ANESTHÉSIE DU PATIENT OBÈSE

ANESTHÉSIE DU PATIENT OBÈSE J. Faivre, N. Kermarrec, P. Juvin Service d Anesthésie et de Réanimation Chirurgicale, Hôpital Beaujon, 110 Boulevard du Général Leclerc, 92110 Clichy. Email : philippe.juvin@bjn.ap-hop-paris.fr. INTRODUCTION L obésité peut se définir grâce à plusieurs indices : poids réel, pourcentage de poids au-dessus du poids idéal, ou index de masse corporelle (IMC ou Body Mass Index des anglo-saxons, BMI), exprimé en kg par m 2 de taille [1]. L IMC permet de définir plusieurs catégories d obésité : obésité de classe I : IMC entre 30 et 34,9 ; obésité de classe II : IMC entre 35 et 39,9 ; obésité de classe III, souvent appelée obésité morbide : IMC > 40 kg/m 2. Trois facteurs expliquent le recours de plus en plus important à l anesthésie chez les patients obèses. Le premier de ces facteurs est l augmentation régulière de la population souffrant d obésité. La prévalence de l obésité atteindrait 15 % de la population des pays développés, hors Etats-Unis [2]. En France, une enquête publiée fin 2003 par la SOFRES, l INSERM et les laboratoires Roche faisait état de 30,3 % des français en surpoids (25 < IMC < 30) et de 11,3 % souffrant d obésité. La prévalence de l obésité serait identique chez les hommes et les femmes [3]. Le second facteur est le recours de plus en plus fréquent à la chirurgie pour traiter l obésité. Même si les conclusions des études portant sur l efficacité de la chirurgie de l obésité font l objet de quelques controverses, le National Institute of Health a souligné que la chirurgie était une option thérapeutique qui devait être envisagée pour des malades présentant une obésité morbide sévère (IMC > 40 ou > 35 avec 1 facteur de comorbidité), lorsque les méthodes non chirurgicales s étaient révélées être un échec [4]. Le troisième facteur est l augmentation de l incidence de certains cancers en cas d obésité, dont le traitement est chirurgical (cancers de l oesophage, du colon, du rectum, du foie, des reins et de la vessie chez l homme et la femme, cancers de l estomac et de la prostate chez l homme, cancers du sein, de l utérus, du col et des ovaires chez la femme) [5]. Pour toutes ces raisons, la prise en charge de patients obèses devient désormais une éventualité probable dans une pratique anesthésique généraliste. 1. EVALUATION PRÉOPÉRATOIRE [6] Comme toute évaluation préopératoire, l évaluation préopératoire du grand obèse a pour but de détecter les maladies pouvant interférer avec la prise en charge péri-opératoire, d organiser le processus péri-opératoire et d informer le patient.

190 MAPAR 2004 Les complications de l obésité sont multiples. Dans une série de 434 patients obèses consécutifs opérés d anneau gastrique ou de by-pass, 50 % des patients souffraient de syndrome d apnée du sommeil documenté, 44 % de reflux gastro-œsophagien, 41 % d hypertension artérielle, 43 % d insuffisance respiratoire restrictive (Capacité résiduelle fonctionnelle < 70 % de la valeur théorique), 24 % de diabète, 12 % d asthme et 2 % d angor [7]. Au plan cardiovasculaire, l hypertension artérielle est donc fréquente, de type systolo-diastolique. Le risque de maladie coronaire augmenterait avec la prise de poids [8] et sa détection est d autant plus difficile que la limitation d activité liée au surpoids peut minorer ses manifestations cliniques. L insuffisance cardiaque est également plus fréquente en cas d obésité [9], probablement favorisée par la co-existence de facteurs de risque cardiovasculaires (diabète, hyperlipidémie). Ces éléments justifient la pratique systématique d un électrocardiogramme de repos et d une radiographie thoracique chez tous les patients obèses. Les prises médicamenteuses sont également importantes à préciser. En particulier les prescriptions des inhibiteurs de la capture de la sérotonine comme la fenfluramine peuvent se compliquer de valvulopathies et d hypertension artérielle pulmonaire. Cellesci sont apparues parfois plusieurs années après une administration qui avait été même de courte durée [10]. Les patients traités par des amphétaminiques sont particulièrement exposés à des variations hémodynamiques peropératoires brutales et intenses [11]. Le risque thrombo-embolique est aussi augmenté chez les patients obèses et justifie la prescription préopératoire d anticoagulants [12]. Au plan respiratoire, l obésité induit des modifications physiologiques importantes à prendre en compte pour la période péri-opératoire : diminution de la capacité résiduelle fonctionnelle, de la compliance, augmentation des résistances des voies aériennes, diminution du rapport PaO 2 /PAO 2 corrélée à la baisse de la capacité fonctionnelle respiratoire et augmentation du travail respiratoire [13]. L anesthésie majore encore ces anomalies avec une réduction supplémentaire de la capacité résiduelle fonctionnelle [13]. Ces anomalies peuvent conduire à une insuffisance respiratoire de type essentiellement restrictif [14], même si les symptômes obstructifs de type bronchospastiques ne sont pas rares (12 % dans notre série citée plus haut). Mais les manifestations cliniques sont souvent discrètes et peuvent se résumer à une dyspnée dont l étiologie peut être en fait mixte (insuffisance cardiaque gauche, insuffisance respiratoire). La pratique systématique d épreuves fonctionnelles respiratoires, dont les résultats modifient rarement la prise en charge du patient, ne se justifie pas [15]. La difficulté de l intubation trachéale sera également évaluée lors de la consultation d anesthésie (voir infra). Le syndrome d apnée du sommeil (SAS) et un syndrome d hypersomnolence diurne sont recherchés par un interrogatoire orienté. Mais la réalisation systématique d une polysomnographie nocturne préopératoire ne se justifie pas non plus car le bénéfice d un traitement préopératoire du SAS par VS-PEP, préconisé par certains [16], n est en fait pas démontré. Le bilan préopératoire sera complété par la recherche d autres pathologies associées [1] : métaboliques (diabète, dyslipidémie, hyperuricémie), rhumatologiques (coxarthrose et gonarthrose qui peuvent limiter la marche et gêner l évaluation de la tolérance à l effort). Notons la fréquence élevée, évaluée à 44 %, d un pyrosis [7]. L examen préopératoire permet également d évaluer les conditions pratiques de réalisation de l anesthésie générale. A ce titre, la consultation d anesthésie est une étape structurante dans le processus d anesthésie, qui permet la planification de l utilisation des moyens à la disposition de l anesthésiste (voie veineuse centrale, recours au fibroscope d intubation, hospitalisation en soins intensifs). Chacun des points cités sera abordé dans les paragraphes suivants, mais seront en pratique posés dès la consultation d anesthésie.

Obésité 191 L abord veineux périphérique est plus difficile chez le sujet obèse que chez le sujet mince [17], mais la nécessité de recourir à une voie veineuse centrale au seul motif que l accès périphérique serait impossible est exceptionnel (1 cas sur 434 dossiers de patients opérés de chirurgie bariatrique, observation non publiée), contrairement à ce qui est régulièrement évoqué dans les revues de la littérature. Lors de la pose d un cathéter veineux central, le repérage échographique est probablement souhaitable compte-tenu de la perte de repères anatomiques habituels [18]. 2. INFORMATION DU PATIENT L anesthésiste n a à informer son patient que des risques anesthésiques, et non ceux dus à l acte chirurgical. L information doit porter sur tous les risques, même exceptionnels. En chirurgie esthétique, la jurisprudence impose au médecin une obligation d information «particulièrement rigoureuse» (Chambre Civile de la Cour de Cassation 14 janvier 1992 et Conseil d'etat 15 mars 1996). Cette obligation renforcée est généralement justifiée par le fait que l intervention n a pas un but thérapeutique et n est pas urgente. Une telle situation paraît applicable à la chirurgie esthétique (lipectomies, liposuccions) qui suit souvent la chirurgie pour amaigrissement. 3. CONSIDÉRATIONS LOGISTIQUES [19] ET POSITION DU PATIENT Au plan technique et logistique, le matériel doit être adapté au poids du patient. Cette recommandation concerne en particulier les brassards à tension, les lames de laryngoscope et les cathéters. Les tables d opération habituelles ne sont habituellement garanties que pour des patients de poids inférieur à 130-135 kg, et doivent donc être adaptées. Le personnel doit être suffisamment nombreux pour aider le patient à se mouvoir, en particulier dans la période postopératoire, quand se manifestent les effets résiduels de l anesthésie. Les gastroplasties et à moindre degré les interventions de court-circuits intestinaux se déroulent en position semi-assise, membres inférieurs élevés. Les points de compression sont particulièrement à craindre dans ces positions non physiologiques, et nécessitent une particulière attention. 4. PRÉMÉDICATION Contrairement à ce qui a été longtemps affirmé [20], le résidu gastrique des patients obèses n est pas plus important ni plus acide que celui des patients minces [21]. Mais la fréquence des reflux gastro-œsophagiens [7], l hyperpression abdominale liée à l obésité, les difficultés potentielles d intubation et parfois l existence d un antécédent de gastroplastie qui a pour effet d augmenter le risque de régurgitation justifient que la prémédication comporte l association d un anti-acide et de citrate (exemple : cimétidine effervescente) [6]. Une prémédication à visée anxiolytique peut aussi être prescrite. Il faut néanmoins éviter les agents pouvant être responsables d une sédation postopératoire prolongée, compte-tenu des risques particulièrement élevés d hypoxémie postopératoire en cas d obésité [22]. L administration préopératoire d héparine de bas poids moléculaire est conseillée et sera évoquée plus loin. Une telle injection préopératoire d'héparine doit néanmoins être évitée si une technique d'anesthésie locorégionale est envisagée. 5. INDUCTION DE L ANESTHÉSIE GÉNÉRALE, INTUBATION ET VENTILATION L induction doit être précédée d une préoxygénation de plusieurs minutes car, lors de l apnée, les sujets obèses désaturent plus vite que les sujets minces, malgré une déni-

192 MAPAR 2004 trogénation complète [23]. L induction doit se faire à séquence rapide avec manœuvre de Sellick et intubation endotrachéale du fait du risque accru d inhalation bronchique (voir supra), de la désaturation rapide lors de l apnée et des difficultés techniques de ventilation au masque facial particulièrement fréquentes [24]. Les indications de l intubation trachéale doivent donc être larges. Mais la fréquence de l intubation trachéale difficile est plus importante chez les patients obèses que chez les patients minces, et s accompagne d un risque important de désaturation [25]. Elle est estimée à 15 % des patients [25]. La mise de la tête en extension facilite l intubation [26]. La surélévation des épaules, du cou et de la tête au dessus du thorax de façon à ce qu une ligne horizontale imaginaire relie le conduit auditif externe et le sternum, faciliterait également la laryngoscopie [27], et augmenterait le délai d apparition d une désaturation en cas de difficultés d intubation [28]. Plusieurs revues de la littérature conseillent de réaliser systématiquement l intubation des patients obèses de façon vigile, par fibroscopie. Nous déconseillons une telle attitude qui n est validée ni par la littérature ni par notre expérience. Ainsi, dans une étude prospective portant sur 129 patients obèses consécutifs, aucune fibroscopie ne fut nécessaire pour assurer l intubation trachéale [25]. De même, dans une étude rétrospective ayant inclus 434 patients obèses opérés de chirurgie bariatrique, l intubation a du être réalisée par fibroscopie dans seulement 9 cas. Les seuls critères de prédiction d intubation difficile rapportés chez les obèses sont les critères de Mallampati (mais dont la valeur prédictive positive et la spécificité sont faibles) [25, 29], la taille de la circonférence du cou (risque de 35 % d intubation difficile quand la circonférence est supérieure ou égale à 60 cm) [29] et, pour certains, l existence d un SAS [30]. Malheureusement, il n existe pas de critère précis d indication de la fibroscopie. Aussi, lors de toute laryngoscopie, le matériel doit être prêt pour faire face à une difficulté d intubation imprévue. Des alternatives à l intubation trachéale ont été utilisées mais ont des inconvénients. Ainsi la ventilation au masque facial est difficile en cas d obésité [24]. Quant à l utilisation d un masque laryngé (masque classique ou Proseal*), elle permet une ventilation satisfaisante sans distension gastrique [31]. Mais aucune de ces techniques ne protège les voies aériennes en cas de régurgitation. Notons que le masque laryngé est une méthode de sauvetage qui permet l intubation trachéale à travers le masque en cas de laryngoscopie difficile, même en cas d obésité morbide [32]. Une fois le patient intubé et ventilé, la position semi-assise [33] et l application d une PEEP permettent d améliorer les échanges gazeux peropératoire [34]. Ces techniques sont particulièrement utiles en cas de pneumopéritoine qui est responsable d une altération de la compliance pulmonaire et des résistances de voies aériennes, déjà altérées par l obésité elle-même [35]. L augmentation du volume courant ne permettrait pas d améliorer l oxygénation [36, 37] même si tous les auteurs ne sont pas d accord [38]. Pour obtenir une normocapnie (PaCO 2 = 40 mmhg) sous anesthésie générale, il a été évalué qu il suffisait de majorer la ventilation minute de 15 % par rapport à celle appliquée à un sujet mince [35]. Des volumes courants plus importants seraient inutiles [37]. 6. ENTRETIEN DE L ANESTHÉSIE Chez les patients obèses, les posologies d anesthésiques généraux et en particulier de propofol doivent être calculées en se référant au poids réel et selon les mêmes posologies en mg/kg que celles utilisées chez le sujet mince [39]. L administration de posologies insuffisantes d anesthésiques expose au risque d obtenir un sommeil et des conditions d intubation de mauvaise qualité. A l inverse, des posologies majorées, adaptées au poids réel, exposent au risque d hypotension artérielle. Pendant l entretien de l anesthésie, il faut préférer les médicaments de court délai et de courte durée d action,

Obésité 193 les moins solubles possibles, pour permettre à la fois une modulation hémodynamique rapide et obtenir un réveil rapide et de bonne qualité en fin d anesthésie. Le desflurane est aujourd hui l agent qui répond le mieux à ces exigences puisque les patients obèses anesthésiés avec le desflurane ont un réveil immédiat plus rapide, se meuvent de façon autonome plus rapidement (et donc participent aux soins post-opératoires immédiats plus facilement) et présentent moins d hypoxémies à l arrivée en salle de réveil que les patients anesthésiés avec de l isoflurane ou du propofol [40]. Par rapport au sévoflurane, le desflurane permettrait une meilleure stabilité hémodynamique et un réveil plus rapide. La stabilité de la narcose mesurée par l index bispectral serait néanmoins meilleure avec le sévoflurane qu avec le desflurane [41]. L activité des pseudocholinestérases plasmatiques augmente avec l IMC. Ceci a pour conséquence une augmentation des besoins en succinylcholine. Celle-ci doit donc être administrée chez l obèse sur la base du poids réel, et non sur la base du poids idéal [22]. C est probablement aussi le cas pour le mivacurium. Les autres pachycurares sont à administrer à des posologies rapportées au poids idéal [42]. Le monitorage de la curarisation est impératif pour éviter les effets résiduels après extubation. La cinétique des morphinomimétiques est mal connue chez l obèse. Les posologies de fentanyl et d alfentanil exprimées en µg/kg doivent être réduites par rapport au sujet mince. Pour le sufentanil, les volumes de distribution exprimés en ml/kg sont identiques entre les sujets obèses et les sujets minces, mais les clairances d élimination sont plus lentes chez les obèses. Aussi a-t-il été suggéré d administrer une dose de charge initiale calculée sur le poids réel, puis de réduire ensuite les doses d entretien en visant plutôt le poids idéal [43]. Mais en l absence de données validées, il est assez logique de choisir plutôt les médicaments les moins liposolubles (alfentanil, rémifentanil), et de calculer les posologies en se basant initialement sur le poids idéal, puis de les titrer. A ce titre, l utilisation de rémifentanil permet un réveil immédiat plus rapide que le fentanyl [44]. En fin d anesthésie, compte tenu des risques d obstruction des voies aériennes supérieures, les indications de la décurarisation sont larges et l extubation s effectue lorsque le patient est parfaitement réveillé. Il n existe aucun argument, ni dans la littérature ni dans notre expérience personnelle, pour maintenir ventilés les patients obèses dans la période postopératoire. 7. ANESTHÉSIE LOCORÉGIONALE Les techniques d'anesthésie locorégionale sont utilisables chez le patient obèse. Elles ont le grand avantage de diminuer les risques d'hypoxémie péri-opératoire, qui sont les principaux risques de l'anesthésie chez ces patients. Pour les anesthésies médullaires, les doses totales d'anesthésiques locaux sont les mêmes que chez le sujet mince. L'efficacité semble cependant plus aléatoire chez les patients obèses que chez les patients minces. De plus, classiquement, il est conseillé de choisir des espaces inter-épineux plutôt plus bas situés chez les sujets obèses car, pour une injection au même niveau d'une même quantité d'anesthésique local, le niveau métamérique obtenu est plus élevé en cas d'obésité. Au plan technique, il est nécessaire que le matériel soit adapté à la morphologie des patients. 8. PÉRIODE POSTOPÉRATOIRE Le débat sur l innocuité des morphiniques chez les patients obèses, surtout s ils souffrent d un SAS, n est pas tranché. Dans une revue générale, Benumof prend acte de l absence de littérature probante et énumère des conseils de bon sens. Il rappelle que le risque d obstruction des voies aériennes, documenté dans la période post-opératoire chez l obèse, est majoré lors d une prescription de morphiniques, quelle que soit le mode

194 MAPAR 2004 d administration de ceux-ci [45]. Il conclut que la coexistence d un SAS grave, d une obésité majeure, de besoins en morphiniques importants, et d une maladie cardiaque ou pulmonaire doivent conduire à un renforcement de la surveillance postopératoire [46]. La prudence doit donc être la règle même si la surveillance post-opératoire systématique de ces patients en unité de réanimation ou en salle de réveil ne repose sur aucune donnée validée de la littérature et doit être raisonnée. La nécessité d une surveillance prolongée en unité de soins intensifs post-opératoires a certes été décrite chez les patients obèses, mais dans le cadre particulier des pontages aorto-coronariens [47]. Enfin, quelques accidents ont été décrits chez des patients obèses qui avaient bénéficié d un protocole de PCA. Mais celui-ci ne répondait pas aux règles habituelles de sécurité [48]. Le recours à la PCA est donc possible chez l obèse, avec les mêmes précautions que celles citées plus haut. Les patients obèses ont classiquement plus de risque que les patients minces de développer des complications postopératoires [6, 38, 49], même si cette notion est controversée [50]. Parmi les complications postopératoires, les complications respiratoires sont les plus rapportées. Les épisodes d obstruction aiguë des voies aériennes avec hypoxémie, parfois en rapport avec une sédation ou une curarisation résiduelles ou un encombrement bronchique, sont effectivement plus fréquents en cas d obésité [22]. Les atélectasies, également plus fréquentes chez les obèses, accentuent ce risque d hypoxémie postopératoire [51]. Le recours à une kinésithérapie précoce, favorisée par une coopération du patient d autant plus facile à obtenir que la sédation résiduelle est faible, pourrait permettre de minorer la fréquence des complications respiratoires postopératoires. Il n y pas d argument pour prolonger la ventilation mécanique du seul fait de l obésité. Enfin, en chirurgie viscérale, il est probable que l utilisation de la coelioscopie minore le risque d évènements respiratoires postopératoires. Les patients obèses sont également plus exposés aux complications thromboemboliques que les sujets minces [12]. Concernant la prévention de ces complications, il a été conseillé de réaliser une prévention par héparine de bas poids moléculaire par une première injection préopératoire, d'adapter les posologies au poids du patient et de contrôler les activités antixa des patients dont le poids est supérieur à 150 kg [52]. En postopératoire, deux injections quotidiennes de 40 mg d enoxaparine ont réduit la fréquence des thromboses postopératoires par rapport à deux injections de 20 mg [53]. Le recours à des techniques de chirurgie les moins invasives possibles permettent un lever et une mobilisation précoces, limitant ainsi probablement le risque de complications thromboemboliques [54]. Une autre complication classique de la chirurgie de l obèse est l infection du site opératoire, mise en évidence par plusieurs auteurs [50]. Le recours à la coelioscopie permettrait de diminuer son risque de survenue. Enfin, plusieurs cas de rhabdomyolyses postopératoires chez des patients obèses ont été rapportés dans la littérature. Dans notre expérience personnelle, un patient a même dû être dialysé. Les facteurs responsables de ces troubles ne sont pas identifiés : peut-être l installation et les points de compression, particulièrement importants compte-tenu du poids des patients, sont-ils en cause. Les deux mesures de prévention semblent être la vérification de l installation du patient et le raccourcissement de la durée de la chirurgie [55]. CONCLUSION Même si cette notion est aujourd'hui contestée comme nous l'avons vu plus haut, la plupart des auteurs considèrent encore que les patients obèses sont par état exposés à une augmentation du risque péri-opératoire [47]. Ces complications se situent essentiellement au moment de l induction et au réveil. Une telle prati-

Obésité 195 que nécessite des matériels et un environnement adaptés au surpoids du patient. Il faut distinguer la chirurgie à but d amaigrissement, qui peut être être considérée comme une chirurgie permettant une diminution des conséquences morbides de l obésité (et donc «autorisant» une prise de risque plus importante si les conséquences de l obésité sont graves) des chirurgies non indispensables, dont l intérêt doit être soigneusement pesé. Dans tous les cas, il peut être discuté une perte de poids préopératoire, le risque péri-opératoire doit être évalué et clairement présenté au patient. RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES [1] Rosenbaum M, Leibel RL, Hirsch J. Obesity. New Engl J Med 1997;337:386-407 [2] Tavernier B, Lebuffe G, Pattou F. Anesthésie et réanimation pour traitement chirurgical de l obésité. In: Sfar, ed. Conférences d actualisation Paris: Elsevier, 2003:427-40 [3] Borys JM. Un tiers des français est en surpoids, un sur dix est obèse. Le Quotidien du Médecin. Paris, 19 décembre 2003:17 [4] Clinical guidelines on the identification, evaluation and treatment of overweight and obesity in adults. Bethesda, Md: National Heart, Lung, and Blood Institute (NIH publication n 98-4083), 1998 [5] Calle EE, Rodriguez C, Walker-Thurmond K, Thun MJ. Overweight, obesity, and mortality from cancer in a prospectively studied cohort of U.S. adults. N Engl J Med 2003;348:1625-38 [6] Adams JP, Murphy PG. Obesity in anaesthesia and intensive care. Br J Anaesth 2000;85:91-108 [7] Jannier V, Chahine C, Juvin P, Desmonts JM. Complications périopératoires lors de la chirurgie de l obésité. Ann Fr Anesth Reanim 2003;22:R081 [8] Hu FB, Stampfer MJ, Manson JE et al. Trends in the incidence of coronary heart disease and changes in diet and lifestyle in women. N Engl J Med 2000;343:530-7 [9] Kenchaiah S, Evans JC et al. Obesity and the risk of heart failure. N Engl J Med 2002;347:305-13 [10] Devereux RB. Appetite suppressants and valvular heart disease. New Engl J Med 1998;339:765-6 [11] Fischer SP, Healzer JM, Brook MW, Brock-Utne JG. General anesthesia in a patient on long-term amphetamine therapy: is there cause for concern? Anesth Analg 2000;91:758-9 [12] White RH, Gettner S, Newman JM et al. Predictors of rehospitalization for symptomatic venous thromboembolism after total hip arthroplasty. N Engl J Med 2000;343:1758-64 [13] Pelosi P, Croci M, Ravagnan I et al. The effects of body mass on lung volumes, respiratory mechanics, and gas exchange during general anesthesia. Anesth Analg 1998;87:654-60 [14] Sue DY. Obesity and pulmonary function. More or less? Chest 1997;111:844-5 [15] Crapo RO, Kelly TM, Elliott CG, Jones SB. Spirometry as a preoperative screening test in morbidly obese patients. Surgery 1986;99:763-8 [16] Rennotte MT, Baele P, Aubert G, Rodenstein DO. Nasal continuous positive airway pressure in the perioperative management of patients with obstructive sleep apnea submitted to surgery. Chest 1995;107:367-74 [17] Juvin P, Blarel A, Bruno F, Desmonts JM. Is peripheral line placement more difficult in obese than in lean patients? Anesth Analg 2003;96:1218 [18] Jefferson P, Ball DR. Central venous access in morbidly obese patients. Anesth Analg 2002;95:782. [19] Sarr MG, Felty CL, Hilmer DM et al. Technical and practical considerations involved in operations on patients weighing more than 270 kg. Arch Surg 1995;130:102-5 [20] Vaughan RW, Bauer S, Wise L. Volume and ph of gastric juice in obese patients. Anesthesiology 1975;43:686-9 [21] Juvin P, Fèvre G, Merouche M et al. Gastric Residue is Not More Copious in Obese Patients. Anesth Analg 2001;93:1621-2 [22] Rose DK, Cohen MM, Wigglesworth DF. Critical respiratory events in the postanesthesia care unit. Anesthesiology 1994;81:410-8 [23] Seince PF, Juvin P, Desmonts JM. Effectiveness of complete denitrogenation in morbidly obese patients. Anesthesiology 1998;89:A1389 [Abstract] [24] Langeron O, Masso E, Huraux C et al. Prediction of difficult mask ventilation. Anesthesiology 2000;92:1229-36 [25] Juvin P, Lavaut E, Dupont H et al. Difficult tracheal intubation is more common in obese than in lean patients. Anesth Analg 2003;97:595-600

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