ACTUALITES BIBLIOGRAPHIQUES EN ALLERGOLOGIE Mai 2013 Claude MOLINA* et Jacques GAYRAUD** * 1. Les tests d allergie chez l enfant 2. Test de Provocation Alimentaire chez l enfant: cas particulier de l allergie à l arachide 3. Toux nocturne sèche marqueur d allergie chez l enfant d âge pré-scolaire 4. Médicaments de l hypertension artérielle et Anaphylaxie 5. Les risques d arrêt des corticoïdes inhalés dans les asthmes stabilisés : Cas de l adulte et de l Enfant 1. Les tests d allergie chez l enfant Allergologie pédiatrique Diagnostic allergologique Tests cutanés IgE Allergologue Médecin Généraliste - Biologie moléculaire Test de provocation- Eczéma Urticaire Allergies respiratoires Troubles digestifs- Anaphylaxie Dans un important mémoire, l équipe hospitalo-universitaire de Genève (P.A.Eigenmann et al Ped.AllergyImmunol 201324 3 195-2009) en coopération avec les centres pédiatriques de 13 pays européens, nous fait part de sa grande expérience en la matière. Rappelant la nécessité d une étroite collaboration entre allergologues et médecins généralistes qui sont les premiers à recueillir les symptômes et souvent à diagnostiquer l allergie chez leurs jeunes patients, les auteurs édictent un certain nombre de recommandations, en particulier pour les tests cutanés (prick tests et intra-dermoréactions) difficiles à interpréter avant l âge de 2 ans et dont la pratique doit être en corrélation avec l histoire clinique. Il en est de même pour les dosages biologiques : IgE totales et spécifiques dont la sensibilité et la spécificité doivent être précisées avant toute décision thérapeutique. C est alors que l allergologue intervient pour confirmer un diagnostic soit par l utilisation des techniques de biologie moléculaire (Immuno-Cap) à la recherche d allergènes recombinants, soit par les tests de provocation qui sont du domaine du spécialiste et qui, dans les centres équipés, sont sans danger, et permettent soit la confirmation du diagnostic soit son élimination qui évite des traitements inutiles ou dans le cas d allergie alimentaire de mesures d éviction excessives et parfois fâcheuses. Sont ensuite passés en revue les différents symptômes justifiant la pratique de tests (qui fait quoi, quand et comment?). - Pour les manifestations cutanées: Eczéma, penser à l allergie alimentaire. Les allergènes les plus fréquents en Europe étant l oeuf, le lait, l arachide, le blé, le poisson et le soja. Attention aux extraits crus pour les tests cutanés qui sont souvent à l origine de faux positifs. Urticaire soit aiguë, dans les 2h qui suivent le facteur déclenchant suspecté. Tests cutanés et IgE peuvent être suffisants, soit chronique : rarement allergique ou du domaine du spécialiste (médicament?) - Manifestations respiratoires : rhinite et conjonctivite soit saisonnières (rôle des pollens, différents suivant les régions) soit per annuelles avec toux, sifflements (poussières, acariens, moisissures) difficiles à traiter, nécessitant des examens complémentaires et à différencier de l asthme. - Troubles gastro-intestinaux : à type de coliques et autres. Chez le nourrisson en pleurs et inconsolable, penser à l allergie au lait de vache. - Enfin les cas particuliers d anaphylaxie par allergie aux hyménoptères (abeille ou guêpe) ou encore allergie au latex, aux médicaments anesthésiques, aux antibiotiques, ils justifient l hospitalisation dans des centres de référence.
2. Test de Provocation Alimentaire (TPA) chez l enfant: cas particulier de l allergie à l arachide Allergologie pédiatrique Allergie alimentaire Test de Provocation alimentaire- Arachide Noisette Atopie IgE spécifique Le T.P.A est au cœur même de la spécialisation du Pédiatre allergologue ; lorsqu il est pratiqué en double aveugle, il est le nec plus ultra du diagnostic, apportant une confirmation indiscutable et la mise en œuvre d une thérapeutique adaptée et personnalisée. Mais, même en des mains expertes et en principe sans danger, il est consommateur de temps et pourvoyeur d anxiété chez le jeune patient et sa famille. Il peut être alors quelques fois remplacé par un test «ouvert». Par contre il peut être important chez l enfant n ayant pas encore de signe clinique mais présentant un taux d IgE élevé. C est le cas évoqué par les pédiatres suisses de Lausanne et Genève à propos d allergie à l arachide et aux noix chez l enfant (S.Ludman et al Ped.Allergy.Immunol May 2013 276-28) pour essayer de préciser les facteurs de risque en cas d ingestion fortuite, tout en sachant que la tolérance à ces allergènes, se développe avec l âge et qu 1 enfant sur 2 après 4 ans et avec un taux d IgE spécifique 5 ku/l a une chance sur 2 de devenir tolérant. L étude rétrospective concerne 98 enfants de 9 à 13 ans qui n ont jamais absorbé d arachide (Ara) ni de noisettes (N) et qui ont subi un TPA : 47 à l Ara, 51 aux (N) avec 29 positifs 67 négatifs et 2 douteux. L ensemble des données concernant l histoire familiale, les antécédents personnels des patients, les examens complémentaires, les éventuelles allergies associées ont été soumises à une analyse de régression logistique multivariée. Les résultats sont les suivants : - L association d antécédents maternels d allergie et d un taux d IgE spécifiques 5 ku/l entraine un accroissement significatif du risque de positivité au TPA. - Après ajustement en fonction de l âge, cette probabilité de TPA positif chez l enfant de 3 ans est de 67% et 5 fois plus fréquente que chez le sujet plus âgé. - Quant aux autres facteurs, tels que l atopie du sujet, l allergène alimentaire (Ara ou N) en cause ou une autre allergie associée, ou encore la sévérité de réactions allergiques à d autres aliments, ils ne sont pas significatifs. Ces résultats doivent permettre à l allergologue, pour chaque cas particulier, de décider ou non de l indication d un TPA. Concernant la technique du test et bien qu il n y ait pas de règles standard, il apparait qu elle est semblable en Suisse et au Royaume Uni (St-Thomas Hospital) où la dose d allergènes Ara ou N utilisée est néanmoins 2 fois plus importante (S.LudmanAllergy 20132 68 539-541) avec des résultats similaires. A souligner que ces essais ont été effectués entre 2005 et 2011, dans une période où l Immuno-cap à la recherche des allergènes recombinants n était pas encore courante. Nous savons qu ils peuvent guider la marche à suivre et éviter parfois le TPA. Il convient là aussi d interpréter la réactivité IgE à ces composants (cf Aalberse et al Allergy 2013 in press) dont l hétérogénéité est connue et se souvenir que l évolution de la sensibilisation vers la manifestation clinique est un processus lent et évolutif.
3. Toux Nocturne sèche (TN) marqueur d allergie chez l enfant d âge préscolaire Allergologie pédiatrique Allergie respiratoire Toux nocturne Asthme - Atopie Dans une première étude épidémiologique sur une cohorte d enfants de la région parisienne, (PARIS : Pollution and Asthma Risk in Infants Study) les auteurs (F. Rancière et al Ped.Allergy.Immunol 2013 24 131-137) avaient constaté la fréquence de l association entre TN et manifestations d Allergie. Pour confirmer cette hypothèse, ils ont entrepris un nouvel essai, en suivant cette cohorte de 3840 enfants âgés de moins de 4 ans entre 2003 et 2006 avec la méthodologie suivante: - Questionnaire parental de type ISAAC, - Chez l enfant, à l âge de 18 mois : Marqueurs d atopie (IgE totales et spécifiques 45 kui, éosinophilie sanguine 470/µl et pour certains plus récemment ImmunoCap Phadiatop) - Présence d une TN sans infection, avec ou sans sifflements. - L ensemble des données, obtenues chez 1869 enfants, soumis à une série de statistiques (4 enfants sur 10 ont présenté au moins un épisode de TN entre 1 et 4 ans), trois types de trajectoires ont été constatés: Un 1 er groupe (72,4%) : absence ou rareté de TN. Il va servir de groupe témoin. Un 2 ème groupe Intermédiaire (8,8%), où la TN de moyenne intensité est transitoire, apparue la première année mais ayant évolué favorablement avec guérison à 4 ans. Un 3 ème groupe progressif (18,8%) avec TN commençant à 2 ans et persistant à 4 ans, ou commencée plus tardivement, mais présente à 4 ans. L étude statistique révèle dans le groupe 2 : une forte proportion de tabagisme chez la mère. Dans le groupe 3, il existe, outre de fréquents antécédents familiaux d allergie, une association significative entre TN et marqueurs d atopie à 18 mois (IgE élevées et sensibilisation à des allergènes respiratoires et/ou digestifs) et présence à 4 ans et plus tard, de manifestations cliniques d allergie : à savoir surtout eczéma et rhinite pollinique. Ainsi, alors que les sifflements (wheezing) sont considérés dans la littérature en langue anglaise comme éléments prédictifs d allergie et parfois d asthme, la TN «sèche» seule, sans infection ni wheezing, est révélée ici comme un excellent marqueur du risque de morbidité allergique.
4. Médicaments de l hypertension artérielle et Anaphylaxie (A) Allergologie et médicaments Hypertension artérielle Anaphylaxie Beta bloquant Diurétiques - Inhibiteurs Enzymes de Conversion de l Angiotensine Inhibiteurs des récepteurs de l Angiotensine Inhibiteurs calciques. A la suite de publications d A. chez des patients traités à la fois par Inhibiteurs de l Enzyme de conversion de l Angiotensine (IEC) et immunothérapie au venin ou encore de patients prenant des β-bloquants et traités par produits de contraste, les auteurs du Département d Urgences de la Mayo Clinic à Rochester USA (S.Lee et al JACI 2013 131 1103-8) ont mené une étude rétrospective sur des sujets âgés de plus de 18 ans, ayant consulté leur service pour un épisode d A entre 2008 et 2011 et qui étaient traités par médications antihypertensives (anti HTA). 302 patients ont été enrôlés. Parmi eux 204 soit 68% sont de sexe féminin, la moyenne d âge est de 44 ans; ils ont été classés suivant la sévérité de l A en 3 groupes : - Soit hypotension, hypoxie et syncope dans le 1 er groupe, 55 cas soit 18% ; - Atteinte de plusieurs organes, au moins 3 (pharynx, poumon, tube digestif, à l exception de maladie cardiaque liée elle à l HTA) dans le 2 ème groupe 139 cas soit 46% ; - et dans le groupe 3 le plus sévère, hospitalisation : 57 cas soit 19% (dont 17 patients ont dû être admis en soins intensifs). Les anti HTA impliqués ont été par ordre de fréquence : - Les β-bloquants, (BB) type Labetalol ),49 cas, - les diurétiques D (type Lasilix ) 48 cas, - les IEC (type Captopril ), 34 cas, - les inhibiteurs calciques (IC) type amlodipine 22 cas, - et les inhibiteurs des récepteurs de l Angiotensine (ou de l Angiotensine II pour les Français) (type Telmisartan ),8 cas. L allergène déclenchant a été un aliment (82 cas 27%), un médicament (78 cas 26%), le venin d abeille ou guêpe (29 cas 10%), un produit de contraste (17 cas soit 6%), le latex (2 cas soit 1%), dans le reste des cas il n y a pas eu d identification de facteur particulier. Plusieurs analyses statistiques de régression logistique simple et multiple ont été réalisées. Après ajustement en fonction de l âge, du sexe, du facteur déclenchant, d une atteinte pulmonaire préexistante, il apparaît que les BB, les IEC et les diurétiques sont significativement associés aux symptômes d A. du groupe 2, OR 2,8 (CI 1,5-5,2 P =.0008), et à ceux du groupe 3, OR 4.0 (CI 95%1,9-8,4 P =.0001). A noter que l association de 2 ou 3 anti HTA, y compris les IC sont associées également à la sévérité de l A. Les auteurs tentent de préciser le mode d action de ces médicaments hypotenseurs : rôle de la bradykinine pour les IEC, co-morbidité cardio-vasculaire expliquant la nécessité d association de plusieurs anti HTA (au moins deux suivant les recommandations habituelles). Mais ce que les cliniciens doivent retenir de cette intéressante expérience, c est que les sujets sous traitement anti-hta sont des sujets à risque d A. sévère, quels que soient l âge, le sexe ou le facteur allergique déclenchant.
5. Les risques d arrêt des Corticoïdes Inhalés (CI) dans les asthmes stabilisés : cas de l adulte et de l enfant Asthme Traitement de l allergie Asthme stable Corticoïdes Inhalés - VEMS Débit Expiratoire de Pointe Adultes - Enfants Les pneumo-allergologues de la Mayo Clinic (M.Rank et coll JACI2013 131 3724-729 e2) se sont intéressés à ce sujet, en étudiant par méta-analyse les nombreuses publications de la littérature en langue anglaise. 2 lecteurs indépendants ont parcouru les textes et résumés des principales banques de données internationales jusqu au 21 Janvier 2012, soit 1798 articles 172 «full-texts» dont 7 retenus, répondant aux critères prévus : à savoir études randomisées et suivi d au moins 3 mois après arrêt des CI, complété par un bilan clinique fonctionnel respiratoire, par VEMS et Débit Expiratoire de Pointe (DEP). Il faut d abord définir ce qu on entend par asthme (A) stable. Suivant les recommandations classiques, il s agit d un A. bien contrôlé sans exacerbations depuis 1 an, traité par de faibles doses de CI. Sont inclus dans l étude les articles qui ont comparé les patients qui ont arrêté le traitement et ceux qui l ont poursuivi pendant encore 6 mois. A noter que les auteurs ne font pas de différence entre ceux qui ont arrêté progressivement les CI et ceux qui ont arrêté d un seul coup. En regroupant l ensemble des statistiques, ils ont calculé que le risque relatif d une exacerbation dans les 4 mois qui suivent l arrêt par rapport à ceux qui poursuivent est de 2,35 (P.001). Le risque absolu lui, est de 0,23 (P.001). Au terme de l étude, les patients qui ont arrêté les CI ont une diminution significative du VEMS de 130ml (P.003) et du DEP de 18L/min (P 004) et un léger accroissement du score symptomatique ( P 0.001). Ainsi les auteurs concluent que dans les asthmes stabilisés, ceux qui arrêtent le traitement régulier par CI ont un risque d exacerbation par rapport à ceux qui continuent. Le même auteur (M.Rank et al: Annals of All.AsthmaImmunol 2013 in press) s intéressant au cas de l enfant, fait des constatations moins défavorables. Dans une étude rétrospective sur 477 enfants de 5 à 18 ans suivis entre 2009 et 2011, en observant les recommandations pédiatriques américaines, et après études statistiques, ils ont constaté que ceux qui ont essayé d arrêter les CI l ont effectué avec succès 3 fois sur 4 environ. A noter que la saison à éviter pour l arrêt des CI est l automne. Les auteurs concluent donc que l arrêt du traitement de l A. stable chez l enfant est fréquemment couronné de succès ; une tonalité différente donc de celle de l adulte. * Vous pouvez adresser vos commentaires et questions aux Pr. Claude Molina et Dr Jacques Gayraud *claude.nelly.molina@orange.fr **j.gayraud@orange.fr