommandations indiquées ci-dessus. Apposera sa signature et son cachet dans les cases réservées à cet effet Il est a rappeler que seuls les honoraires des chirurgiens dentistes autorisés à exercer et dont le nom est publie au bulletin officiel, peuvent donner lieu à un remboursement 4 5
2 Les pièces justificatives obligatoires : 2.1/ L ordonnance : La présentation de l original de l ordonnance est nécessaire. Celle-ci comprendra : Le nom et le prénom de la personne malade. La date de la visite médicale qui doit correspondre à la date des prestations figurant sur la feuille de déclaration de maladie. La signature et le cachet du médecin traitant. 2.2/ Les prospectus et PPM : Les PPM (prix public Maroc), et prospectus des médicaments achetés doivent être joints à l ordonnance. Si le médicament est mis sur le marché sans prospectus, le pharmacien devra porter le cachet SP sur l ordonnance. 2.3/ Les résultats des radios, analyses, tests doivent être remis : Sous forme de compte rendu établi par les laboratoires ou les radiologues (les copies sont acceptées par la compagnie), Accompagnés des originaux des ordonnances correspondantes et des reçus des frais d analyse de radio et d injections s il y a lieu, Ceux-ci doivent correspondre aux examens prescrits sur ordonnances par le médecin traitant. Le nom et prénom de la personne malade doivent y être inscrits lisiblement sur chacune des pièces transmises. Ils peuvent être remis, si vous le désirez, sous pli fermé. Tout dossier incomplet ne sera pas récupéré par les gestionnaires GSM sauf demande expresse et précision portée sur le bordereau de remise des dossiers. Les PPM se présentent sous deux formes : La vignette autocollante comprenant : le n du lot, la date de péremption, le nom du laboratoire, le nom du médicament et le prix public marocain. Ou bien : La partie de la boîte en carton sur laquelle sont gravées ces mêmes informations. Il est rappelé que tout médicament mis en vente sur le marché comporte la vignette ou le PPM. NB : pour les préparations faites par un pharmacien celles-ci sont prises en charge à condition qu elles soient à base de médicaments. Le pharmacien devra ainsi porter le n de la préparation sur l ordonnance ; Il est impératif de vérifier chez le pharmacien la date de péremption de chaque médicament acheté car en cas de présentation d un «ppm» périmé, la compagnie est en droit non seulement de rejeter le dossier en question mais égalemnt de prononcer la radiation de l adhérent. 6 7
3 - Les traitements spéciaux : La demande d entente préalable (accord préalable) est requise dans les cas suivants : 3.1/ Pour la maladie : Si votre médecin diagnostique une maladie nécessitant un traitement de longue durée telle que l hépatite virale - le diabète - l hypertension artérielle 3.2/ Pour les soins en série : Si votre médecin vous prescrit des soins en série tels que : rééducation psychothérapie, orthophonie etc... 3.3/ Comment constituer un dossier d entente préalable? La demande d entente préalable doit comporter : L ordonnance du médecin traitant, sur laquelle sont inscrits la nature de la maladie et \ ou les soins à entreprendre. Un devis détaillé du praticien qui effectuera les séances. Tout justificatif en votre possession tels que : analyses médicales, radiologie, examens complémentaires pratiqués etc... 4 - En cas d intervention chirurgicale Faire indiquer sur la note de la clinique : au Maroc et/ou a l étranger : Les honoraires du chirurgien, ainsi que le coefficient k correspondant a l intervention. La ventilation des frais annexes, aide, anesthesie etc. Le nombre de jours d hospitalisation. Le detail des fournitures pharmaceutiques. La facture devant etre acquitte par le centre hospitalier Si des notes de frais y compris les notes d honoraires du médecin ne sont pas comprises dans la facture, le reçu acquitté correspondant a ces notes doit impérativement être annexe au dossier. L ensemble de ces justificatifs sera joint au document d entente préalable, qui devra être entièrement et correctement rempli par toutes les parties concernées. L obtention de l accord préalable du médecin conseil de la compagnie est nécessaire avant d entreprendre les soins objet de cette procédure. Le remboursement interviendra, sur présentation d une facture acquittée par l assuré accompagnée de l accord préalable. 8 9
5 - Tableau des remboursements Taux de prime taxes et frais en sus : 2% Nature des frais et catégories Taux et plafond de remboursement Règles générales et particulières Soins médicaux Consultation, visite, traitements spéciaux et actes de pratique médicale courante effectués par un médecin ou un auxiliaire Autres traitements Curiethérapie, roentgoenthérapie, électroradiologie et traitements par isotopes radioactifs Frais pharmaceutiques Médicaments et préparations magistrales prescrits par ordonnance Analyse, examens de laboratoire, radiographie Bilan de santé Frais d hospitalisation Nuitée Salle d opération Honoraires Pharmacie Frais annexes Bilans radiologiques et biologiques Matériel Autres Hospitalisation chirurgicale aux polycliniques CNSS et hôpitaux publics Sanatorium (maximum 1 an) Préventorium (maximum 6 mois) Cures thermales Frais d appareillage et de prothèse Optique Monture : Verres : Frais de transport sanitaire ou par ambulance Soins et prothèse dentaires Soins dentaires Prothèse dentaire ODF Traitements de parodontie et de gencive Vaccins Maternité Forfait si maternité simple Forfait si maternité gémellaire Fausse couche accidentelle Frais pré et post natals Couveuse Césarienne Circoncision avec un max. de 1 000 Dh si le résultat aboutit à la détection d une maladie 100% exclu exclu s avec un plafond de 2 000 Dh avec un maximum de 350 Dh par 2 ans avec un max. de 500 Dh avec un maximum de 1 500 Dh par 2 ans avec un maximum de 2 000 Dh par an Exclus 1 500 Dh 1 500 Dh avec un max. de 1 000 Dh par événement avec un max. de 1 500 Dh par événement avec un maximum de 500 Dh par jour Les traitements spéciaux (séances de laser etc.), les soins dispensés par les auxiliaires médicaux, les soins en série : injection, massages, etc.... dépassant 12 séances, les traitements par hypnotisme et psychothérapie, électrothérapie (KR) médecine physique et en général tous soins figurant à la nomenclature générale assortis de la lettre E, devront, pour être admis, avoir reçu l agrément du médecin conseil de l assureur et être préalablement prescrits par écrit qualitativement et quantitativement par le médecin traitant. Pour les traitements électro radiologiques, y compris les électro radiognostics, la curiethérapie, la roentgoenthérapie, les diagnostics et traitements par isotopes radioactifs, l assuré est tenu de se faire soigner soit dans une clinique spécialement installée et officiellement reconnue comme centre de traitement des tumeurs, soit par un médecin qualifié spécialiste au sens de l Arrêté du 23 awoût 1947. L assureur est en droit de refuser toute indemnité sur un traitement qui serait dispensé par une personne non qualifiée. Il est précisé que ne donnent pas lieu à remboursement les shampooings, les additifs alimentaires et produits de régime ou de remplacement, les fortifiants, les vins, les eaux minérales, les objets à usage médical tels que thermomètre, seringues, inhalateurs, coton etc. ainsi que les produits de beauté et/ou à visée esthétique. L assuré doit joindre à sa déclaration de maladie le résultat des analyses, le compte-rendu des radios et l ordonnance du médecin traitant. Les bilans de santé prescrits par un médecin pour détecter une maladie dont les symptômes sont inconnus sont pris en charge Les hospitalisations médicales et chirurgicales dans les cliniques privées sont remboursées selon les clauses de la convention liant la Fédération marocaine des sociétés d assurances et de réassurances et l Association nationale des cliniques privés au Maroc et le tarif qui y est annexé. En cas d hospitalisation dans une polyclinique CNSS, la base de remboursement correspond au tarif fixé par la convention liant la CNSS et la fédération nationale des sociétés d assurances et de réassurances. Tout supplément reste à la charge de l assuré. Sont pris en charge les frais de pension proprement dits tels qu ils ressortent du tarif de l établissement hospitalier. Tout supplément reste à la charge de l assuré. Dans le cas d une tuberculose bactériologiquement confirmée, les frais de séjour dans un sanatorium ou dans un préventorium sur prescription médicale et après accord de l assureur sont remboursés. Sont toujours exclus les frais de séjour en aérium, colonie sanitaire ou de vacances, internat, pouponnière, école de plein air, maison de repos, de convalescence ou maison de régime. Les prothèses et les appareillages de tout genre figurant au tarif pharmaceutiques sont remboursés. Le premier appareillage est seul garanti. Les yeux artificiels restent exclus. Pour qu une personne puisse bénéficier de plusieurs remboursements optiques, il est nécessaire que le degré de dioptrie soit modifié par ordonnance médicale. Les remboursements s effectuent sur la base du tarif des opticiens et lunetiers au Maroc. Les verres de contact, les lentilles cornéennes, les traitements spéciaux des verres (antireflet, anti rayure, photo gray ) et les Varilux ne sont pas garantis. Les appareils ou les verres brisés ou endommagés ne sont pas remboursés. Sont pris en charge les frais de transport du domicile, de la résidence ou du lieu de l accident à l établissement hospitalier marocain présentant, sur avis médical, les meilleures chances de traitement. La valeur de la lettre clé D ou K applicable à tout acte dentaire est fixée à 20 Dh. Les soins dentaires, extractions, obturations sont remboursés, les extractions multiples, au dessus de 8 dents, nécessitent une entente préalable de l assureur. Avant d entreprendre un traitement de prothèse, l assuré doit obtenir l accord de l Assureur. Seul le 1 er appareillage est couvert. Restent toujours exclus les implants. Les frais des vaccins sont remboursables pour les seuls enfants âgés de 10 ans et moins. L allocation forfaitaire de maternité est due sur présentation d un extrait d acte de naissance du nouveau-né. Ladite allocation forfaitaire de maternité, exclusive de tout remboursement de frais sanitaires médicaux, chirurgicaux et autres, est due dans tous les cas de grossesse et d accouchement. Dans le cas de césarienne, l Assureur remboursera les frais exposés. Ce mode de remboursement exclue automatiquement l indemnité forfaitaire visée ci-dessus. Le forfait de maternité aisi que la césarienne n est pris en charge que si l lassuré a bénéficié de 9 mois d adhésion continue. Les frais de la circoncision sont exclus.
Mentions particulières Antériorité est acquise dans le cadre de ce contrat. Les fausses couches accidentelles sont couvertes sans déclaration au préalable et sans délai. La garantie est acquise dans le monde entier suite accord de la compagnie. Aucun abattement de séances en cas de prescription par le médecin traitant. L accord préalable pour les soins en série ne concerne pas les injections ni les traitements dentaires. Mammographie est prise en charge une fois par an à partir de 40 ans. Sont pris en charge : Le coton, sparadraps et mercurochrome etc... en cas de chirurgie. Les objets à usage médical. Les enfants handicapés au delà de 21 ans et sans limite d âge. Les frais de stérilité secondaire ; Les frais de traitement de l asthénie sexuelle de l homme ; Les séjours en établissements psychiatriques ; Les ceintures de grossesses, d hernie et de lumbo et la minerve prescrites par un médecin. Le frottis une fois par an à partir de 40 ans. Le traitement de la ménopause. L acte biologique PSA une fois par an à partir de 40 ans. Les appareillages auditifs même en cas de surdité partielle. Les soins et interventions relatifs aux maladies congénitales pour les enfants nés en cours d assurance. Les frais de soins et hospitalisation pour les maladies. (cardiologiques, neurologiques, cancer et dialyse) à 100%. Les soins de gencives à hauteur de 3 500 Dh. Délais d attente sont supprimés pour : Les cas de grossesse et d accouchement quelle que soit la date d adhésion. Les affections assorties d un délai d attente sont couvertes sans délai pour les personnes ayant bénéficié d une assurance antérieure. Complément de prestations : Les indemnités garanties par le présent contrat viendront, s il y a lieu en complément des indemnités ou prestations de même nature, qui pourraient être versées à l assuré ou les personnes à sa charge par un régime de prévoyance. Le remboursement s effectue dans la limite des plafonds garantis. Le délai de remboursement et de traitement des dossiers est de cinq (5) jours maximum à partir de leur dépôt. Le délai des accords préalables (dentaires et médicaux) est de cinq (5) jours maximum à partir de la date de dépôt des devis ou demandes. Toute demande de Contre visite doit être fournie dans un délai de 5 jours. Le délai de déclaration des sinistres est de 90 jours à partir de la date de la consultation, mais avec un délai de carence de 3 mois pour dentaire, optique & maternité, avec un plafond de 300 Dh par jour et un max de 6 mois, avec un plafond de 3 000 Dh 3 mois pour maternité, dentaire & optique 6 - Divers 6.1/ Il est indispensable d établir une déclaration par personne assurée et par maladie. 6.2/ Le délai de remise des pièces est fixé à trois mois à compter de : La premiere date de consultation médicale ou d hospitalisation. Le non-respect de ce délai entraine le rejet pur et simple du dossier concerné. 6.3/ Pour les enfants âgés de plus de 21 ans, un certificat de scolarité doit être remis au début de chaque année scolaire jusqu à l age de 25 ans. Pour les conjoints qui ne bénéficient pas de régime de prévoyance, adresser selon le cas soit : Pour le conjoint au chômage, un certificat d inactivité et une attestation de la cnss précisant qu il ne bénéficie pas de la couverture amo. Pour les professions libérales une attestation. d inscription au registre de commerce ainsi qu une déclaration sur l honneur sur en-tête de l entité avocat-medecin-pharmacien etc. et une attestation de la cnss prouvant que l intéressé n a pas de couverture amo. 6.4/ Pour le conjoint qui travaille, une attestation de son employeur précisant que son entreprise ne bénéficie d aucun régime de prévoyance sociale ainsi qu une attestation de la cnss precisant que le conjoint ne bénéficie pas de la couverture amo. Exonération de la prime maladie maternité : Pendant 5 ans en cas de cessation d activité pour cause d incapacité avec paiement de la prime pendant 12 mois. Les attestations indiquées ci-dessus doivent être adressées en début de chaque année civile (sf attestation de scolarité). Attention : depuis l avènement du régime d Assurance Maladie Obligatoire «AMO» toutes les entreprises privées, sauf exceptions précises, ou publiques bénéficient de cette couverture via la CNSS, la CNOPS ou adhérent à un régime privé auprès d une compagnie d assurances.
6.5/ Remboursements complémentaires : Si votre conjoint(e) bénéficie d un régime de prévoyance autre que le vôtre, il faudra nous constituer un dossier composé des photocopies des pièces justificatives (y compris la feuille des soins cachetée par les différents intervenants médicaux entièrement copiés et qui reprend le nom de adhérent, celui du malade et le montant des frais engagés) et nous le remettre avec l original du décompte de règlement délivré par l autre organisme. Vous obtiendrez ainsi, un règlement complémentaire qui ne n excédera jamais 100% des frais réellement engagés. 6.6/ En cas de mariage : Afin que votre conjoint(e) puise bénéficier de votre garantie, il faudra remplir et nous remettre un bulletin d adhésion rectificatif ainsi qu une photocopie de votre acte de mariage ainsi que des pièces indiquées au paragraphe 5.4 si celui-ci ou celle-ci ne bénéficie pas d un régime de prévoyance. Afin que votre conjoint(e) puise bénéficier de votre garantie, il faudra remplir et nous remettre un bulletin d adhésion rectificatif ainsi qu une photocopie de votre acte de mariage ainsi que des pièces indiquées au paragraphe 5.4 si celui-ci ou celle-ci ne bénéficie pas d un régime de prévoyance. 7. Prestations non remboursables et exclusions : 7.1/ Prestations non remboursées par la compagnie : tva Anti reflets Anti rayure Produits cosmétiques Médicaments qui n ont aucun rapport avec la nature de la maladie déclarée sur le dossier présenté. Tout acte ne figurant pas à la nomenclature. Maladie congénitale et hériditaire sauf pour les enfants nés sous le régime du contrat. Les soins de dents déjà traitées et remboursées par la compagnie. Les prothèses dentaires déjà traitées, placées et reglées par la même compagnie d assurance. Il demeure convenu que celles traitées par une autre compagnie seraient remboursées. Le même degré de dioptrie déja remboursé par la compagnie. Ce rejet porte également sur tout l appareillage. 7.2/ Principales exclusions : Cure de rajeunissement, d amaigrissement, de traitements ou interventions de chirurgie esthétique. 6.7/ En cas de naissance : Pour obtenir le paiement de l indemnité forfaitaire de maternité et faire bénéficier votre nouveau-né de votre assurance, vous devrez : Joindre à votre déclaration maladie un extrait d acte de naissance de votre enfant (en original). Renseigner et nous transmettre un nouveau bulletin individuel d adhésion avec un extrait d acte de naissance du nouveau né. L obligation de remboursement a la charge de l assure est subordonnee a l observation des prescriptions ci-dessus. 14 15
8. Les prises en charge : Les compagnies d assurances sont signataires, par l intermédiaire de la Fédération des Sociétés d Assurances et de Réassurance, d une convention de tiers payant. Pour toute demande de prise en charge, l adhérent devra présenter un devis détaillé de l établissement hospitalier choisi parmi les organismes conventionnés accompagné d un pli confidentiel du médecin traitant précisant la nature de la maladie objet de l hospitalisation. La prise en charge ne peut être accordée qu à des établissements signataires de la convention. 9. les contre visites : Les médecins conseils des compagnies d assurances se basent sur les critères suivants pour décider d une contre visite : Dans le cas d une nouvelle adhésion, la contre visite des personnes assurées à l occasion de dépôt de dossiers peut être décidée et permet au médecin conseil de la compagnie de mettre à jour son fichier médical des personnes bénéficiant de la garantie. L examen médical sert dans ce cas à renseigner la fiche du nouvel adhérent. Lorsque le médecin conseil a relevé dans le dossier médical l absence de lien entre la maladie diagnostiquée et le traitement prescrit. Si une consommation régulière est constatée, mais qui n est pas justifiée par une maladie à caractère chronique (diabète dialyse cardiologie ) Par ailleurs, il est d usage chez toutes les compagnies d assurances que les soins ci-après fassent l objet d une contre visite : Les prothèses dentaires. Les soins dentaires en série. Les soins d ophtalmologie (lunettes etc ) Les soins nécessitant plusieurs séances (rééducation, orthophonie ) Les cas d hospitalisation pour lesquels le médecin conseil de la compagnie juge nécessaire d examiner le malade, soit au moment de la délivrance de la prise en charge, soit au moment du paiement du dossier sur factures. Ces critères sont présentés à titre purement indicatif, sachant que le droit du contrôle médical prévu par l ensemble des contrats d assurances commercialisés au Maroc, relève de l appréciation du médecin agréé par la compagnie. 16 17
10. Réclamations : Dans le cadre de l amélioration de nos prestations relatives à la gestion des sinistres «soins de santé», Manpower Maroc a mis en place un gestionnaire assurance dédié qui permet d apporter les avantages suivants : Communiquer les informations concernant le stade d avancement des dossiers. Traiter les réclamations dans les meilleurs délais. Ce nouveau fonctionnement est assuré par des gestionnaires Iassurance dédiés à votre écoute. Les réclamations doivent leur être remises directement ou adressées par voie électronique à : M me Nadia Boufraqech Gestionnaire maladie et AT E-mail : nadia.boufraqech@grassavoye.ma Tél : 05 22 47 26 45 GSM : 06 57 83 12 80 18 19
Siège social 27, rue Jallal Eddine Essayouti, Place Nid d Iris Quartier Racine, 20100 Casablanca T : +212 522 95 96 80. F : +212 522 95 11 25 Contact : Aïcha Beymik E : aicha.beymik@manpower-maroc.com Manpower. Créateur de Solutions pour l Emploi. www.manpower-maroc.com