L usage rationnel des antibiotiques dans les infections communautaires

L usage rationnel des antibiotiques dans les infections communautaires Pierre HAUSFATER Service d Accueil des Urgences, CHU Pitié-Salpêtrière, Paris, France I) Introduction La démarche conduisant un médecin à prescrire un antibiotique à un patient est unique en son genre et constitue, du moins en théorie, l acte idéal en médecine : une symptomatologie = un organe infecté = une bactérie isolée = un traitement actif sur la souche isolée. Cette spécificité de la démarche et l assurance quasi certaine d une guérison complète sont responsables du succès des antibiotiques, bien au delà de leur incontestable et irremplaçable efficacité. Malheureusement, la pratique quotidienne a depuis longtemps dévié du postulat idéal de départ. La simple constatation d une hyperthermie un peu prolongée suffit bien souvent à déclencher les hostilités. C est oublier bien vite que la majorité des syndromes infectieux communautaires est d étiologie virale. La prescription inappropriée d antibiotiques a des conséquences néfastes qui sont maintenant parfaitement connues : outre l impact économique d une surprescription, le principal problème est l émergence de souches bactériennes résistantes sous l effet d une pression de sélection liée à l étendue de la prescription d un ou plusieurs antibiotiques. Il existe de nombreuses études publiées authentifiant non seulement l augmentation des résistances suivant de quelques années seulement l introduction sur le marché de nouveaux antibiotiques, mais aussi la diminution de cette résistance après l application de mesures visant à limiter l utilisation de tel ou tel antibiotique. La relation de causalité est bien établie et l impact de la prescription antibiotique sur l écologie nationale voire même régionale également. Pourtant, la situation ne semble pas s inverser et paradoxalement, à l époque où nos moyens diagnostiques s affinent, la prescription d antibiotiques reste tout autant anarchique et irrationnelle dans la grande majorité des cas. Les écueils sont nombreux : indications non validées, durée de traitement inappropriée, spectre trop large, voie d administration inadéquate, dosage inadapté. Les protagonistes et les raisons de cette mauvaise utilisation des antibiotiques sont multiples : les médecins tout d abord, pour lesquels l ordonnance d antibiotique vient trop souvent logiquement clôturer une consultation pour hyperthermie, peut-être dans la crainte d une complication septique à court terme. Les patients également qui d emblée n envisagent peu ou pas de repartir du cabinet médical ou du box de consultation sans cette prescription salvatrice. Dans ces 2 cas, pourtant, une 2 ème consultation à 48 heures aurait le mérite de permettre d apprécier l évolution spontanée de la pathologie, quitte à prescrire dans ce deuxième temps une antibiothérapie en cas d évolution défavorable ou d arguments solides pour une étiologie bactérienne. L industrie pharmaceutique, enfin, qui vient inonder le médecin prescripteur d informations parfois contradictoires et en tout cas sans le recul suffisant pour lui permettre de se faire une idée de la place de telle ou telle nouvelle molécule dans l arsenal antiinfectieux déjà disponible. Pourtant, les sociétés savantes et certains organismes publics se sont attelés à ce sujet d ampleur afin d établir des recommandations pour le traitement des principales infections communautaires. On le verra dans les différents chapitres qui vont suivre : bien souvent, la clé de la démarche réside dans l acuité de l évaluation initiale du patient, donc sur l interrogatoire et l examen clinique minutieux, et l utilisation rationnelle des examens complémentaires. Cette mise au point s est volontairement limitée aux principales infections communautaires de l adulte posant un réel problème de santé public de par la fréquence de l affection en cause. C est pourquoi ne seront pas abordées d autres infections telles que les méningites bactériennes ou les prostatites, ni les infections pédiatriques. II) Infection des voies urinaires chez la femme De toutes les infections communautaires, les infections urinaires (cystite et pyélonéphrite) constituent le site le plus attractif pour l édition de recommandations de traitement antibiotique. En effet, très fréquentes, elles sont par définition microbiologiquement documentées dans l immense majorité des cas, du fait de la facilité d obtention de la souche bactérienne par l examen cytobactériologique des urines (ECBU). Inversement, de part leur forte incidence, elles sont pourvoyeuses d une quantité

considérable de prescriptions antibiotiques d où l importance d une utilisation rationnelle de ceux-ci pour prévenir la sélection de souches uropathogènes résistantes. Cystite non compliquée de la femme jeune De loin la plus fréquente des infections urinaires, la cystite bactérienne est diagnostiquée sur la présence de signes fonctionnels urinaires associée à une bactériurie. Le débat n est pas parfaitement clos sur l opportunité de réaliser systématiquement un ECBU ou seulement en présence de leucocytes ou de nitrites sur la bandelette urinaire voire de traiter uniquement sur l existence d une bandelette positive sans documentation bactériologique. En effet, le profil de résistance des uropathogènes est bien connu, quoi que variant selon les pays concernés, la sensibilité et la spécificité des bandelettes sont bonnes et l impact économique de la réalisation systématique d un ECBU élevé. Inversement, plusieurs études on montré que l attitude consistant à traiter empiriquement toute cystite diagnostiquée cliniquement aboutissait à de nombreuses prescriptions non justifiées. Quelle que soit l attitude diagnostique retenue, le traitement sera initialement probabiliste, éventuellement conforté par les données de l ECBU si celui-ci a été réalisé. Le choix de l antibiotique dépendra de l écologie microbienne locale et plus particulièrement de la sensibilité des souches d E coli uropathogènes qui représentent plus de 80 % des étiologies. Aux Etats-Unis, l antibiotique de première intention est l association trimethoprim-sulfamethoxazole (TMP-SMX) alors qu en France le choix se porte plutôt sur les fluoroquinolones de 1 ère génération comme la norfloxacine. Les fluoroquinolones sont notamment indiquées en 1 ère intention dans les régions où la résistance au TMP- SMX est supérieure à 10-20 % des souches. D autres alternatives comme la nitrofurantoïne et la fosfomycine sont possible dans ce cas de figure. La durée de traitement est de 3 jours : en effet, les traitements dits minute ou monodoses semblent exposer à un risque plus élevé de rechute. Inversement, les traitements plus prolongés sont plus chers, exposent le patient à plus d effets secondaires sans bénéfice supplémentaire en terme d éradication ou d absence de rechute. Pyélonéphrite non compliquée Le diagnostic de pyélonéphrite aiguë repose sur l association d un syndrome infectieux, d une douleur lombaire et d un ECBU positif. L antibiotique de 1 ère intention est une fluoroquinolone pour une durée de traitement de 14 jours. Des traitements plus courts de l ordre de 5 à 7 jours sont en cours de validation dans les formes peu sévères. La forme orale est suffisante en l absence de sepsis sévère, en raison de l excellente biodisponibilité de cette classe d antibiotique. L amoxicilline sera indiquée si le germe en cause est à Gram positif (enterococcus sp., streptococcus sp.). Dans tous les cas de figure, l antibiothérapie sera adaptée secondairement à l antibiogramme. Dans les formes sévères, l hospitalisation est justifiée pour débuter une mono ou une bi-antibiothérapie par voie veineuse, associant une fluoroquinolone ou une céphalosporine de 3 ème génération à un aminoside (pendant 48 heures), le plus souvent la gentamycine. Le relais par la voie orale est possible dès l obtention de l apyrexie, soit à 48-72 heures en général. Ainsi, l évolution dans le traitement des infections urinaires de la femme jeune se fait vers un raccourcissement des durées de traitement et une simplification des spécialités antibiotiques utilisables. Bien entendu, ces recommandations peuvent évoluer en fonction du profil de résistance observé dans la population concernée. III) Infection des voies aériennes Toutes les études sont concordantes pour attribuer à la prise en charge des infections des voies aériennes hautes et basses la responsabilité majoritaire dans l utilisation non rationnelle des antibiotiques. Il existe en pratique une discordance qui ne cesse de s aggraver entre les recommandations éditées par les sociétés savantes ou les organismes publics et la réalité. Dans le rapport 1998 de l Agence Française du Médicament sur l étude de la prescription et de la consommation des antibiotiques en ambulatoire, les infections respiratoires hautes et basses présumées d origine virale étaient le plus souvent responsables de l augmentation de la consommation des antibiotiques : + 86 % chez l adulte entre la période 80/81 et 91/92 et + 115% chez l enfant. Contrairement aux infections des voies urinaires, les infections respiratoires ne sont le plus souvent pas microbiologiquement documentées, compte tenu de la difficulté technique et du caractère invasif inhérents aux prélèvements respiratoires. Dans ce contexte, la décision de démarrer une antibiothérapie doit reposer sur un faisceau d arguments solides pour une étiologie bactérienne et sur

une identification la plus précise possible de la pathologie respiratoire. En effet, l attitude pratique n est pas la même selon que l on se trouve en présence d une bronchite aiguë ou d une pneumonie franche lobaire aiguë. Ainsi, la décision de traiter ou non devrait être l aboutissement final d une enquête minutieuse intégrant des paramètres aussi variés que les antécédents respiratoires du patient, les facteurs ou critères de gravité de la pathologie aiguë, l entourage familial et le niveau socioéconomique. C est tout particulièrement dans ces situations d infection des voies aériennes que le concept de visite de contrôle à 48 ou 72 heures trouve son intérêt. Bronchite aiguë sans comorbidité associée Les bronchites aiguës sont le plus souvent d origine virale et la présence d une expectoration purulente n est pas synonyme de surinfection bactérienne. Il n y a donc pas d indication à prescrire une antibiothérapie, celle-ci n ayant pas fait la preuve de son efficacité sur la durée des symptômes ou la survenue de complications. L indication peut être révisée si l expectoration purulente persiste au delà du 7 ème jour, chez un patient tabagique chronique et présentant des râles bronchiques diffus à l auscultation. Dans ce cas, la durée de traitement ne doit pas excéder 5 à 8 jours et l on utilisera un macrolide, une cycline voire une aminopénicilline ou une céphalosporine de première génération. Exacerbation de bronchite chronique La prise en charge des exacerbations de bronchite chronique nécessite de la part du praticien de colliger un certain nombre d informations : stade de bronchite chronique dont est atteint le patient, état respiratoire de base, pertinence du diagnostic d exacerbation. Sans ces informations il est quasiment impossible de raisonner correctement en terme de décision d antibiothérapie. La bronchite chronique simple (BCS) est définie par une expectoration chronique (quotidienne pendant > 3 mois consécutifs et 2 années de suite) sans dyspnée, avec VEMS > 80%, la bronchite chronique obstructive (BCO) par une dyspnée d effort et/ou un VEMS entre 35 et 80% sans hypoxie de repos, et la BCO avec insuffisance respiratoire chronique (IRC) par une dyspnée de repos et/ou un VEMS < 35% et une hypoxémie de repos (PaO2 < 60 mm Hg). Le diagnostic d exacerbation est fait sur une acutisation des symptômes respiratoires et son origine bactérienne (qui ne représente que 20 à 40 % des cas) suspectée sur l augmentation de volume et de la purulence de l expectoration au cours du temps (l aspect purulent en soi n étant pas un argument suffisant pour affirmer l étiologie bactérienne). On utilise classiquement la triade d Anthonisen pour poser le diagnostic d exacerbation d origine infectieuse bactérienne, à savoir la présence chez un patient donné d au moins 2 des 3 critères suivants : augmentation de volume de l expectoration, augmentation de la purulence et augmentation de la dyspnée. La fièvre en elle-même ne constitue pas une preuve de la surinfection bactérienne, mais sa persistance au delà du 4 ème jour en est un argument fort. Certains examens peuvent aider le clinicien à prendre sa décision : la radiographie pulmonaire est recommandée dans les formes fébriles, soit d emblée si la clinique évoque une pneumonie (douleur thoracique, foyer de râles crépitants) soit à 48-72 heures si la fièvre persiste et s il apparaît des signes cliniques de pneumonie. En revanche, l examen cytobactériologique de l expectoration est habituellement inutile et non recommandé. Les recommandations de l AFSSAPS en matière d antibiothérapie sont les suivantes : Dans l exacerbation de BCS, l antibiothérapie n est pas indiquée en première intention mais peut le devenir à 48-72 heures si une hyperthermie persiste. Dans l exacerbation de BCO, l antibiothérapie n est recommandée qu en présence d au moins 2 critères d Anthonisen, que se soit en première intention ou lors de la réévaluation à 48-72 heures. Dans l exacerbation de BCO avec IRC, l antibiothérapie est recommandée d emblée. Comme on le voit, il est souvent difficile de poser l indication d une antibiothérapie lors de la première consultation et bien souvent c est l évolution sans traitement à 48-72 heures qui permettra de juger de l opportunité ou non de la débuter. La durée de l antibiothérapie est de 7 à 10 jours. Celle-ci doit être ciblée sur les 3 espèces bactériennes habituellement retrouvées dans ces exacerbations d origine infectieuse, à savoir : Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae et Branhamella catarrhalis. Deux groupes d antibiotiques semblent adaptés à cette situation : groupe 1 (amoxicilline comme traitement de référence, macrolides, pristinamycine et doxycycline) chez les patients ayant 3 exacerbations dans l année et un VEMS de

base > 35 %, et groupe 2 (amoxicilline-acide clavulanique comme traitement de référence, céphalosporines orales de 2 ème ou 3 ème génération (sauf céfixime), ou fluoroquinolones actives sur le pneumocoque) en cas d échec d un premier antibiotique ou d emblée si exacerbations fréquentes ( 4 dans l année) ou VEMS < 35 %. En résumé, l antibiothérapie des exacerbations de bronchite chronique répond à une démarche rigoureuse reposant sur une bonne connaissance du statut de base du patient et une réévaluation quasi systématique à 48-72 heures. Seule cette attitude stéréotypée peut permettre d espérer une limitation des antibiothérapies non justifiées dans cette pathologie fréquente. Pneumonie communautaire de l adulte (PCA) Dans cette entité, la discussion ne repose pas sur le fait de savoir s il y a une indication d antibiothérapie : elle doit être systématique en raison de l importante morbi-mortalité spontanée de la pneumonie à pneumocoque. La discussion porte plus sur le choix de l antibiotique et la durée de traitement. Les indications de radiographie pulmonaire doivent être larges, ce d autant que la clinique n est pas typique. Elle permettra dans la grande majorité des cas de confirmer le diagnostic voire d orienter vers l étiologie (pneumonie franche lobaire aiguë à pneumocoque ou pneumopathie non systématisée à mycoplasme par exemple). L épidémiologie globale des PCA est bien connue, même si la fréquence respective des différentes bactéries est plus aléatoire : le pneumocoque est la première étiologie bactérienne dans les PCA, tous âges et comorbidités confondus. Les germes dits atypiques (Mycoplasma, Chlamydia, Legionnella) viennent en 2 ème position, les pneumonies à mycoplasme étant probablement plus fréquentes qu on ne le pense chez l adulte jeune (< 40 ans) et pourraient même représenter la première étiologie. Le choix de l antibiothérapie est rendu difficile par le fait qu il n y a pas à l heure actuelle d antibiotique qui soit efficace de manière homogène sur l ensemble des agents pathogènes incriminés. En effet, l antibiotique de choix dans les pneumonies à pneumocoque est l amoxicilline à 3 gr/j et dans les pneumonies à bactérie atypique un macrolide, sachant que les atypiques sont naturellement résistant à l amoxicilline et qu environ 30% des pneumocoques sont résistants aux macrolides (ce taux étant encore plus important chez les pneumocoques de sensibilité diminuée à la pénicilline). L orientation étiologique initiale est d autant plus difficile qu il n existe pas d outils suffisamment fiables ou pratiques pour faire la différence entre pneumocoque et bactérie atypique, que ce soit sur la présentation clinique, l aspect radiologique, le profil biologique ou les tests spécifiques. Le praticien doit ainsi effectuer un choix probabiliste après avoir intégré un certain nombre d informations complémentaires : - Age (< 40 ans ou > 65 ans) - existence d une comorbidité (insuffisance cardiaque, rénale ou hépatique, maladie cérébrovasculaire, BPCO, diabète sucré, drépanocytose, hospitalisation dans l année précédente, ATCD de pneumonie, vie en institution, immunodépression) - signes de gravité (altération de la conscience, PA systolique < 90 mm Hg, pouls > 120/mn, fréquence respiratoire > 30/mn, température < 35 ou > 40 C, néoplasie associée, notion de pneumonie sur inhalation) - facteurs de risque de pneumocoque de sensibilité diminuée à la pénicilline (âge > 65 ans, hospitalisation ou traitement par une βlactamine dans les 3 mois précédents, maladie chronique, signes de gravité de la pneumopathie). Chez l adulte jeune sans comorbidité ou critère de gravité, le traitement reposera en 1 ère intention sur un macrolide ou sur l amoxicilline à 3 gr/j (si arguments cliniques forts pour un pneumocoque) prescrit en ambulatoire. Chez l adulte de plus de 65 ans avec une comorbidité, le même schéma peut en théorie être utilisé, le plus souvent en hospitalisation, en gardant à l esprit le fait que le pneumocoque reste la cible prioritaire à atteindre, que la possibilité d une souche de sensibilité diminuée à la pénicilline doit être envisagée, que certaines étiologies particulières doivent également être envisagée (Haemophilus influenzae chez le tabagique chronique, autres bacilles gram négatif en cas de pneumopathie d inhalation, etc.). L ensemble de ces données peut justifier l emploi d autres molécules comme l association amoxicilline-acide clavulanique, ou une céphalosporine de 3 ème génération injectable. La

place des nouvelles fluoroquinolones actives sur le pneumocoque n est pas encore parfaitement définie. Sur ce type de terrain, le choix est fait le plus souvent au cas par cas en tenant compte des ATCD pneumologiques récents, du type de comorbidité associé et de la gravité potentielle de la pneumonie. La durée de traitement, elle, ne varie pas : elle est de 7 à 14 jours soit en moyenne de 10 jours. La forme orale doit être privilégiée dans tous les cas où elle est possible. Il n y a pas d indication à une bi-antibiothérapie d emblée, sauf pneumonie grave engageant rapidement le pronostic vital, au cours de laquelle le praticien ne peut prendre le risque d hypothéquer sur l étiologie. Dans tous les cas de figure (et plus particulièrement en ambulatoire) une réévaluation à 72 heures est impérative : l absence d amélioration lors de cette 2 ème consultation peut conduire à changer d antibiotique (amoxicilline macrolide), discuter une association ou, plus souvent, à poser l indication d une hospitalisation, ce d autant qu apparaissent des signes de gravité. Sinusite aiguë de l adulte La prise en charge thérapeutique des sinusites aiguës en terme d antibiothérapie se heurte à un problème majeur qui est celui du diagnostic différentiel entre sinusite aiguë purulente (justifiant le plus souvent d une antibiothérapie) et rhinosinusite aiguë virale (de prévalence bien plus élevée que les sinusites aiguës) où l antibiothérapie n est pas indiquée. Là encore, le caractère purulent du mouchage n est pas en soi un stigmate d infection bactérienne et se voit très fréquemment au cours des rhinopharyngites virales. Les arguments cliniques pour la sinusite aiguë maxillaire sont : la persistance et/ou l augmentation des douleurs infra-orbitaires malgré 48 heures de traitement antalgique, antipyrétique ou décongestionnant, le type de la douleur (unilatérale, augmentée par la position penchée en avant, pulsatile, maximale le soir ou la nuit), l augmentation de la rhinorrhée ou de sa purulence (le caractère unilatéral étant là aussi un argument fort). En cas de doute diagnostique la radiographie des sinus peut être utile. Si le diagnostic de sinusite maxillaire aiguë est établi, l antibiothérapie est indiquée en ciblant les 2 germes le plus fréquemment en cause (Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae) sachant que de nombreuses souches d Haemophilus influenzae sécrètent une pénicillinase et que le taux de pneumocoques de sensibilité diminuée à la pénicilline est particulièrement élevé dans cette pathologie (40 à 50%). Les antibiotiques répondant à ces critères sont : l association amoxicilline-acide clavulanique, les céphalosporines orales de 2 ème et 3 ème génération (sauf cefixime), la pristinamycine. La durée de traitement est de 7 à 10 jours. L antibiothérapie est également indiquée dans toutes les autres localisations des sinusites (frontale, ethmoïdale, sphénoïdale). Angines aiguës La problématique de l antibiothérapie des angines aiguës est la suivante : - les angines aiguës sont de 2 types: streptocoque β hémolytique du groupe A SGA- (25 à 40% des étiologies chez l enfant, 10 à 25% chez l adulte) et viral. - Aucun signe ou score clinique n a de valeur prédictive positive ou négative suffisante pour affirmer l origine streptococcique d une angine. - Les angines guérissent favorablement en 3-4 jours avec ou sans traitement même dans les étiologies streptococciques - La seule complication préoccupante des angines streptococciques est le rhumatisme articulaire aiguë RAA- (plus que les glomérulonéphrites post-streptococciques dont le point de départ est rarement pharyngé et dont le risque, en cas d angine, semble peu modifié par une antibiothérapie). - La pénicilline G en traitement des angines à SGA a fait la preuve de son efficacité dans la prévention du RAA Toute la stratégie consiste donc à identifier correctement et ne traiter que les angines streptoccocciques. L attitude par excès qui consisterait à traiter toutes les angines en faisant abstraction de leur étiologie va à l encontre d une utilisation rationnelle des antibiotiques. Parmi les moyens actuellement disponibles, outre la culture du prélèvement pharyngé (peu réalisée en pratique), il existe des tests de diagnostic rapide (TDR) réalisables «au lit du patient» (résultat en 5 à 10 minutes) reposant sur la mise en évidence d antigènes streptococciques, dont la sensibilité est

d environ 90% et la spécificité identique a celle des cultures. Un TDR positif justifie à priori une antibiothérapie. Un TDR négatif mais dans un contexte à risque de RAA (ATCD personnel de RAA, âge entre 5 et 25 ans et séjour en zone d endémie rhumatismale ou ATCD multiples d angine streptococcique) peut être contrôlé par la culture du prélèvement pharyngé qui, si elle est positive, doit conduire à démarrer l antibiothérapie. Toute la difficulté réside alors à faire accepter un traitement antibiotique sur une symptomatologie qui aura le plus souvent régressé au moment du résultat de la culture En revanche, le retard au démarrage de l antibiothérapie ne modifie pas son efficacité en terme de prévention du RAA. Un TDR négatif chez un patient sans facteur de risque de RAA ne justifie ni antibiothérapie ni investigations complémentaires. Le traitement antibiotique repose sur la pénicilline G ou V pour une durée de 10 jours. En cas d allergie, les macrolides ou céphalosporines de 1 ère génération sont indiqués. Des traitements plus courts ont été validé : amoxicilline 6 jours ou azithromycine 5 jours. IV Erysipèle L érysipèle de jambe ou dermo-hypodermite aiguë bactérienne est une toxi-infection fréquente dont l étiologie est avant tout streptococcique (streptocoque β hémolytique du groupe A, B, C et G). C est en tout cas la seule étiologie clairement démontrée, les érysipèles staphylococciques étant encore sujet à discussion. Si l indication d une antibiothérapie ne se discute pas en raison des risques évolutifs locaux (fasciite nécrosante) et généraux (choc septique) sans traitement, le choix de l antibiotique est souvent démesuré par rapport à la sensibilité habituelle des streptocoques en cause. Le traitement de référence a toujours été et reste la pénicilline G (10 à 20 millions d unités par jour). D autres alternatives sont utilisables si l on veut éviter l hospitalisation et/ou la voie injectable : amoxicilline 3 à 4 gr/j. La pristinamycine (2 à 3 gr/j) est indiquée en cas d allergie aux β lactamines, de même que les macrolides ou la clindamycine. La durée de traitement est habituellement de 15 jours. Il n y a pas de supériorité à utiliser l association amoxicilline-acide clavulanique ou une céphalosporine. V Conclusion et perspectives Au travers des différents exemples traités ici, plusieurs constantes se dégagent quant aux moyens à mettre en œuvre pour une utilisation rationnelle des antibiotiques. - Tout d abord, les référentiels existent, sont souvent de bonne qualité et mériteraient d être connus et lus de tous. - Quelle que soit la pathologie infectieuse en cause, les recommandations doivent être modulées en fonction de l écologie bactérienne locale, la meilleur illustration étant les uropathogènes. - Une des clés de l usage rationnel des antibiotiques réside dans l acuité du diagnostic de l infection et la parfaite connaissance du terrain (patient) et de son entourage. - L autre aspect fondamental est cette fois-ci organisationnel : la consultation de contrôle à 48 ou 72 heures est certainement un remède efficace contre la mauvaise utilisation des antibiotiques. Elle permet de temporiser en suivant l évolution spontanée de la pathologie (si celle-ci n a pas fait la preuve de son origine bactérienne et qu elle ne présente pas de critères de gravité) et ainsi de faire l économie de nombreuses prescriptions injustifiées. Pourtant cette démarche n est pas facile à faire accepter au patient, lequel est bien souvent le premier partisan d une antibiothérapie immédiate en cas de fièvre. C est là que le rôle du médecin prend toute son importance : à lui de bien connaître son patient et de savoir argumenter une attitude rationnelle même si celle-ci «troque» une antibiothérapie contre une consultation de suivi. Parmi les perspectives envisageables, la plus prometteuse et l amélioration des outils diagnostiques dans les syndromes infectieux, notamment ceux permettant de différencier les infections bactériennes des infections virale, véritable source du problème. A cet égard, le dosage de la procalcitonine (PCT), précurseur de la calcitonine, est une avancée notable : la PCT est normalement indétectable dans le sérum et son taux augmente de manière extrêmement spécifique au cours des infections bactériennes systémiques. Cette spécificité est très intéressante mais malheureusement, ce marqueur manque de sensibilité dans les infections bactériennes localisées ou les taux sont normaux ou peu élevés. Inversement, il n y a pas à l heure actuelle de marqueur d infection virale facilement utilisable. La présence d interferon alpha dans le sérum semble avoir de bonnes sensibilité et spécificité au cours des infections virales, mais les données publiées sont encore limitées et les méthodes de dosage lourdes.

Ce n est qu avec la mise au point d outils biologiques extrêmement sensibles et spécifiques de l une ou l autre étiologie infectieuse que l on pourra progresser de manière significative dans la prise en charge thérapeutique des infections communautaires. Références bibliographiques Conférence de consensus. Erysipèle et fasciite nécrosante : prise en charge. Ann Dermatol Venereol 2000 ;127 :336-40. Portier H, Filipecki J, Weber P, Goldfarb G, Lethuaire D, Chauvin JP. Five day clarithromycin modified release versus 10 day penicillin V for group A streptococcal pharyngitis : a multi-centre, open-label, randomized study. J Antimicrob Chemother 2002 ;49 :337-44. Bisno AL, Gerber MA, Gwaltney JM, Kaplan EL, Schwartz RH. Practice guidelines for the diagnosis and management of group A streptococcal pharyngitis. Clin Infect Dis 2002 ;35 :113-25. Gonzales R, Steiner JF, Sande MA. Antibiotic prescribing for adults with colds, upper respiratory tract infections, and bronchitis by ambulatory care physicians. JAMA 1997 ;278 :901-4. Nyquist AC, Gonzales R, Steiner JF, Sande MA. Antibiotic prescribing for children with colds, upper respiratory tract infections, and bronchitis. JAMA 1998 ;279 :875-7. Avorn J, Solomon DH. Cultural and economic factors that (mis)shape antibiotic use : the nonpharmacologic basis of therapeutics. Ann Intern Med 2000 ;133 :128-135. Magee JT, Pritchard EL, Fitzgerald KA, Dunstan FDJ, Howard AJ on behalf of the Welsh Antibiotic Study Group. Antibiotic prescribing and antibiotic resistance in community practice : retrospective study, 1996-8. BMJ 1999 ;319 :1239-40. Austin DJ, Kristinsson KG, Anderson RM. The relationship between the volume of antimicrobial consumption in human communities and the frequency of resistance. Proc Natl Acad Sci USA. 1999 ;96 :1152-6. Trap B, Hansen EH. Treatment of upper respiratory tract infections : a comparison of dispensing and non-dispensing doctors. J Clin Pharm Ther 2002 ;27 :289-98. McIsaac WJ, Low DE, Biringer A, Pimlott N, Evans N, Glazier R. The impact of empirical management of acute cystitis on unnecessary antibiotic use. Arch Intern Med 2002 ;162 :600-5. Warren JW, Abrutyn E, Hebel R, Johnson JR, Schaeffer AJ, Stamm WE. Guidelines for antimicrobial treatment of uncomplicated acute bacterial cystitis and acute pyelonephritis in women. Clin Infect Dis 1999 ;29 :745-58. AFSSAPS. Agence du médicament. Antibiothérapie par voie générale en pratique courante : infections ORL et respiratoires basses. Angines aiguës. Recommandations. Janvier 1999. http://agmed.sante.gouv.fr AFSSAPS. Agence du médicament. Antibiothérapie par voie générale en pratique courante : infections ORL et respiratoires basses. Infections respiratoires basses de l adulte : bronchite aiguë et pneumonie communautaire. Synthèse, recommandation, argumentaire. Janvier 1999. http://agmed.sante.gouv.fr AFSSAPS. Agence du médicament. Antibiothérapie par voie générale en pratique courante : Exacerbations de bronchite chronique. Recommandations. Juillet 2001. http://agmed.sante.gouv.fr AFSSAPS. Agence du médicament. Antibiothérapie par voie générale en pratique courante : Sinusite aiguë de l adulte. Recommandations. Juillet 2001. http://agmed.sante.gouv.fr Agence du médicament. Observatoire National des prescriptions et consommations des médicaments. Etude de la prescription et de la consommation des antibiotiques en ambulatoire. Mai 1998. http://agmed.sante.gouv.fr Hausfater P, Garric S, Ayed SB, Rosenheim M, Bernard M, Riou B. Usefulness of procalcitonin as a marker of systemic infection in emergency department patients: a prospective study. Clin Infect Dis. 2002;34:895-901. Moulin F, Raymond J, Iniguez JL, Ravilly S, Lebon P, Gendrel D. Serum alpha-interferon in lower respiratory tract infections of children. Pediatr Infect Dis J. 1996;15:883-6.